斯勇，吳俊一，蒲俊貴，韓志勇

(阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院骨科 ，四川阿壩 624000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)已成為骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。對(duì)于腰椎OVCF患者，其椎弓根更長(zhǎng)、冠狀位成角更小、椎管徑更大，單側(cè)椎弓根穿刺行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)難以獲得雙側(cè)骨水泥彌散效果。近年來(lái)，有關(guān)于單側(cè)經(jīng)橫突-椎弓根路徑穿刺PVP技術(shù)治療OVCF的報(bào)道，但針對(duì)腰椎OVCF的研究較少[1]。本院近來(lái)開(kāi)展單側(cè)經(jīng)橫突根部中點(diǎn)穿刺PVP技術(shù)治療腰椎OVCF，能夠在單側(cè)穿刺的條件下實(shí)現(xiàn)骨水泥雙側(cè)均勻彌散，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎單椎OVCF；(2)壓縮程度<50%、骨折不涉及椎體后柱結(jié)構(gòu)、椎體后壁完整；(3)2周內(nèi)手術(shù)；(4)腰椎無(wú)骨折史、手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并椎體后壁破裂、椎體失穩(wěn)、椎管嚴(yán)重狹窄、壓縮程度>50%；(2)合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎疾病，脊柱結(jié)核、腫瘤等；(3)脊柱先天性發(fā)育不良；(4)合并神經(jīng)、脊髓損傷。本研究對(duì)象為2014年4月～2017年4月于本院治療的46例腰椎OVCF患者，男18例，女28例；年齡55～82歲，平均(71.22±6.43)歲；骨折位置：L122例，L212例， L36例，L44例，L52例；46例均采用經(jīng)橫突上緣椎弓根外側(cè)路徑單側(cè)PVP技術(shù)治療，隨訪2年以上。

圖1 (a)經(jīng)橫突根部穿刺模擬圖，經(jīng)橫突根部穿刺針(粗線)尖端處于常規(guī)經(jīng)椎弓根穿刺(細(xì)線)略偏外側(cè)；(b)正位透視顯示穿刺針處于椎體中央，骨水泥在椎體兩側(cè)對(duì)稱彌散；(c)側(cè)位透視顯示骨水泥均勻分布，無(wú)滲漏

表1 46例患者手術(shù)前后VAS評(píng)分及影像學(xué)指標(biāo)比較

1.2 手術(shù)方法

患者取俯臥位，保持腹部懸空、腰椎稍過(guò)伸。透視明確傷椎位置，并在體表皮膚標(biāo)記椎弓根投影。采用1%利多卡因進(jìn)行局麻，穿刺針于投影點(diǎn)經(jīng)皮穿刺，進(jìn)針緩慢并注意控制深度，觸及骨質(zhì)后，緊貼骨質(zhì)進(jìn)行上、下、外3個(gè)方向探查，感受到落空感時(shí)即可明確為腰椎橫突。隨后沿橫突骨質(zhì)進(jìn)行上、下探查，明確橫突中份后，繼續(xù)將穿刺針向內(nèi)側(cè)滑移至橫突根部，此時(shí)穿刺針受到關(guān)節(jié)突外側(cè)緣阻擋，并再次進(jìn)針少許。正位透視穿刺針尖端處于常規(guī)經(jīng)椎弓根穿刺略偏外側(cè)，側(cè)位透視明確穿刺針的頭傾角度，外展角適當(dāng)加大后緩慢進(jìn)針，角度范圍可保持在30～50°，當(dāng)正位透視穿刺針尖端與椎弓根內(nèi)側(cè)壁貼近，側(cè)位透視其尖端靠近椎體后壁，表示穿刺角度、位置良好，緩慢繼續(xù)進(jìn)針到達(dá)椎體前中1/3處。針芯拔出后，采用探針探查前方為骨質(zhì)，此時(shí)正側(cè)位透視穿刺針尖端達(dá)到或靠近椎體中線表示穿刺成功。調(diào)制PMMA骨水泥至拉絲期，注入傷椎內(nèi)(圖1b～1c)。如有骨水泥滲漏傾向，馬上停止推注；骨水泥填充效果滿意后，拔出手術(shù)工具。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)以及并發(fā)癥、再骨折等隨訪情況；功能癥狀指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，評(píng)價(jià)Cobb 角、傷椎前緣高度比以及疼痛VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

46例患者均完成手術(shù)，手術(shù)用時(shí)(36.83±7.54)min，注入骨水泥量(4.67±0.64)mL，透視次數(shù)(8.11±3.02)次，住院時(shí)間(4.12±1.24)d，平均隨訪(46.32±6.65)個(gè)月。5例發(fā)生骨水泥滲漏，但均無(wú)明顯癥狀；3例術(shù)后殘余疼痛，口服塞來(lái)昔布后逐漸緩解；3例隨訪期間鄰椎骨折，再次行PKP術(shù)治療后椎體高度恢復(fù)尚可。

術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)，患者疼痛VAS評(píng)分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比顯著高于術(shù)前，末次隨訪VAS評(píng)分顯著低于術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但末次隨訪較術(shù)后3個(gè)月的Cobb 角、傷椎前緣高度比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

目前關(guān)于單側(cè)經(jīng)橫突-椎弓根路徑穿刺PVP技術(shù)治療OVCF的報(bào)道中，有經(jīng)橫突上緣椎弓根外側(cè)[2]，經(jīng)橫突中點(diǎn)[3]等，均實(shí)現(xiàn)了單側(cè)PVP技術(shù)成功治療OVCF。本研究采用單側(cè)經(jīng)橫突根部PVP技術(shù)治療腰椎OVCF，結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪的疼痛VAS評(píng)分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，傷椎前緣高度比顯著高于術(shù)前(P<0.05)，與既往雙側(cè)PVP技術(shù)或PKP術(shù)并無(wú)明顯差異[4]，表明其療效確切，切實(shí)可行。腰椎橫突結(jié)構(gòu)的獨(dú)特性及其與毗鄰椎弓根的解剖關(guān)系，使術(shù)中尋找橫突根部中點(diǎn)較簡(jiǎn)單，經(jīng)橫突根部穿刺PVP技術(shù)更加簡(jiǎn)便可行，且由于術(shù)者能通過(guò)穿刺針的探查及滑移，清晰地感受橫突及其根部，顯著減少了透視次數(shù)[5]，但術(shù)中需要注意穿刺手感的辨別，明確橫突根部中點(diǎn)位置。本研究透視次數(shù)為(8.11±3.02)次，較既往雙側(cè)PVP或單側(cè)經(jīng)橫突-椎弓根路徑PVP技術(shù)均有所降低。同時(shí)，由于較常規(guī)經(jīng)椎弓根穿刺而言，本術(shù)式穿刺進(jìn)針點(diǎn)稍偏外，穿刺針外展角增加，穿刺針尖端能夠達(dá)到或接近椎體中份，使得單側(cè)穿刺的骨水泥也可越過(guò)中線至雙側(cè)均勻彌散[6]。

本研究并發(fā)癥中，5例發(fā)生骨水泥滲漏，但均無(wú)明顯癥狀，提示單側(cè)經(jīng)橫突根部PVP技術(shù)不會(huì)增加骨水泥滲漏率[7]。3例術(shù)后殘余疼痛，可能與術(shù)中一過(guò)性神經(jīng)損傷有關(guān)，但經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。3例隨訪期間鄰椎骨折，可能與骨質(zhì)疏松治療效果不佳有關(guān)。

綜上所述，單側(cè)經(jīng)橫突根部入路行PVP治療腰椎OVCF切實(shí)可行，實(shí)現(xiàn)了單側(cè)穿刺骨水泥過(guò)中線至雙側(cè)均勻彌散，能有效降低透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，近、中期療效良好。