汪宗偉，李道龍，楊振時(shí)，付為剛，李志勇

(六安市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽六安 237000)

脊柱神經(jīng)鞘瘤約占全部脊柱腫瘤的25%[1,2]，好發(fā)于40～60歲患者，多數(shù)患者首次就診時(shí)表現(xiàn)為神經(jīng)功能損傷。其中，惡性脊柱神經(jīng)鞘瘤是少見(jiàn)的病理類型，其腫瘤長(zhǎng)徑大多大于5 cm，具有極高的復(fù)發(fā)潛能，且預(yù)后較差。手術(shù)切除是脊柱神經(jīng)鞘瘤的基本治療策略，徹底完整地切除腫瘤可明顯改善多數(shù)患者的預(yù)后。但由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，完整徹底切除脊柱神經(jīng)鞘瘤的難度較大，增加了腫瘤局部復(fù)發(fā)的可能性。目前，少有文獻(xiàn)針對(duì)脊柱神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后無(wú)癥狀生存期的相關(guān)因素進(jìn)行分析。鑒于此，本研究嘗試通過(guò)脊柱神經(jīng)鞘瘤手術(shù)預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)因素分析，為其治療提供新的參考，積累寶貴經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年1月-2017年9月在本科行手術(shù)治療的脊柱神經(jīng)鞘瘤患者50例，男26例，女24例，平均年齡45.1歲(中位年齡46歲，16～68歲)。50例中，3例為脊柱神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)，其余47例患者均為首次就診；節(jié)段分布：頸椎14例，胸椎17例，腰椎16例，骶椎3例；椎管內(nèi)腫瘤為26例，椎管外19例，椎管內(nèi)外腫瘤5例；硬膜下腫瘤28例，硬膜外22例；Sridhar分級(jí)[1]：I-II級(jí)20例，III-IV級(jí)30例。MRI表現(xiàn)：T1低信號(hào)、T2高信號(hào)38例，其他12例；10例有腫瘤囊性變性，14例骨質(zhì)破壞發(fā)生，24例患者腫瘤的長(zhǎng)徑>3 cm。17例術(shù)前Frankel分級(jí)為A-C級(jí)。

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)所有患者的醫(yī)療記錄，包括臨床及手術(shù)記錄、影像學(xué)結(jié)果、術(shù)后病理報(bào)告等資料，包括患者因素、腫瘤因素和治療方式等?；颊咭蛩匕挲g、性別、治療史、癥狀持續(xù)時(shí)間、患者術(shù)前Frankel分級(jí)；腫瘤因素包括腫瘤位置、腫瘤累及的節(jié)段、Sridhar分級(jí)、MRI信號(hào)、腫瘤囊性變、骨質(zhì)破壞、腫瘤大??；治療方式包括手術(shù)入路、手術(shù)方式、術(shù)中出血量及術(shù)后病理結(jié)果。

采用Frankel分級(jí)評(píng)估患者的術(shù)前神經(jīng)功能[3]；切除的腫瘤組織根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為良性和惡性神經(jīng)鞘瘤。手術(shù)方式分為腫瘤部分切除、腫瘤分塊完整切除及腫瘤整塊徹底切除。手術(shù)入路包括前路、后路及前后聯(lián)合入路。腫瘤組織分別由本院病理科2名醫(yī)生做病理診斷，明確腫瘤的良惡性，典型病例見(jiàn)圖1。手術(shù)結(jié)束至明確腫瘤再次復(fù)發(fā)的時(shí)間被定義為無(wú)病生存期；對(duì)于腫瘤未復(fù)發(fā)者，無(wú)病生存期為手術(shù)日期-2019年9月。

所有患者均于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，其后2年中，每6個(gè)月進(jìn)行一次門診隨訪；而后1年隨訪一次。隨訪周期被定義為：手術(shù)日期至明確腫瘤再次復(fù)發(fā)的日期，或手術(shù)日期至2019年9月。

圖1 脊柱神經(jīng)鞘瘤患者，初次就診，于本科完成腫瘤的整塊徹底切除術(shù)。(a)術(shù)前胸椎X線正側(cè)位片未見(jiàn)骨質(zhì)破壞及脊柱生理曲度改變；(b)術(shù)前MRI檢查示：腫瘤T1低信號(hào)、T2稍高信號(hào)，增強(qiáng)相高信號(hào)；(c)術(shù)前CT平掃未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞；(d)術(shù)后胸椎X線正側(cè)位片提示胸椎內(nèi)固定位置可；(e)徹底整塊切除的腫瘤組織

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定量數(shù)據(jù)以均數(shù)(中位數(shù)，范圍)描述，定性數(shù)據(jù)以百分?jǐn)?shù)和百分比描述，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)分析對(duì)連續(xù)變量進(jìn)行分類。采用單因素及多因素分析對(duì)各項(xiàng)潛在因素進(jìn)行篩選剔除，以得出最終的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kaplan-Meier分析評(píng)估患者的無(wú)病生存率，單因素分析采用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)，找出可能的預(yù)后因素(P<0.10)。將這些因素進(jìn)行Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析，得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

14例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，6例隨訪期間死亡。所有患者的平均隨訪時(shí)間為26.4個(gè)月(中位時(shí)間24個(gè)月，范圍3-44個(gè)月)。復(fù)發(fā)患者的平均無(wú)病生存期為21.1個(gè)月(中位時(shí)間17.5個(gè)月，范圍3-40個(gè)月)。

2.1 單因素分析

見(jiàn)表1：腫瘤Sridhar分級(jí)為I-II級(jí)、無(wú)骨質(zhì)破壞、術(shù)前Frankel分級(jí)為D-E、手術(shù)采用前后聯(lián)合入路、腫瘤被完整切除的患者，無(wú)病生存期較其他患者均明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示，腫瘤Sridhar分級(jí)、骨質(zhì)破壞、術(shù)前Frankel分級(jí)、手術(shù)入路、腫瘤切除情況等因素，均為潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.3 多因素分析

將單因素分析中的潛在影響因素進(jìn)行多因素分析，見(jiàn)表2所示：術(shù)前Frankel分級(jí)為A-C(HR=13.986,P=0.024)、惡性脊柱神經(jīng)鞘瘤(HR=1.287,P=0.035)，均為影響術(shù)后無(wú)病生存期的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。兩者對(duì)患者無(wú)病生存期的影響生存曲線見(jiàn)圖2。

表1 患者臨床特征及影響術(shù)后無(wú)病生存期的單因素分析

表2 影響患者無(wú)病生存期的多因素預(yù)后分析

圖2 (a)術(shù)前Frankel分級(jí)的生存曲線圖；(b)腫瘤病理結(jié)果的生存曲線圖

3 討論

神經(jīng)鞘瘤是發(fā)病率僅次于血管瘤及脂肪瘤的軟組織腫瘤，占所有脊柱腫瘤的25%[1-2]。本研究著重討論脊柱神經(jīng)鞘瘤的臨床治療經(jīng)驗(yàn)及預(yù)后因素，結(jié)果表明，術(shù)前Frankel分級(jí)為A-C、惡性脊柱神經(jīng)鞘瘤，均為影響術(shù)后無(wú)病生存期的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

脊柱腫瘤會(huì)造成患者神經(jīng)功能損傷，如疼痛、麻木、甚至癱瘓。Frankel分級(jí)用于評(píng)定患者術(shù)前的神經(jīng)功能，將患者的術(shù)前神經(jīng)功能量化。術(shù)前神經(jīng)功能較差者，術(shù)后神經(jīng)功能有極大改善的可能性較低，但輕度神經(jīng)功能減退者在術(shù)后有較大程度改善的可能。此外，術(shù)前Frankel分級(jí)為A-C級(jí)患者中，腫瘤大多侵襲性強(qiáng)，生長(zhǎng)迅速，并與周圍組織黏連不清，為手術(shù)操作提出了巨大的挑戰(zhàn)，存在腫瘤殘留、術(shù)后易復(fù)發(fā)甚至危及患者生命的可能。

神經(jīng)鞘瘤在病理學(xué)上分為良性及惡性神經(jīng)鞘瘤，但惡性神經(jīng)鞘瘤的發(fā)生率較低，預(yù)后較差，五年生存率為35%-50%[4-5]。惡性瘤體的直徑大多超過(guò)5 cm，且生長(zhǎng)速度較快。因此，臨床上常以腫瘤長(zhǎng)徑>5 cm初步判斷腫瘤的良惡性。對(duì)于惡性神經(jīng)鞘瘤的患者，首選根治性完整切除術(shù)，但術(shù)后仍存在較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于部分復(fù)發(fā)者，可以再次行手術(shù)切除，但再次復(fù)發(fā)率依然較高。部分復(fù)發(fā)者及部分初發(fā)者可能沒(méi)有手術(shù)的指征，只能采取姑息性治療。腫瘤被部分切除后，生長(zhǎng)速度大多加快，最終失去控制、導(dǎo)致患者死亡。

手術(shù)切除是脊柱神經(jīng)鞘瘤基本的治療方式，其中根治性手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，脊柱神經(jīng)鞘瘤的完整切除很難實(shí)現(xiàn)。文獻(xiàn)表明，完整切除腫瘤組織(完整分塊切除和完整整塊切除)可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]。但研究表明，經(jīng)瘤的手術(shù)切除方式會(huì)造成腫瘤復(fù)發(fā)，不利于預(yù)后[7]。因此，應(yīng)盡量爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)腫瘤的完整切除，珍惜患者第一次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

綜上所述，術(shù)前Frankel分級(jí)和腫瘤的病理性質(zhì)是影響脊柱神經(jīng)鞘瘤患者術(shù)后無(wú)病生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前Frankel分級(jí)為A-C者具有更高的腫瘤復(fù)發(fā)率，無(wú)癥狀生存期較短。同時(shí)，惡性神經(jīng)鞘瘤患者的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后不佳。