鄭旻,黃偉杰,呂強,倪綱,滕躍,孫琳,呂強

(上海浦東新區(qū)浦南醫(yī)院 1.骨科，2.脊柱外科, 上海 200125)

近年來，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 (osteo-porotic vertebral compression fracture，OVCF)發(fā)病率呈逐年增長趨勢。Kümmell 病屬于OVCF的特殊類型，本科利用術(shù)前CT圖像擬定定位點經(jīng)椎弓根至椎內(nèi)裂隙(即靶區(qū))的進針角度、深度等，在靶點穿刺下進行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kypho plasty，PKP)治療，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)年齡60～80歲，存在骨質(zhì)疏松癥病史；(2)影像學檢查確診為Kümmell 病[1]；(3)椎體后壁完整且未出現(xiàn)椎體失穩(wěn)；(4)隨訪資料完整。排除標準：(1)嚴重爆裂性骨折；(2)合并脊柱結(jié)核、腫瘤、創(chuàng)傷史、手術(shù)治療史；(3)合并神經(jīng)、脊髓損傷、椎體滑脫等需減壓或融合治療者；(4)嚴重肥胖影響手術(shù)穿刺；(5)合并嚴重心腦血管、肝腎疾病等。本研究對象為2015年3月-2017年3月于本院治療的45例Kümmell 病患者，均采用靶點穿刺PKP術(shù)治療，隨訪時間均超過2年。45例中，男18例，女27例；年齡60～78歲，平均(68.37±5.82)歲；單椎骨折38例：T82例，T94例，T105例，T116例，T128例，L16例，L24例，L33例；雙椎骨折7例：T8、T91例，T8、T101例，T10、T121例， T12、L12例，T12、L22例。

1.2 方法

術(shù)前CT矢狀面測量：明確椎體“裂隙”的中央位置(P點)，并標記體表投影(P＇)，定位器定位線與 P＇重合；矢狀面上確定椎弓根的最窄處，取高度中點(E)，延長PE與皮膚交點(F)，計算PP＇、PE夾角(α)及 FP＇長度。定位器確定體表的橫斷面 F 點位置(a 線)(圖1a)。CT 橫斷面測量：以靠近 P點一側(cè)椎弓根作為穿刺側(cè)，明確椎弓根最狹窄處并標記寬度中點(A)，延長PA 與皮膚交點(B)； 過棘突經(jīng)椎體正中做b線。計算b 線至B 點距離(H)，計算PB 線、b線夾角 β(圖1b)。設(shè)定L為進針深度，棘突中點體表投影B＇標識在a 線上，穿刺側(cè)距 B＇點(H)在體表定位點(C)。

手術(shù)操作：根據(jù)術(shù)前擬定的進針點 C 以及進針路徑、方向進針。于皮膚定位點進行局部浸潤麻醉，行椎弓根單側(cè)穿刺，傷椎正位透視下將穿刺針與矢狀面保持夾角α，側(cè)位透視下穿刺針與水平面保持夾角β，緩慢進針并計算進針深度L，正位透視下顯示針尖靠近椎弓根內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位透視針尖位于椎體后緣或超過1～2 mm。透視下觀察到針尖到達“裂隙”中央?yún)^(qū)域(P點)，感覺到明顯的落空感后將內(nèi)芯取出，隨后置入螺紋骨鉆，沿通道緩慢進入“裂隙”處，距離椎體前緣2～3 mm，球囊擴張器置入后控制球囊內(nèi)壓力，透視輔助下緩慢進行球囊擴張，直至球囊邊緣靠近椎體邊緣或突然感到增加阻力時停止。調(diào)制骨水泥至拉絲前期，透視監(jiān)視下注射。通常先推入1～2 mL充填椎體內(nèi)不愈合的空腔，隨后使用推桿分次繼續(xù)注入骨水泥，注意注射過程若泄漏應立即停止。待骨水泥分布滿意、完全固化后，拔出手術(shù)裝置。術(shù)后常規(guī)清洗、縫合、消毒，并進行24～48 h的抗生素治療，術(shù)后臥床休息30 min，術(shù)后1 d 即可戴腰圍下床活動，術(shù)后行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，隨訪24個月以上。

圖1 (a)CT矢狀位擬定穿刺角度 α 以及穿刺點F；(b)CT冠狀位穿刺角度 β

1.3 觀察指標

手術(shù)相關(guān)指標：包括骨水泥注入量，手術(shù)時間，住院時間，透視次數(shù)；隨訪指標：術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、末次隨訪時計算Cobb角與椎體高度，并評價VAS評分。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

45例患者均成功手術(shù)，注入骨水泥(4.34±0.54)mL，手術(shù)耗時(42.49±5.29)min，住院(5.05±0.55)d，透視次數(shù)(12.51±4.21)次，術(shù)后平均隨訪(29.33±4.12)個月。

2.2 手術(shù)前后功能、癥狀相關(guān)指標比較

術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、末次隨訪VAS評分、Cobb角均顯著低于術(shù)前，椎體高度顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；末次隨訪Cobb角高于術(shù)后7 d與術(shù)后1個月，椎體高度低于術(shù)后7 d與術(shù)后1個月，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏6例，其中椎體前緣、椎間隙各1例、椎旁及椎旁靜脈各2例，均無明顯癥狀，未作特殊處理；2例慢性腰背痛，懷疑是退行性病變引起，患者年齡較高，給予保守治療。無繼發(fā)神經(jīng)損傷、深部感染等并發(fā)癥。

表1 手術(shù)前后功能、癥狀相關(guān)指標比較

3 討論

Kümmel 病目前以手術(shù)治療為主，常見有椎體成形以及植骨融合內(nèi)固定等，但由于Kümmel 病患者骨質(zhì)疏松且多為老年患者，椎體成形術(shù)更適合其矯正治療。隨著各類穿刺技術(shù)、骨水泥灌注方式的改進，Kümmel 病的PKP術(shù)治療已獲得了良好療效，但骨水泥滲漏風險高、穿刺難度大仍是脊柱外科領(lǐng)域尚需解決的重要課題[2]。

因此，如何針對Kümmel 病“裂隙”處進行精確穿刺，對減少放射暴露次數(shù)、縮短穿刺時間、提升骨水泥灌注效果等具有重要意義[3]。本研究采用靶點穿刺PKP術(shù)治療 Kümmell 病，手術(shù)耗時(42.49±5.29)min、透視次數(shù)(12.51±4.21)次，較既往報道更低，表明靶點穿刺能夠提高穿刺效率，減少醫(yī)患放射暴露。本術(shù)式根據(jù)術(shù)前 CT 圖像確定病椎“裂隙”區(qū)中心，即穿刺與骨水泥注射的靶點，結(jié)合定位器在皮膚體表確定穿刺點，并在CT圖像上計算體表定位點經(jīng)椎弓根至靶區(qū)的矢狀位與冠狀位進針角度[4]。這樣能夠更加安全、快速地進行靶點穿刺，有助于提升球囊擴張及骨水泥灌注效果。同時在穿刺路徑設(shè)計時，進針路徑穿過椎弓根最狹窄處高度、寬度的中點，能夠避免穿刺時椎體上終板、椎弓根內(nèi)壁損傷，確保穿刺路徑始終在骨性管道內(nèi)，減少骨水泥滲漏[5]。同時，靶點穿刺下單側(cè)椎弓根進針便能到達椎體中央，無需雙側(cè)穿刺，減少手術(shù)時間的同時能夠降低骨水泥滲漏的發(fā)生率。本研究骨水泥滲漏率雖然仍達到13.33%，但較既往報道的15.09%～70.23%仍處于較低水平[6]。

雖然靶點穿刺PKP術(shù)治療 Kümmell 病近遠期療效確切，但對于合并神經(jīng)癥狀、椎體后壁破裂等人群不建議施行該術(shù)式。同時，術(shù)中不應過度擴張球囊，以防止造成新的椎體骨折[7]。