吳兵，彭寶淦，劉春雨，田自開(kāi)，高春華，龐曉東

(解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心脊柱外科，北京 100039)

圖1 (a)術(shù)前CT見(jiàn)椎體右側(cè)“蜂窩狀”改變；(b)MRI壓脂像見(jiàn)L2椎體異常高信號(hào)；(c-d)術(shù)后X線片見(jiàn)骨水泥位置良好，未滲透至椎體周邊及椎管內(nèi)

椎體血管瘤(vertebral hemangiomas, VH)是一種常見(jiàn)的椎體良性腫瘤，約占脊柱腫瘤的2%～3%[1]。研究證實(shí)，對(duì)于保守治療無(wú)效或伴有神經(jīng)癥狀的患者，血管內(nèi)動(dòng)脈栓塞、放療、經(jīng)皮椎體成形術(shù)及開(kāi)放手術(shù)均有良好的臨床效果[2-3]。筆者對(duì)1例侵犯椎體后緣的VH患者采用新的經(jīng)椎弓根外側(cè)壁手術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 案例報(bào)告

患者男性，31歲，武警戰(zhàn)士，腰痛不適2年，活動(dòng)后右下肢疼痛3個(gè)月。反復(fù)保守治療1年效果欠佳，腰椎VAS評(píng)分為8分。專科查體：L2棘突壓痛(+)、叩擊痛(+)，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)(-)，右下肢加強(qiáng)試驗(yàn)(+)，雙下肢無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常。雙膝反射正常引出，雙踝反射未引出，雙下肢病理征(-)。腰椎正側(cè)位片未見(jiàn)明顯異常；腰椎CT可見(jiàn)：L2椎體蜂窩狀低密度區(qū)(圖1 a)；腰椎核磁示：腰2椎體呈等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，壓脂像高信號(hào)(圖1 b)。診斷：L2椎體血管瘤，收住入院。

2 手術(shù)及預(yù)后

患者俯臥位，C型臂透視定位病變椎體，取L1-3后正中皮膚切口15 cm，逐層分離并顯露L1-3棘突、兩側(cè)椎板及上、下關(guān)節(jié)突。取L1、L3椎體雙側(cè)及L2左側(cè)椎弓根釘常規(guī)進(jìn)針點(diǎn)，并分別置入椎弓根螺釘1枚，用咬骨鉗、椎板鉗咬除右側(cè)L1下關(guān)節(jié)突及L2上關(guān)節(jié)突，以更好地顯露L2右側(cè)椎弓根，以開(kāi)道椎及攻絲預(yù)先經(jīng)L2右側(cè)椎弓根外側(cè)壁開(kāi)好釘?shù)?，以刮勺循該釘?shù)罃U(kuò)大椎弓根，直至椎體內(nèi)部。為了更好地刮除椎體后緣病灶，用骨刀鑿除L2右側(cè)橫突，鑿除椎弓根外側(cè)壁達(dá)椎體后緣，將椎體內(nèi)血管瘤全部刮除，部分留作病理，生理鹽水沖洗椎體內(nèi)部。將球囊置入椎體內(nèi)部并進(jìn)行擴(kuò)張，術(shù)中透視見(jiàn)球囊位于椎體右側(cè)緊貼椎體后壁，與術(shù)前核磁共振顯示的血管瘤位置一致，準(zhǔn)備1.5 mL骨水泥3管，撤出球囊；骨水泥推入椎體內(nèi)，術(shù)中再次透視見(jiàn)椎體內(nèi)骨水泥充盈且位置良好，椎體周邊及椎管內(nèi)未見(jiàn)骨水泥滲漏，待骨水泥硬化，取2根鈦棒與雙側(cè)椎弓根釘固定，放置引流管，逐層縫合切口。

術(shù)后1周，患者自述腰部疼痛明顯改善，下地活動(dòng)良好，活動(dòng)后無(wú)明顯右下肢疼痛。術(shù)后VAS評(píng)分為2分。術(shù)中留取物病理結(jié)果提示，符合血管瘤病變。術(shù)后影像學(xué)檢查見(jiàn)骨水泥完全替代椎體血管瘤，未滲漏至椎管，椎體內(nèi)側(cè)壁完好(圖1 c-d)。

3 討論

VH的手術(shù)治療需根據(jù)血管瘤位置、神經(jīng)功能損傷的進(jìn)展情況而定。李大森等[4]曾提出，VH行開(kāi)放手術(shù)的指征包括: (1)VH向硬膜外擴(kuò)張壓迫脊髓、刺激神經(jīng)根; (2)血管瘤侵襲導(dǎo)致椎體壓縮性骨折，繼發(fā)脊柱不穩(wěn)或壓迫脊髓；(3)患者活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯根性癥狀；(4)腫瘤破裂出血，出現(xiàn)硬膜外血腫壓迫硬膜囊，引起脊髓受壓、神經(jīng)根癥狀。本例患者癥狀為劇烈的腰痛及活動(dòng)后右下肢疼痛，符合開(kāi)放手術(shù)指征。此外，患者L2椎弓根寬度較大，可在完整保留內(nèi)側(cè)壁的基礎(chǔ)上開(kāi)通外側(cè)壁通道，從而完整清除椎體右后側(cè)血管瘤病變。該方法優(yōu)點(diǎn)是：不干擾椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，避免了神經(jīng)損傷和減少椎管內(nèi)靜脈叢出血；同時(shí)，也保留了上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整。手術(shù)后，患者腰部疼痛較術(shù)前明顯緩解，右下肢疼痛消失，證實(shí)了經(jīng)椎弓根外側(cè)壁清除椎體血管瘤的可靠療效。

電壓控制是微電網(wǎng)的另一個(gè)控制目標(biāo)[16]。在傳統(tǒng)的下垂控制中,當(dāng)直流輸出電流不為零時(shí),就會(huì)存在直流電壓偏差。電壓調(diào)節(jié)的常用方法是把變流器的平均輸出電壓作為總線電壓的參考值[5,7],各單元之間需要獲得其他單元信息(全局信息),導(dǎo)致系統(tǒng)可靠性降低。利用動(dòng)態(tài)一致性觀察法,通過(guò)使用相鄰單元的信息(局部信息)來(lái)估計(jì)整個(gè)微電網(wǎng)的平均電壓。

筆者認(rèn)為，此方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)開(kāi)放手術(shù)可最大限度地清除椎體內(nèi)的血管瘤，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定可恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性；(2)椎體成形術(shù)可以增加責(zé)任椎體強(qiáng)度，控制局部病變；(3)直視下進(jìn)行椎體成形術(shù)可以監(jiān)控骨水泥是否滲漏，提高椎體成形術(shù)的安全性；(4)相對(duì)于椎體切除，該術(shù)式在去除病灶的同時(shí)盡可能保留了椎體正常結(jié)構(gòu)，縮短了術(shù)后疼痛周期，明顯降低了出血量。