王海羽，湯立新，趙玉果，馬遠(yuǎn)，王挺，宋博

(南陽市中心醫(yī)院骨科，河南南陽 473009)

經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)是脊柱外科典型的微創(chuàng)術(shù)式，在部分腰椎管狹窄癥以及腰椎間盤突出癥已獲得成熟運(yùn)用[1]。近年來，隨著PTED技術(shù)的進(jìn)步、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的豐富，該技術(shù)已成功用于脫垂型腰椎間盤突出癥的治療，并取得了較為優(yōu)良的近遠(yuǎn)期療效[2]。本院通過術(shù)前仔細(xì)的手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中Maxmore環(huán)鉆行良好椎間孔成形等操作，以PTED術(shù)治療脫垂型腰椎間盤突出癥取得了確切療效療效，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：單節(jié)段腰椎間盤突出癥；椎體后緣椎間隙高度作為參考，脫垂向下、向上不超過椎間隙寬度為輕度脫垂型，超過為重度脫垂型(圖1)；初次發(fā)病，經(jīng)3～6個(gè)月保守治療無好轉(zhuǎn)；無腰椎侵入操作史、骨折史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴腰椎結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤；合并椎體失穩(wěn)、嚴(yán)重側(cè)凸者；多節(jié)段患病或鈣化型腰椎間盤突出癥；雙側(cè)神經(jīng)根受壓；伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病。本研究納入2017年1月～2018年5月于本院治療的65例脫垂型腰椎間盤突出癥患者，重度脫垂30例，輕度35例，均采用PTED術(shù)治療。65例中，男41例，女24例；年齡32～73歲，平均(48.33±8.93)歲；突出節(jié)段：L4-536例，L5-S129例。

圖1 輕度、重度脫垂型腰椎間盤突出癥示意圖

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：將矢狀位、橫斷位MRI突出物位置與正側(cè)位 X 線片相匹配，同時(shí)根據(jù)X 線片大致確定穿刺路徑及靶點(diǎn)；輕度脫垂者，向上脫垂者穿刺靶點(diǎn)在側(cè)位 X 線片上設(shè)計(jì)至上椎后下角，向下脫垂者設(shè)計(jì)為下椎后上角；重度脫垂者，向下脫垂者穿刺靶點(diǎn)在側(cè)位X 線片上設(shè)計(jì)至下椎后上緣，向上脫垂設(shè)計(jì)至上椎后下緣；具體以術(shù)中觀察為主，穿刺針應(yīng)至少到達(dá)髓核組織尾部，情況允許者甚至達(dá)到體部。正位X線片應(yīng)盡量使靶點(diǎn)到達(dá)椎體中線，以達(dá)到完全椎管內(nèi)技術(shù)下完成操作。

手術(shù)步驟：患者取俯臥位，保持腰椎盡量前屈。根據(jù)術(shù)前規(guī)劃，在髂嵴最高點(diǎn)略向上方(注意避開髂嵴)確認(rèn)棘突中線與穿刺點(diǎn)距離以及穿刺角度、方向。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉。C型臂X線機(jī)透視輔助下按規(guī)劃穿刺到達(dá)上關(guān)節(jié)突肩部，經(jīng)穿刺針注射0. 5%利多卡因進(jìn)行關(guān)節(jié)突局部麻醉，隨后插入導(dǎo)絲。作8 mm左右切口，沿導(dǎo)絲逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠芤约肮ぷ魈坠?，擴(kuò)大軟組織通道。沿導(dǎo)絲插入TOM 針，透視輔助下錘擊 TOM 針至術(shù)前確定的靶點(diǎn)，置入導(dǎo)絲并沿導(dǎo)絲以4～8 mm骨磨鉆對部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)行逐級磨除以擴(kuò)大椎間孔成形，再由椎間孔置入工作套管，透視確認(rèn)到達(dá)術(shù)前擬定的靶點(diǎn)區(qū)域。經(jīng)工作套管置入MAXMORE經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)(德國，HSPG)，沿神經(jīng)根方向斜面轉(zhuǎn)向手術(shù)通道，內(nèi)鏡監(jiān)視摘除脫垂椎間盤髓核，并依次作神經(jīng)根減壓、纖維環(huán)成形以及止血等操作。對于嚴(yán)重向上脫垂移位型，工作套管放置到患病椎間隙上位椎體的后下緣，即游離髓核的體部或尾部，因是椎管內(nèi)技術(shù)，同時(shí)椎間孔頭側(cè)空間較大，還可上翹工作套管頭端以接近椎弓根下緣水平將髓核組織摘除。通過水壓、神經(jīng)探鉤等判斷神經(jīng)根松弛度，明確減壓徹底后將工作套管拔除，切口壓迫止血，縫合一針后加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后7 d、3個(gè)月、術(shù)后1年時(shí)，進(jìn)行VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)和JOA評分評價(jià)。術(shù)后1年按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行綜合療效評價(jià)，優(yōu)：無疼痛、下肢麻木癥狀，活動、生活、工作正常；良：偶有癥狀，但明顯改善，能正常工作；可：癥狀改善，但反復(fù)出現(xiàn)，活動受限，需繼續(xù)治療；差：癥狀持續(xù)，改善不明顯甚至加重。記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.00軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，計(jì)量資料組內(nèi)采用重復(fù)方差分析，兩兩比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成手術(shù)，切口長度(8.21±0.76)mm，手術(shù)時(shí)間(82. 33 ±13.21) min、住院時(shí)間 (5.05±1. 25) d，透視次數(shù)(26.22±± 6.35) 次。術(shù)后7 d、3個(gè)月、1年時(shí)，ODI指數(shù)和腰部、下肢VAS評分均較術(shù)前顯著降低，JOA評分均顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

術(shù)后1年按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)綜合療效，優(yōu)32例，良28例，可4例，差1例，優(yōu)良率92.31%。其中療效評價(jià)可、差5例患者均為重度脫垂者；術(shù)后1例患者髓核殘留，接受保守治療癥狀有所緩解，1例復(fù)發(fā)，行開放性手術(shù)后康復(fù)；無繼發(fā)神經(jīng)損傷、深部感染等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 65例脫垂型腰椎間盤突出癥患者術(shù)前與隨訪時(shí)的功能、癥狀指標(biāo)比較

3 討論

因椎間孔區(qū)域特殊解剖結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)突、椎弓根等骨性結(jié)構(gòu)對手術(shù)視野的阻擋，脫垂型腰椎間盤突出癥既往在PTED術(shù)的治療中效果不容樂觀，部分學(xué)者甚至將其納入PTED術(shù)的禁忌證[4]。吳祖耀等[5]改進(jìn)了PTED術(shù)的入路椎間孔側(cè)別，即對側(cè)入路，結(jié)果顯示45例脫垂型腰椎間盤突出癥手術(shù)優(yōu)良率達(dá)到88.89%[6]；但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于重度脫垂型，行PTED技術(shù)仍需要謹(jǐn)慎考慮。

本研究針對脫垂的髓核組織，術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料進(jìn)行個(gè)性化的手術(shù)設(shè)計(jì)，穿刺靶點(diǎn)在側(cè)位X線片應(yīng)至少到達(dá)脫垂髓核組織的體部或尾部；正位X線片下靶點(diǎn)應(yīng)盡可能到達(dá)椎體中線，即棘突連線，以便于鏡下完全摘除髓核組織。術(shù)中經(jīng)上關(guān)節(jié)突將TOM針置入靶點(diǎn)位置，隨后通過Maxmore環(huán)鉆達(dá)到良好的椎間孔成形，以實(shí)現(xiàn)椎間孔入路 “完全椎管內(nèi)技術(shù)”， 工作套管盡量放置至髓核脫垂部位，以便髓核的徹底摘除，達(dá)到良好的神經(jīng)根減壓效果[7]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d、3個(gè)月、1年的ODI指數(shù)和腰部、下肢VAS評分均顯著降低，JOA評分均顯著上升(P<0.05)，提示本PTED術(shù)式治療脫垂型腰椎間盤突出癥的有效性。術(shù)后2年優(yōu)良率為92.31%，整體療效略高，可能與納入患者中重度脫垂偏少有關(guān)；同時(shí)，療效評價(jià)可、差5例患者以及術(shù)后髓核殘留、復(fù)發(fā)者均為重度脫垂者，這與重度脫垂型髓核位置更加復(fù)雜有關(guān)。

筆者認(rèn)為，術(shù)中仍需要注意以下幾個(gè)方面：(1)椎間孔成形效果關(guān)系到靶向置入工作套管位置的優(yōu)良性，因此穿刺點(diǎn)的確定尤為重要，例如向上脫垂者穿刺點(diǎn)應(yīng)稍偏向尾側(cè)、緊貼髂嵴，向下脫垂者的穿刺點(diǎn)應(yīng)稍偏向頭側(cè)[8]；(2)充分觀察術(shù)前影像資料及術(shù)中透視圖像，對于下椎上關(guān)節(jié)突、椎弓根上緣、黃韌帶外緣等解剖屏障進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)；(3)脫垂椎間盤組織易破碎，易殘留小碎片，發(fā)現(xiàn)髓核后不要急于取出，可適當(dāng)松解纖維環(huán)、瘢痕組織、后縱韌帶等，有助于髓核完全清除；(4)對于摘除髓核后的椎管內(nèi)出血，一方面能夠采用射頻在髓核周圍適當(dāng)預(yù)凝血，另一方面，出血后切忌盲目鉗夾操作，射頻止血、沖洗的靜水壓止血是較好選擇。