黃永寶，羅盛源，羅福壯，莫海龍，黃再明，王卓

(廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院，廣西柳州 545005)

脊柱結(jié)核病變破壞椎體，其中98%累及前柱，治療不及時(shí)或持續(xù)惡化可累及脊髓，產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)壓迫，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致患者截癱[1]。本研究選擇76例神經(jīng)功能缺損的脊柱結(jié)核患者作為研究對(duì)象，探討患者癥狀至手術(shù)時(shí)間、神經(jīng)功能缺損程度與術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2018年3月在本院接受手術(shù)治療的脊柱結(jié)核患者76例，男39例，女37例；年齡21～71歲，平均(44.82±12.48)歲；體質(zhì)量43～75 kg，平均(59.25±8.76)kg；病變椎體：胸椎42例，腰椎21例，胸腰椎13例；病椎數(shù)量：?jiǎn)巫刁w16例，雙椎體34例，3椎體20例，>3個(gè)椎體6例；美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)分級(jí)[2]：A級(jí)4例，B級(jí)17例，C級(jí)22例，D級(jí)33例。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均接受X線、CT、磁共振檢查，接受常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治療，方案為異煙肼0.4 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇0.75 g，鏈霉素0.75 g(對(duì)鏈霉素過(guò)敏者給予吡嗪酰胺)?；颊叻αΑ⒈I汗、低熱等癥狀明顯緩解，體溫<37.5℃，血沉<50 mm/h，血紅蛋白>100 g/L時(shí)，可接受手術(shù)治療；或患者經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核≥6周后，雖然血沉未達(dá)<50 m/h，但結(jié)核中毒癥狀顯著減輕者，也可行手術(shù)治療。

采用前路或后路清創(chuàng)后安裝固定裝置，矯正脊柱后凸畸形，重建椎體高度，穩(wěn)定脊柱，切除結(jié)核病灶，收集自體肋骨或髂骨，切除骨粒，鈦網(wǎng)填充為椎體假體，置入椎體間隙，安置預(yù)彎的鈦棒，沖洗切口，放入鏈霉素粉2～4 g，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月后根據(jù)病情可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇12～18個(gè)月。

1.3 研究方法

(1)翻閱患者病歷，記錄其性別、年齡、病變椎體、病椎數(shù)量、術(shù)前神經(jīng)癥狀加重時(shí)間、ASIA分級(jí)等資料。(2)神經(jīng)功能改善程度：以神經(jīng)功能改善≥2個(gè)等級(jí)或神經(jīng)功能恢復(fù)為E級(jí)，定義為神經(jīng)功能恢復(fù)良好；神經(jīng)功能改善1個(gè)等級(jí)定義為神經(jīng)功能恢復(fù)一般；神經(jīng)功能無(wú)改善或有加重定義為神經(jīng)功能恢復(fù)差。(3)分組方法：考慮到文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前化療至少需要3～4周[3]，本研究選擇4周作為間隔，根據(jù)患者術(shù)前神經(jīng)癥狀持續(xù)時(shí)間將患者分為短時(shí)(癥狀持續(xù)時(shí)間<4周)、中時(shí)(4～8周)、長(zhǎng)時(shí)組(>8周)，觀察三組患者神經(jīng)改善級(jí)別差異；根據(jù)術(shù)前ASIA分級(jí)將患者分為A、B、C、D組，觀察四組患者神經(jīng)改善級(jí)別；以神經(jīng)功能恢復(fù)良好作為應(yīng)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，觀察手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，采用Logistic回歸分析探討術(shù)前神經(jīng)癥狀持續(xù)時(shí)間對(duì)神經(jīng)功能改善的影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

76例患者平均住院時(shí)間(12.7±3.8)d，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)全身結(jié)核癥狀消失，血沉、C反應(yīng)蛋白均正常或處于基本正常范圍內(nèi)(血沉<15 mm/h，C反應(yīng)蛋白<10 mg/L)，患者術(shù)后隨訪時(shí)間12～73個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(37.48±15.96)個(gè)月，植骨均獲得骨性愈合。術(shù)后有3例患者發(fā)生肺不張，5例發(fā)生肋間神經(jīng)痛，7例出現(xiàn)腹脹，經(jīng)對(duì)癥處理后，1周內(nèi)癥狀消失?；颊咝g(shù)后神經(jīng)功能分級(jí)較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；神經(jīng)功能改善級(jí)別：0級(jí)14例，1級(jí)40例，2級(jí)18例，3級(jí)4例。見(jiàn)表1。

2.2 不同持續(xù)時(shí)間患者神經(jīng)功能改善級(jí)別

三組患者神經(jīng)功能改善級(jí)別相比較，中時(shí)組患者神經(jīng)功能改善級(jí)別優(yōu)于短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)組患者，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 不同ASIA分級(jí)患者神經(jīng)功能改善級(jí)別

按ASIA分級(jí)，4組患者神經(jīng)功能改善級(jí)別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 影響術(shù)后神經(jīng)功能改善等級(jí)的多因素分析

以神經(jīng)功能恢復(fù)良好為應(yīng)變量，將患者性別(女=0，男=1)、年齡(<45歲=0，≥45歲=1)、病變椎體(胸椎=0，腰椎=1，胸腰椎=2)、癥狀持續(xù)時(shí)間(短時(shí)=0，中時(shí)=1，長(zhǎng)時(shí)=2)、術(shù)前ASIA分級(jí)(A級(jí)=0，B級(jí)=1，C級(jí)=2，D級(jí)=3)引入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，僅中時(shí)(4～8周接受手術(shù))手術(shù)是神經(jīng)功能恢復(fù)良好的影響因素(OR=1.872，P<0.05)。

表1 患者手術(shù)前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較(例)

圖1 T8-9脊柱結(jié)核患者，接受前路清創(chuàng)和脊柱融合治療，ASIA術(shù)前分級(jí)B級(jí)，術(shù)后3個(gè)月改善至D級(jí)[(a)術(shù)前軸位CT掃描，(b)術(shù)前矢狀位CT掃描，(c)術(shù)后3個(gè)月正位X線片，(d)術(shù)后3月側(cè)位X線片]

表2 不同持續(xù)時(shí)間患者改善級(jí)別相比較(例)

表3 不同ASIA分級(jí)患者神經(jīng)功能改善級(jí)別相比較(例)

3 討論

脊柱結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右，存在死骨、硬化骨和病灶部位血液循環(huán)異常，口服或靜脈應(yīng)用抗結(jié)核藥物很難到達(dá)病灶部位，導(dǎo)致部分患者單純抗結(jié)核治療效果欠佳。近年來(lái)，脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方案取得進(jìn)步，從初期的清除病灶、壞死組織、解除脊髓壓迫，到逐步強(qiáng)調(diào)重建脊柱穩(wěn)定和預(yù)防畸形進(jìn)展。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在確保手術(shù)安全的前提下應(yīng)盡早手術(shù)，以恢復(fù)患者的神經(jīng)功能障礙和改善患者生活質(zhì)量[4]。

任何脊柱術(shù)前均需要完善的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)結(jié)核患者而言，術(shù)前最短化療時(shí)間不應(yīng)低于2周[5]。也有少數(shù)學(xué)者[6]認(rèn)為，早期進(jìn)行脊髓減壓有助于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，臨床常面臨早期手術(shù)和足夠化療時(shí)間之間的矛盾。本研究選擇76例脊柱結(jié)核患者，根據(jù)癥狀至手術(shù)時(shí)間及神經(jīng)損傷程度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)前神經(jīng)受累程度未顯示出與術(shù)后神經(jīng)功能改善程度的相關(guān)性；而單因素和多因素分析均顯示，中時(shí)手術(shù)即癥狀至手術(shù)時(shí)間4～8周神經(jīng)功能改善程度更佳。筆者考慮，脊柱結(jié)核的病理變化是由慢性椎體破壞和后凸畸形壓迫脊髓所引發(fā)，脊髓壓迫引發(fā)的神經(jīng)功能障礙為慢性進(jìn)展趨勢(shì)，與急性脊髓損傷不同，可能存在適應(yīng)性機(jī)制，因此在足夠抗結(jié)核時(shí)間的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療(中時(shí)手術(shù))療效優(yōu)于準(zhǔn)備欠佳的早期手術(shù)。本研究的不足之處在于，僅通過(guò)單中心回顧性研究得出結(jié)論，病例納入較少，尚需納入更多病例的多中心、前瞻性研究進(jìn)一步探討。