邱玉鋒，翁順太，胡辛蘭，陳建輝，楊勁松，黃夢穎，許學(xué)斌

2018年12 月，從1例臨床感染的男性患者血液標(biāo)本中檢出1株沙門菌，經(jīng)細(xì)菌形態(tài)學(xué)、系統(tǒng)生化、飛行質(zhì)譜和血清分型鑒定證實(shí)為特勒凱比爾沙門菌(Salmonella Telelkebir，13，23:d:e，n，z15)，系國內(nèi)首次報(bào)道?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 流行病學(xué)資料 患者為39歲男性，籍貫福建省福州市。2018年12月12日因發(fā)熱、腹痛、腹瀉伴昏厥入福建省某三甲醫(yī)院治療，入院時(shí)體溫36.6℃，血壓124/60 mm Hg;外周血常規(guī)白細(xì)胞9.4×109/L、單核粒細(xì)胞1.12×109/L;糞便性狀呈棕色、較糊，鏡檢未見紅、白細(xì)胞，隱血試驗(yàn)陰性，膿球菌、真菌、寄生蟲等均未檢出;醫(yī)囑作糞便和血液菌培養(yǎng)，給予舒普深抗感染、低分子肝素抗凝及止痛退熱處理，患者治療過程中有間歇性發(fā)熱伴畏冷、寒戰(zhàn)等癥。16日給予舒普深聯(lián)合可樂必妥抗感染，上述癥狀無改善且病情加重。17日血培養(yǎng)報(bào)告檢出G群沙門菌(送公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室鑒定血清型)，擬診斷為膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征，18日給予泰能聯(lián)合穩(wěn)可信抗感染、輔助保肝退黃、營養(yǎng)心肌等治療措施、留置重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)。根據(jù)沙門菌藥敏結(jié)果給予泰能聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染以及其他輔助治療后體溫逐漸下降，無再發(fā)熱、畏冷、寒戰(zhàn)等癥狀，多次血培養(yǎng)未檢出致病菌后于繼續(xù)觀察治療4 d，于26日治愈出院。福建省疾病預(yù)防控制中心對菌株進(jìn)行鑒定、復(fù)核。同時(shí)做了回顧性流行病調(diào)查?；颊甙l(fā)病前1個(gè)月內(nèi)無旅游史，家中無飼養(yǎng)寵物，密切接觸者亦無不適?；颊甙l(fā)病前1周有外出就餐史(燒烤)，第2 d出現(xiàn)腹瀉、腹痛伴發(fā)熱但未去就醫(yī)。

1.2 培養(yǎng)基和試劑 木糖賴氨酸脫氧膽酸鹽瓊脂平板(XLD)和三糖鐵瓊脂斜面(TSI，北京路橋技術(shù)有限公司，北京);沙門菌顯色瓊脂平板(無錫市賽微生物技術(shù)有限公司，無錫);沙門菌分型初篩血清(S&A公司，泰國);沙門菌H抗原誘導(dǎo)培養(yǎng)基swar magar和60種、130種沙門菌分型診斷血清(SSI，丹麥);抗生素藥敏定量測試板條(B8346 AB8347 A，SensititreTMCHN2GOV);自動(dòng)生化鑒定儀Vitek2和板條(生物梅里埃，法國)，所有試劑材料均在有效期內(nèi)使用。

1.3 儀器及軟件 全自動(dòng)細(xì)菌生化鑒定儀(生物梅里埃，法國);基質(zhì)輔助激光解吸/電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS，布魯克公司，德國);單機(jī)版沙門菌分型導(dǎo)航系統(tǒng)(弢祜生物科技有限公司，上海)。

2 結(jié) 果

2.1 菌株培養(yǎng)特性 菌株接種XLD經(jīng)36℃培養(yǎng)24 h后，菌落呈圓形、濕潤、邊緣光滑無色半透明、中心黑色;沙門菌顯色平板呈紫紅色、圓形、濕潤的菌落特征。分別挑選XLD和沙門菌顯色平板生長單個(gè)典型菌落穿刺接種TSI，36℃培養(yǎng)24 h，可見斜面產(chǎn)堿底層產(chǎn)酸型(K/A)、產(chǎn)氣、產(chǎn)生硫化氫，初步篩選符合沙門菌屬特征。

2.2 生化反應(yīng) 菌株純化培養(yǎng)物驗(yàn)證氧化酶試驗(yàn)為陰性，經(jīng)自動(dòng)生化鑒定儀鑒定為沙門菌屬。47個(gè)生化試驗(yàn)中25個(gè)生化反應(yīng)為陰性，22個(gè)生化反應(yīng)為陽性，見表1。

表1 特勒凱比爾沙門菌的系統(tǒng)生化反應(yīng)結(jié)果Tab.1 Systematic biochemical reaction results of Salmonella Telelkebir

表1 (續(xù))

2.3 血清學(xué)鑒定 使用泰國沙門菌分型血清和丹麥沙門菌分型血清，經(jīng)過雙相和單相誘導(dǎo)進(jìn)行相位鑒定，結(jié)論一致。依據(jù)最新公布的國際沙門菌抗原表[1]判斷為:特勒凱比爾沙門菌(Salmonella Telelkebir，13，23:d:e，n，z15)，經(jīng)上海市疾病預(yù)防控制中心使用丹麥診斷血清及最新沙門菌分型導(dǎo)航系統(tǒng)驗(yàn)證，符合特勒凱比爾沙門菌。

2.4 藥敏試驗(yàn) 根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI/2019)規(guī)定定量抗生素藥敏試驗(yàn)的最低抑菌濃度(MIC)，判讀敏感(S)、中度敏感(I)和耐藥(R)，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌(ATCC25922)。本次血流分離的特勒凱比爾沙門菌除了對鏈霉素中度敏感外，對氨芐西林、對氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、萘啶酸、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、吉米沙星、氯霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素、卡那霉素、慶大霉素、阿米卡星、磺胺異惡唑、復(fù)方新諾明、多粘菌素E、多粘菌素B和阿奇霉素共27種抗生素均表現(xiàn)敏感。

3 討 論

沙門菌血清型最新公布的共2 659個(gè)[1]。我國1978年至2009年報(bào)道的血清型近300個(gè)，2006年至2014年通過國際交流合作和技術(shù)引進(jìn)確認(rèn)的沙門菌血清型有133個(gè)[2]。福建省1984至2016年共報(bào)告了65個(gè)沙門菌血清型(患者源49個(gè)、健康者攜帶源46個(gè)、食源性27個(gè))[3]。本次病例疑似食源性暴露感染，患者有腹瀉癥狀但臨床實(shí)驗(yàn)室起初沒有分離到病原，可能和潛在的服藥行為和臨床實(shí)驗(yàn)室的腸道病原診斷能力不足等相關(guān)[4]。而最終經(jīng)血培養(yǎng)、生化鑒定、血清學(xué)鑒定，確認(rèn)導(dǎo)致本次感染的病原為G群的特勒凱比爾沙門菌，經(jīng)數(shù)據(jù)庫比對發(fā)現(xiàn)為福建省內(nèi)、亦是國內(nèi)首次檢出人感染沙門菌型[1，3]，該病例為充實(shí)我國現(xiàn)有沙門菌血清型的生物多樣性和臨床病例特征及研究溯源有重要的公共衛(wèi)生意義。

特勒凱比爾沙門菌首次發(fā)現(xiàn)于1955年[2]，之后陸續(xù)有相關(guān)感染的報(bào)道。如1999年愛爾蘭報(bào)道該菌型的首次暴發(fā)病例源于美國進(jìn)口寵物龜?shù)臄U(kuò)散傳播[5]、2007年荷蘭報(bào)道1例17歲女孩感染此菌型案例也與家庭養(yǎng)殖寵物龜有關(guān)[6]、瑞典1990－2000年統(tǒng)計(jì)非傷寒感染菌型中有4例是該型，來源于蜥蜴、蛇等[7]。迄今美國似乎是特勒凱比爾沙門菌病例最多的國家，2006－2016年有339例感染病例[8]。本案例經(jīng)回顧性調(diào)查確認(rèn)沒有寵物接觸史和外出旅游史，暴露因素主要和不潔飲食史有關(guān)，但無法追溯感染源而作出精準(zhǔn)溯源判斷。福建的自然物種資源豐富，當(dāng)?shù)赜屑庸?、食用野生及養(yǎng)殖蛇類的消費(fèi)習(xí)慣，不能排除來自蛇類等爬行動(dòng)物的可能性[4]。

根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心的監(jiān)測數(shù)據(jù)，工業(yè)化國家非傷寒沙門菌感染(散發(fā)和暴發(fā)病例)和疾病負(fù)擔(dān)呈上升趨勢[8]。中國城市人口老齡化比例不斷增高的現(xiàn)狀將導(dǎo)致更多過去不常見的非傷寒沙門菌型伺機(jī)入血形成侵襲性甚至重癥的膿毒血癥病例，持續(xù)推高疾病負(fù)擔(dān)[9-10]。國內(nèi)非傷寒沙門菌入血病例和爬行動(dòng)物高危菌型流行特征的研究顯示，侵襲性沙門菌型對抗生素較敏感、爬行動(dòng)物高危菌型存在高致病性感染克隆[9，11-12]。本次血液分離的特勒凱比爾沙門菌對抗生素基本敏感，臨床治療預(yù)后良好。自2016年國家建立致病菌識(shí)別網(wǎng)、加強(qiáng)醫(yī)防溝通，必將發(fā)現(xiàn)更多臨床罕見沙門菌型病例[13]。公共衛(wèi)生部門從城市健康角度出發(fā)，應(yīng)加強(qiáng)對食源性腸道傳染病宣教，結(jié)合暴發(fā)溯源做好生態(tài)學(xué)監(jiān)測等基線調(diào)查，控制特殊群體的發(fā)病率和非傷寒沙門菌的疾病負(fù)擔(dān)。