苗 旺 劉克鋒 薛 瑩 喬高星 滕軍放 趙 杰

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

抗N-甲基-D-天冬氨酸氨酸受體(NMDAR)腦炎是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性腦炎疾病[1-3]。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)NMDAR受累為特征，常出現(xiàn)精神癥狀、癲癇發(fā)作、認知障礙、運動障礙、意識下降、甚至威脅生命的臨床癥狀，如植物神經(jīng)功能紊亂和中樞通氣不足等[4-9]；個別病例表現(xiàn)不典型或和其他疾病并存[10]。目前，針對抗NMDAR腦炎的一線免疫療法包括糖皮質激素，靜脈注射人免疫球蛋白和血漿置換，二線免疫療法包括利妥昔單抗，環(huán)磷酰胺等[4，11-14]；但是關于該疾病仍存在兩個問題：一線免疫療法的治療失敗和復發(fā)。47%的患者對一線治療反應差，而25%的患者需要二線免疫治療[5]。

利妥昔單抗特異性清除CD20+B淋巴細胞，屬于單克隆抗體[15]。最初，利妥昔單抗用于治療非霍奇金淋巴瘤等B細胞腫瘤。最近一些研究探索了利妥昔單抗作為二線治療抗NMDAR腦炎的積極作用[16-18]。本研究目的是通過系統(tǒng)評價和Meta分析，探討一線藥物治療失敗的抗NMDAR腦炎患者，采用利妥昔單抗治療的有效性、安全性，為神經(jīng)重癥或神經(jīng)科醫(yī)師提供臨床參考。

1 資料與方法

1．1檢索方法采用主題詞和自由詞相結合的方式，檢索目前權威的中文醫(yī)學數(shù)據(jù)庫：萬方數(shù)據(jù)(WanFang Data)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)(CNKI)庫、中國生物醫(yī)學(CBM)數(shù)據(jù)庫，醫(yī)學英文數(shù)據(jù)庫：Embase、PubMed、The Cochrane Library至2020-01。檢索詞中文包括“利妥昔單抗”“抗NMDAR腦炎”；英文包括”Encephalitis” “Rituximab”等。

1．2納入與排除標準納入標準：(1)符合Graus與Dalmau標準(2016 年)或者最新版中國自身免疫性腦炎診治專家共識的抗NMDAR腦炎患者；(2)使用利妥昔單抗治療；(3)研究類型為自身前后對照研究、病例對照或者隊列研究。排除標準：(1)排除摘要、綜述、病例報道、會議論文；(2)排除非中英文獻；(3)排除重復研究；(4)排除全文無法獲取或數(shù)據(jù)無法提取的文獻；(5)排除明確診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、遺傳代謝性疾病、其他自體免疫性腦炎及多發(fā)性硬化患兒。

1．3篩選文獻與數(shù)據(jù)提取使用Endnote篩選文獻和提取數(shù)據(jù)，由2名研究者獨立完成且交叉核對，分歧通過咨詢專家或討論解決。數(shù)據(jù)提取的主要內容包括研究類型、發(fā)表時間、樣本量、患者年齡、患者性別、治療方案、治療結局、第一作者姓名等。

1．4文獻質量評價對納入的病例對照或者隊列研究評估，使用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)文獻質量評價量表[19]；應用ROBINS-Ⅰ偏倚風險量表評價非隨機對照試驗文獻質量[20]。

1．5統(tǒng)計學方法計量資料用均數(shù)差(MD)及其95%置信區(qū)間表示，計數(shù)資料采用相對危險度(RR)表示。采用χ2檢驗對研究結果進行異質性分析(檢驗水準α=0.1)，同時根據(jù)I2判斷各研究間的異質性大小。若I2>50%，則采用隨機效應模型進行分析；若I2<50%則采用固定效應模型進行分析[21]。對于異質性較大的結局指標進行敏感性分析或亞組分析。所有研究結果使用Rev Man 5.3軟件和Stata1 4.0軟件進行分析。

2 結果

2．1文獻篩選流程及結果通過檢索獲得文獻2 234篇，經(jīng)過逐層篩選，最后確定納入包含91例抗NMDAR腦炎患者的7篇文獻[11-17]。見表1。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of the trail election process

2．2納入研究的91例抗NMDAR腦炎患者的7篇文獻偏倚風險評價結果使用ROBINS-Ⅰ風險量表對三項NRCT文獻進行質量評價[22-24]，其中3篇文獻選擇受試者風險低，三篇文獻混雜偏倚風險低，兩篇文獻測量結局偏倚風險低，3篇文獻報告偏倚低。對納入的4項隊列或者病例對照研究進行質量評價，結果顯示4項研究的NOS評價平均得分為7分。

2．3Meta分析結果

2．3．1 利妥昔單抗對抗NMDAR腦炎患者治療后mRS評分的影響：7項研究報道了利妥昔單抗對抗NMDAR患者治療前后的mRS評分[22-28]。隨機效應固定模型(I2=93%)Meta分析結果顯示，抗NMDAR腦炎患者用藥后mRS評分比用藥前平均降低2.99分，差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=2.99，95%CI(2.09，3.88)，P<0.01]。見圖2。

2．3．2 利妥昔單抗對抗NMDAR腦炎患者治療后CD19+B淋巴細胞數(shù)量的影響：3項研究報道了利妥昔單抗對抗NMDAR腦炎患者治療前后CD19+B淋巴細胞數(shù)量的影響[22-23，26]。隨機效應固定模型(I2=99%)Meta分析結果顯示，抗NMDAR腦炎患者用藥后CD19+B淋巴細胞數(shù)量比用藥前降低了26.84倍，差異具有統(tǒng)計學意義[WMD=26.84，95%(5.77，47.91)，P=0.01]。見圖3。

表1 納入研究的7篇文獻和91例抗NMDAR腦炎患者的基本特征Table 1 Basic characteristics of 7 articles and 91 patients with anti NMDAR encephalitis

圖2 抗NMDAR腦炎患者應用利妥昔單抗治療前后mRS評分meta分析結果Figure 2 Meta-analysis of the effects of mRS scores before and after treatment with rituximab on patients with NMDAR encephalitis

圖3 利妥昔單抗對抗NMDAR腦炎患者治療后CD19+B淋巴細胞數(shù)量影響的meta分析森林圖Figure 3 Meta-analysis of the effects of rituximab on the number of CD19+ B lymphocytes in patients with NMDAR encephalitis after treatment

2．4利妥昔單抗不良反應與復發(fā)率91例抗NMDAR腦炎患者中發(fā)生不良反應11例(12.08%)，其中大多數(shù)屬于過敏性輸注輕微的不良反應，經(jīng)過處理后均可以解決。而52例患者中治療1 a后4例病情復發(fā)(7.69%)。見表2。

2．5敏感性分析和發(fā)表偏倚敏感性分析Egger=0.19>0.05，表明該研究結果可能不存在發(fā)表偏倚。但因文獻數(shù)為7(<10篇)，故應予以注意。該結果顯示排除任何一篇文獻，結局指標效應量未發(fā)生顯著性變化，表明結果較為可信。見圖4。

表2 利妥昔單抗不良反應與復發(fā)率Table 2 Adverse reactions and recurrence rate of rituximab

圖4 檢測敏感性分析Figure 4 Detection sensitivity analysis

3 討論

抗NMDAR腦炎是一種自身免疫性疾病，由機體產生自身抗體作用于腦部NMDA受體，導致神經(jīng)或精神癥狀的疾病[29]。2005年首次被描述為卵巢畸胎瘤相關的副腫瘤綜合征[30]，2007年確定了其抗原靶標主要為海馬/前腦纖維網(wǎng)，部分海馬神經(jīng)元表面的NMDAR的NR2B亞基，此亞基與谷氨酸結合成為有功能的異構體，抗體主要和功能異構體結合[31]。抗NMDAR腦炎臨床表現(xiàn)分為兩個階段，初期是為發(fā)病數(shù)天內出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥狀，癲癇發(fā)作為主要的顳葉皮層或邊緣系統(tǒng)癥狀；腦脊液(CSF)淋巴細胞增多，腦電圖(EEG)癇性放電，少數(shù)患者MRI皮質病變；10～20 d后，過渡到以基底節(jié)和腦干定位癥狀為主的后期，出現(xiàn)運動障礙、意識下降、自主神經(jīng)功能紊亂，CSF寡克隆區(qū)帶，EEG廣泛慢波和間歇節(jié)律性δ波，部分MRI皮層下異常[21]。大部分患者的CSF和EEG異常與臨床過程相符[4-5]。多數(shù)患者需要進入重癥監(jiān)護病房，在疾病高峰期出現(xiàn)殘疾嚴重程度改良的Ranking評分(mRS)達到5分[4，33]。部分病人一線方案治療效果不理想，這需要對其發(fā)病機制進行分析。

抗NMDAR腦炎的發(fā)病機制目前仍不完全清楚。認為可能涉及到以下幾個過程：(1)病前腫瘤(主要是卵巢畸胎瘤)、皰疹感染、另外未知誘因激發(fā)外周T淋巴細胞和B淋巴細胞活化。(2)活化的B淋巴細胞直接進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)：外周循環(huán)中活化的B淋巴細胞可能主動穿越血腦屏障(BBB)，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內分化為漿細胞，產生中樞神經(jīng)自身蛋白質抗體。(3)外周循環(huán)中的抗體進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)：外周血中B淋巴細胞過度增值分化為漿細胞，并產生相應抗神經(jīng)元表面抗原的抗體，在BBB通透性增加的部位透過BBB，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。(4)抗體到達目標時，可以通過不同的機制改變神經(jīng)元表面抗原的正常功能：①阻止配體和離子通道結合；②引起受體交聯(lián)并內化到細胞內，從而使細胞表面受體耗竭；③激活補體介導的級聯(lián)反應并誘導神經(jīng)元死亡[17]。提示B淋巴細胞在其中起到了重要的作用。病理研究還表明，抗NMDAR腦炎患者的腦實質B淋巴細胞浸潤；患者CSF中B淋巴細胞相關細胞因子和趨化因子增加[34-36]。上述理論和研究均支持B細胞在該疾病發(fā)病機理中發(fā)揮重要作用。因此，B細胞耗竭療法被認為是治療抗NMDAR腦炎的基本策略。

利妥昔單抗與B淋巴細胞上的CD20+抗原結合后，啟動相應免疫反應，從而介導B淋巴細胞溶解，包括：(1)補體依賴的細胞毒作用(CDC)；(2)抗體依賴的細胞毒作用(ADCC)，以阻止前B細胞成熟為抗體分泌細胞[37]。利妥昔單抗的作用還可能有減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)漿母細胞向B細胞前體的供應，并改變CNS中的炎癥環(huán)境[17]。利妥昔單抗被認為是目前抗NMDAR腦炎患者的一種可選擇的治療藥物，特別是有難治性臨床癥狀或對一線免疫治療無效的患者。本研究顯示，對于一線治療失敗的抗NMDAR患者經(jīng)過利妥昔單抗的治療，mRS評分顯著降低，平均下降2.99分；CD19+B淋巴細胞數(shù)量顯著下降(CD19是參與B細胞活化與增殖的重要膜抗原之一，是所有B細胞共有的表面標志，B細胞活化后不消失，是最重要的B細胞標記因子，同時CD19+也是B細胞表面的傳達信號復合體的構成部分，CD19+細胞外部分同其他膜抗原結合進行信號傳導，故而檢測的是CD19+B淋巴細胞而非CD20+)，平均下降26.84倍，表明利妥昔單抗治療效果較好。其主要不良反應是短暫的輸注相關癥狀，經(jīng)過停止輸注并給予地塞米松處理后，癥狀逐漸消失。研究發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗治療的NDMAR Ab腦炎患者中有2%發(fā)生過敏反應或感染，接受環(huán)磷酰胺治療的患者中有2.5%的感染或嚴重淋巴細胞減少導致治療中斷[38]。

本研究的局限性在于所有納入的抗NMDAR腦炎患者均經(jīng)過一線藥物治療，因此不能完全排除一線治療或者自發(fā)恢復帶來的殘余收益；其次，樣本量小，隨訪時間相對較短，降低了結果的可靠性；最后，納入的文獻質量水平較低，且未檢索其他語種和灰色文獻，這也是研究結果不足之處。

盡管存在上述局限性，但考慮到針對抗NMDAR腦炎的罕見性和缺乏標準的二線治療方案，本研究結果表明了利妥昔單抗可以有效的治療抗NMDAR腦炎，且不良反應小，從理論機制上也是較為理想的， 但仍然需要更多高質量的對利妥昔單抗的長期療效，安全性和治療機制進行進一步的研究。