田 軍 殷 董 楊 勵 楊 野

1陜西省人民醫(yī)院皮膚科，西安，710068；2解放軍63600部隊醫(yī)院皮膚科，蘭州，732750

獲得性肢端纖維角皮瘤(acquired digital fibrokeratoma，ADFK)是一種獲得性的良性纖維上皮腫瘤。多見于手指及足趾的指趾骨關(guān)節(jié)附近。本文報道了2016-2019年我科診斷的7例ADFK病例。通過對臨床特征、組織病理學(xué)特征及皮膚鏡特征的分析，探討與其他疾病的鑒別，旨在加強本病的認識，減少誤診，正確指導(dǎo)治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2016-2019年診斷為ADFK的病例，共7例，均具有完整的組織病理學(xué)檢查、皮膚鏡檢查及診療經(jīng)過。其中男4例，女3例，男女比4∶3。首次發(fā)病年齡17～44歲，平均(30.25±15.17)歲。病程為0.25～30年，平均(4.15±5.12)年。發(fā)病部位：其中發(fā)生于手指4例(57.14%)，足趾2例(28.57%)，足底1例(14.29%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中7例均表現(xiàn)為單發(fā)的外生性腫物，顏色為正常皮色或黃褐色。表面無破潰、結(jié)痂。其中1例伴有疼痛。本組病例中3例呈柱狀增生，3例丘疹狀，1例呈斑塊狀伴表面角化。最大直徑為11 mm，平均(4.31±1.47)mm(圖1～3)。

圖1 手指部位柱狀外觀 圖2 手指部位丘疹狀外觀 圖3 足底部位角化斑塊狀外觀 圖4 手指部位皮損皮膚鏡表現(xiàn)：淡紅色丘疹，表面可見規(guī)則淺白色裂紋，基底部可見白色領(lǐng)圈樣圍繞的角化鱗屑 圖5 足底部位皮損皮膚鏡表現(xiàn)：黃白色角化斑塊，部分區(qū)域呈褐色，其間可見點狀陳舊性出血，周圍圍繞白色領(lǐng)圈樣鱗屑

1.3 皮膚鏡 皮膚鏡表現(xiàn)指趾部位多為均勻的皮色或淡紅色皮損，表面可見規(guī)則淺白色裂紋。足部壓力部位為中央黃白色角質(zhì)物質(zhì)，其間可見點狀血管分布，部分區(qū)域呈褐色，可能與壓力摩擦導(dǎo)致的點狀出血有關(guān)，皮損周圍均可見白色領(lǐng)圈樣圍繞的角化鱗屑(圖4、5)。

1.4 皮膚組織病理 7例均行皮膚組織病理學(xué)檢查，組織病理示：病變呈外生性隆起于皮面，表皮角化過度，棘層厚薄不一，可見表皮突增寬呈分枝狀，皮損基底部表皮可有衣領(lǐng)樣折返。真皮內(nèi)毛細血管擴張，主體成分為致密的膠原纖維及成熟而數(shù)量不等的成纖維細胞，核心部位膠原束走向與表皮基本垂直(圖6～8)。

圖6 圓頂狀帶蒂增生物(HE,×40) 圖7 表皮角化過度，棘層厚薄不一，表皮突增寬可見分枝狀外觀(HE,×100) 圖8 真皮可見致密的膠原及成熟的成纖維細胞，大部分走形與表皮相垂直(HE,×200)

1.5 臨床診斷 1例患者術(shù)前被誤診為跖疣、1例術(shù)前被誤診為尋常疣，余均診斷ADFK，最終臨床結(jié)合皮膚鏡及皮膚組織病理學(xué)明確診斷。

1.6 處置與預(yù)后 觀察患者中手術(shù)切除皮損5例，超脈沖二氧化碳激光治療2例(均為柱狀皮損)，基底部位進一步處理，直至基底形成凹陷性碳化區(qū)域。均隨訪1年。手術(shù)切除的患者均未見復(fù)發(fā)，激光術(shù)后有1例患者半年后復(fù)發(fā)，進一步手術(shù)切除，后隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

2 討論

ADFK又名肢端纖維角皮瘤、指(趾)纖維角皮瘤，是一種少見的、良性的、獲得性纖維及膠原增生性腫瘤，多見于指趾部位[1]。研究發(fā)現(xiàn)，ADFK多發(fā)于成年男性，發(fā)病年齡39～77歲，不同種族都有發(fā)病[2,3]。Bart等[4]在1968年首次描述了本病，并命名為生長性獲得性指趾部位角皮瘤，共計10例患者，臨床表現(xiàn)為手掌、足底或指趾部位的皮膚增生物。隨后有研究者發(fā)現(xiàn)本病并不單純發(fā)生于指趾部位，故建議變更命名為獲得性纖維角皮瘤或肢端角皮瘤[5]。

ADFK多見于肢端，甲周及甲下也可累及，皮損表現(xiàn)為無癥狀的單發(fā)實質(zhì)性皮色丘疹或結(jié)節(jié)，部分為柱狀增生，本組多數(shù)病例屬于此類。ADFK皮損直徑通常小于1 cm，但仍有少數(shù)報道發(fā)現(xiàn)皮損直徑大于1 cm，并伴有明顯的疼痛，臨床命名為巨大型ADFK[6,7]。本組中有1例患者，皮損直徑大于1 cm，并伴有疼痛，屬于此類型。此外，文獻還報道了一些罕見皮損形態(tài)類型的ADFK。Moriue等[8]報道，部分ADFK皮損可表現(xiàn)為多指狀。此外，1例ADFK報道皮損形態(tài)為足底簇集分布丘疹、結(jié)節(jié)型[9]。

ADFK的皮膚鏡典型性表現(xiàn)為均勻的皮色或淡紅色皮損，壓力部位可表現(xiàn)為淡黃色，表面可見規(guī)則淺白色裂紋，部分可有點狀血管，皮損周圍可見白色領(lǐng)圈樣圍繞的角化鱗屑。本組病例均不同程度符合上述特征。另據(jù)文獻報道[5]，部分病例皮損間隔可有紅色的裂隙，可能與皮損局部表面的過度角化并收縮形成裂隙有關(guān)。因為血管形成及膠原纖維堆積數(shù)量的不同，不同病例的皮膚鏡也不盡相同。

ADFK的組織病理學(xué)改變具有特征性，為診斷本病的可靠依據(jù)。經(jīng)典的組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮角化過度，顆粒層增厚，棘層不規(guī)則肥厚，表皮突增寬可呈分枝狀。真皮內(nèi)由致密的膠原纖維伴數(shù)量不等而成熟的成纖維細胞、擴張的毛細血管及彈性組織構(gòu)成，膠原纖維方向大部分與表皮基本垂直。其中真皮層內(nèi)粗大纖維有方向性增生是其最具特征性表現(xiàn)[10]。本組患者皮損組織病理學(xué)改變均具有此特點。

研究發(fā)現(xiàn)，ADFK的發(fā)病與外傷及重復(fù)的局部刺激有關(guān)。在1例麻風(fēng)合并ADFK的病例中，神經(jīng)損傷感覺減退后的局部摩擦可能參與了本病的發(fā)生[11]。在1例腦梗后遺癥的半身感覺障礙與偏癱合并ADFK的病例中，感覺障礙導(dǎo)致患者對微小外傷的不敏感可能導(dǎo)致了本病的發(fā)生[8]?；仡櫸墨I，大部分患者并沒有外傷史，故外傷并不是ADFK的唯一致病因素。此外，國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)纖維血管瘤中高表達的因子凝血因子Xllla，在ADFK中也存在高表達[12]。Suh等[13]發(fā)現(xiàn)ADFK皮膚樹突狀細胞中也存在高表達的Xllla。這提示Xllla可能是通過參與膠原代謝，進一步在ADFK中發(fā)揮著重要作用。以往研究還發(fā)現(xiàn)，部分ADFK的發(fā)病與藥物有一定相關(guān)性。Qiao等[14]報道了1例ADFK病例發(fā)生于腎臟移植后免疫抑制劑環(huán)孢素的使用者，此患者腎臟移植術(shù)后使用環(huán)孢素6年，臨床表現(xiàn)為牙齦過度增生及左大拇趾甲側(cè)襞ADFK，環(huán)孢素使用以往被報道會導(dǎo)致牙齦增生，但尚未見到導(dǎo)致ADFK的報道。此病例牙齦增生與ADFK在使用環(huán)孢素2年后同時出現(xiàn)，停用環(huán)孢素1個月后均部分消退，這提示環(huán)孢素可能參與了ADFK的發(fā)病。以往研究發(fā)現(xiàn)[15]環(huán)孢素導(dǎo)致的牙齦增生可能是由于膠原累積與細胞外基質(zhì)增生，所以環(huán)孢素導(dǎo)致的ADFK可能與環(huán)孢素導(dǎo)致牙齦增生的機制相一致，都屬于膠原的異常堆積，但具體的機制尚未研究清楚。此外，還有報道發(fā)現(xiàn)ADFK與其他皮膚疾病相并發(fā)。Lee等[16]曾報道1例化膿性肉芽腫并發(fā)ADFK的病例，而化膿性肉芽腫與ADFK發(fā)病與外傷均有一定的關(guān)系。還有報道發(fā)現(xiàn)1例繼發(fā)于尋常型銀屑病頭皮束狀發(fā)的頭皮纖維角皮瘤[17]，分析可能與頻繁搔抓頭皮痂皮導(dǎo)致的外傷相關(guān)，以上2例報道提示與皮膚疾病并發(fā)的纖維角皮瘤可能與外傷有一定關(guān)系。此外，因為臨床及病理的類似表現(xiàn)，部分學(xué)者認為甲周纖維瘤可能是ADFK的一種特殊類型[18]。因為甲周纖維瘤與結(jié)節(jié)性硬化相關(guān)，故臨床如果存在ADFK在甲周多發(fā)的情況，要注意排查結(jié)節(jié)性硬化的可能。

盡管ADFK臨床上比較少見，但正確的跟其他良惡性腫瘤鑒別并指導(dǎo)下一步治療非常重要。臨床上，ADFK誤診率較高，本研究中有部分患者被誤診為跖疣及尋常疣。掌握ADFK的鑒別診斷對ADFK的正確診斷尤為重要。ADFK常與以下疾病鑒別：(1)尋常疣：多發(fā)于肢端及其他部位，常繼發(fā)于小的損傷，表面常見黑點，在去除表面的角質(zhì)后黑點變得明顯。組織病理學(xué)表現(xiàn)為角化過度，顆粒層顯著增厚，乳頭狀嵴間凹陷處顆粒層細胞大小及數(shù)量均增加，局限性的真皮乳頭肥大，棘層肥厚，可見挖空細胞;(2)肢端纖維黏液瘤：罕見，常發(fā)生于甲周或者甲下，呈疣狀、圓頂狀或息肉狀表現(xiàn)，經(jīng)常造成甲損害，通常沒有疼痛不適等癥狀。組織病理學(xué)表現(xiàn)為界限清楚的腫瘤成分，無包膜，梭形和星形腫瘤細胞呈束狀、編織狀排列于膠原化和黏液狀的基質(zhì)中，其間有較多分支狀血管，腫瘤細胞無明顯異型性。免疫組化CD34和CD99陽性，而ADFK則為陰性;(3)多指：出生即有，通常在第五指的根部部位發(fā)生，組織病理可見大量神經(jīng)束和神經(jīng)樣細胞成分;(4)甲周纖維瘤：通常多見于甲襞近端及兩側(cè)，皮損通常為息肉樣、指狀增生。組織病理表現(xiàn)為表皮角化過度，棘層肥厚，膠原顯著增生，輕度均質(zhì)化，小血管壁較厚，較ADFK相比成纖維細胞較少;(5)小汗腺汗孔瘤:是一種表皮內(nèi)汗腺導(dǎo)管來源的良性附屬器腫瘤，通常發(fā)生于手掌或者足兩側(cè)。臨床表現(xiàn)為皮色或者粉紅色的丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)。組織病理學(xué)表現(xiàn)為大量增殖的基底樣細胞，有明顯的細胞間橋，部分可見管腔分化;(6)化膿性肉芽腫：表現(xiàn)為實質(zhì)性快速增長的容易破潰的圓頂狀帶蒂丘疹或者息肉狀皮損，表面有光澤，呈暗紅色的，易損傷出血。組織病理學(xué)變現(xiàn)為大量毛細血管及小靜脈增生，可見明顯的纖維化間隔;(7)皮膚纖維瘤:多發(fā)生于雙下肢，直徑通常1 cm以下斑塊和結(jié)節(jié)，紅褐色至紫羅蘭色，通常無自覺癥狀。組織病理檢查可見真皮內(nèi)結(jié)節(jié)，無包膜，病變境界不清，由成纖維細胞、幼稚和成熟的膠原組成;(8)侵襲性指趾乳頭狀腺癌：是一種少見的皮膚腫瘤，來源于汗腺，表現(xiàn)為皮色、灰色或棕色丘疹、結(jié)節(jié)。臨床上不易與ADFK鑒別。組織病理學(xué)表現(xiàn)為由腫瘤細胞組成的多小葉腺瘤狀結(jié)構(gòu)，并伴有毛細血管增生。免疫組化CK7、EMA及 S100陽性，CK20陰性。

治療方面，ADFK以手術(shù)切除為主，手術(shù)時必須注意在腫瘤基底部與正常組織的連接部位做完整切除，以防復(fù)發(fā)[19]。

綜上所述，ADFK是一種良性的皮膚腫瘤，臨床易誤診。本病皮膚鏡檢查具有一定的特征性表現(xiàn)，對于暫未行組織病理學(xué)檢查的患者有一定的診斷價值，但仍需結(jié)合組織病理學(xué)檢查與其他良惡性腫瘤及其他病變相鑒別。