李 宇 劉 意 婁金麗 馮 霞 魏虹娟

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心，北京，100069

神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體(Treponemapallidum，Tp)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的梅毒感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重的功能障礙和損傷，嚴(yán)重危害人類健康[1]。梅毒合并HIV陽性患者更易發(fā)展為神經(jīng)梅毒[2]，目前神經(jīng)梅毒的診斷主要依靠腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢測，需要對患者進(jìn)行有創(chuàng)操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)[3]。有研究表明CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)< 350個(gè)/μL，血清RPR滴度≥1∶32或1∶16是HIV陽性患者發(fā)展為神經(jīng)梅毒的危險(xiǎn)因素[4,5]。也有研究認(rèn)為CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<500個(gè)/μL與HIV陽性患者發(fā)生神經(jīng)梅毒有顯著的相關(guān)性[6]。國內(nèi)指南建議合并HIV梅毒患者，應(yīng)行腰椎穿刺檢測腦脊液排除神經(jīng)梅毒[7]。目前國內(nèi)外對HIV陽性的梅毒患者的腰穿時(shí)機(jī)及HIV感染造成的免疫功能異常是否對腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)有影響尚無統(tǒng)一定論。本研究通過對2015-2019年我院HIV陽性梅毒患者的腦脊液檢測結(jié)果及血清RPR滴度、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測結(jié)果進(jìn)行分析，評價(jià)腦脊液檢測在HIV陽性患者神經(jīng)梅毒中的診斷價(jià)值及血清RPR、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測結(jié)果對HIV陽性患者神經(jīng)梅毒的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象 2015年1月至2019年12月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院患者106例，滿足以下條件：年齡>18周歲；HIV抗體陽性(western blot確認(rèn))；血清TPPA、RPR檢測陽性；患者行腰椎穿刺已進(jìn)行腦脊液CSF-WBC、CSF-protein及TPPA、RPR檢測。分組標(biāo)準(zhǔn)：將106例患者按照神經(jīng)梅毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為神經(jīng)梅毒組和非神經(jīng)梅毒組。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 患者知情同意，采集非抗凝血清標(biāo)本進(jìn)行血清HIV、TPPA、RPR檢測，行腰椎穿刺術(shù),取腦脊液行CSF-WBC、CSF-protein、TPPA和RPR檢測。

神經(jīng)梅毒診斷需滿足：血清TPPA及RPR陽性;有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的腦脊液異?；颊?CSF-WBC>20/μL和/或CSF-protein>500 mg/L)；腦脊液RPR陽性[7,8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦脊液檢測證實(shí)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀由其他原因引起，如細(xì)菌性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測 血清HIV抗體檢測：HIV診斷依據(jù)2015版《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》要求，HIV四代試劑初篩，有反應(yīng)樣本采用3代試劑雙份復(fù)檢，并采用WB方法進(jìn)行補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。3代試劑由日本Alere醫(yī)療公司提供HIV快速硒標(biāo)法測定，4代試劑由荷蘭梅里埃生物有限公司生產(chǎn)，WB法由新加坡MP生物醫(yī)學(xué)亞太私人有限公司生產(chǎn)的HIV1+2抗體檢測試劑盒進(jìn)行檢測。CSF-WBC：希森美康XE5000全自動(dòng)分析儀及配套試劑；CSF-protein：西門子Dimension EXL生化分析儀及配套試劑；血清及腦脊液TPPA檢測：日本富士公司；血清及腦脊液RPR檢測：上海科華生物技術(shù)有限公司提供；CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)：美國貝克曼庫爾特公司FC-500流式細(xì)胞儀及配套試劑，以上檢測均同時(shí)做陰陽性對照和質(zhì)控品,所有操作按照試劑說明書及操作規(guī)程進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分類變量用頻數(shù)和百分比來表示，單變量分析及組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢測指標(biāo)的診斷性能用ROC曲線的曲線下面積(area under curve, AUC)評估。

2 結(jié)果

本研究納入106例梅毒合并HIV陽性患者，男105例，女1例，平均年齡(37.79±11.30)歲。其中92例(86.8%)患者腰椎穿刺時(shí)無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，14例有癥狀患者表現(xiàn)為頭暈、頭痛及視力下降。106例中明確診斷神經(jīng)梅毒35例(33.02%)，非神經(jīng)梅毒71例(66.98%)。

2.1 106例梅毒合并HIV陽性患者腦脊液檢測結(jié)果 106例梅毒合并HIV陽性患者在神經(jīng)梅毒組和非神經(jīng)梅毒組的CSF-WBC均值分別為(73.51±87.10)/μL、(11.07±31.28)/μL，有顯著性差異(P<0.05)，CSF-protein分別為(712.44±685.20)mg/L、(201.57±89.68)mg/L，有顯著性差異(P<0.05)。CSF-RPR及CSF-TPPA對HIV陽性梅毒患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的診斷的敏感性和特異性見表1。

表1 CSF-RPR及CSF-TPPA對神經(jīng)梅毒的診斷的敏感性和特異性

2.2 血清RPR滴度CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)對HIV患者神經(jīng)梅毒的危險(xiǎn)因素分析 106例HIV合并梅毒患者血清RPR滴度的單變量的方差分析結(jié)果見表2。隨著血清RPR滴度的增高，發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率也相應(yīng)增高，當(dāng)血清RPR≥1∶16時(shí)，神經(jīng)梅毒組與非神經(jīng)梅毒組表現(xiàn)出顯著性差異(P<0.05)，血清RPR≥1∶16患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率是血清RPR 1∶16患者的1.52倍(OR1.52，95%CI1.14～2.04，P<0.05)隨著血清RPR滴度增高，發(fā)生神經(jīng)梅毒的危險(xiǎn)性也逐漸增高。CD4+T≤350個(gè)/μL發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率為CD4+T>350個(gè)/μL患者的2.37倍(OR2.37, 95%CI1.64～3.41,P<0.05)

表2 106例梅毒合并HIV陽性患者血清RPR和CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)的危險(xiǎn)因素分析

2.3 ROC曲線結(jié)果 根據(jù)ROC曲線分析，腦脊液指標(biāo)中，CSF-WBC的AUC=0.911(P<0.001,Az>0.9，診斷水平較高)，見圖1；CSF-WBC=10.5/μL時(shí)，其約登指數(shù)=(敏感度)0.822-(1-特異性)0.102=0.720為最大值；CSF-protein的AUC=0.913(P<0.001,Az>0.9，診斷水平較高)，見圖2；CSF-protein=272.15 mg/L時(shí)，其約登指數(shù)=(敏感度)0.800-(1-特異性)0.141=0.659為最大值；血清RPR滴度AUC=0.692，P=0.001(診斷水平較低)，見圖3；CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)在神經(jīng)梅毒組和非神經(jīng)梅毒組的均值分別為(130.20±22.65)個(gè)/μL，(244.62±30.54)個(gè)/μL(F=11.49P=0.001)，兩組有顯著性差異。CD4+T細(xì)胞的AUC=0.646，P=0.015(診斷水平較低)，見圖4。

圖1 CSF-WBC診斷神經(jīng)梅毒的ROC曲線 圖2 CSF-protein診斷神經(jīng)梅毒的ROC曲線 圖3 血清RPR滴度診斷神經(jīng)梅毒的ROC曲線 圖4 CD4+淋巴細(xì)胞診斷神經(jīng)梅毒的ROC曲線

3 討論

HIV感染導(dǎo)致的免疫受損，梅毒螺旋體更容易通過血腦屏障，神經(jīng)梅毒出現(xiàn)更頻繁，進(jìn)展速度更快，目前神經(jīng)梅毒的診斷需要行腰椎穿刺檢測腦脊液，通過腦脊液白細(xì)胞或蛋白，腦脊液梅毒血清學(xué)檢測指標(biāo)綜合分析，缺乏敏感性及特異性較高的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，腰穿時(shí)機(jī)的判定尚無統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，HIV感染進(jìn)一步增加了梅毒感染免疫機(jī)制的復(fù)雜性[6，9-11]。2015年美國性傳播疾病治療指南中提出，HIV感染患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高，建議將CSF-WBC的cut-off值(>20/μL)做為神經(jīng)梅毒的診斷指標(biāo)[8]。HIV感染患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的危險(xiǎn)因素包括CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)<350個(gè)/μL，血清RPR滴度≥1∶32，男性及HIV病毒載量>10000拷貝/mL[12-14]。也有研究認(rèn)為單純以血清RPR滴度作為HIV陰性的梅毒患者的腰穿指標(biāo)會(huì)造成大量的神經(jīng)梅毒的漏診，臨床上需結(jié)合患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征做出謹(jǐn)慎判斷[15]。

有研究表明梅毒在HIV感染患者中發(fā)病率為19.8%[16]，未感染HIV的梅毒患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為23.1%[17]，合并HIV的梅毒患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為32.35%[5]，在本研究中，神經(jīng)梅毒在HIV合并梅毒患者中的發(fā)病率為33.02%，進(jìn)一步證實(shí)了HIV陽性患者更易發(fā)展為神經(jīng)梅毒，腦脊液檢測指標(biāo)的結(jié)果分析提示，CSF-WBC、CSF-protein做為神經(jīng)梅毒的輔助診斷指標(biāo)，在HIV合并梅毒患者的神經(jīng)梅毒組和非神經(jīng)梅毒組差異顯著，ROC曲線分析結(jié)果提示二者曲線下面積均>0.9，提示CSF-WBC、CSF-protein對HIV陽性患者的神經(jīng)梅毒的診斷價(jià)值較高，本研究通過ROC曲線的約登指數(shù)的判斷，得出結(jié)論CSF-WBC的最佳診斷界值為10.5/μL，CSF-protein的最佳診斷界值為272.15 mg/L，均低于指南推薦[8]?？紤]和本研究神經(jīng)梅毒的納入指標(biāo)CSF-RPR敏感性較低，且未考慮HIV陽性患者用藥情況相關(guān)，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，加入藥物治療等影響因素進(jìn)一步研究。

國外一些研究中指出CSF-VDRL陽性可診斷神經(jīng)梅毒，但陰性不能排除神經(jīng)梅毒。CSF-VDRL因其操作復(fù)雜，對實(shí)驗(yàn)條件要求較高未能廣泛開展，CSF-RPR做為VDRL的替代指標(biāo)具有較高的特異性，但敏感性較差[18，19]。有研究提出CSF-RPR在實(shí)驗(yàn)室診斷神經(jīng)梅毒中敏感性為56.4%，假陰性率較高，不能取代VDRL[20]。本研究中35例神經(jīng)梅毒患者中CSF-RPR陽性患者24例，11例CSF-RPR陰性患者由于出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或腦脊液白細(xì)胞或蛋白異常排除其他相關(guān)疾病被診斷為神經(jīng)梅毒，診斷敏感性為68.57%，特異性為92.96%，略低于Castro等[21]的研究(腦脊液RPR對神經(jīng)梅毒的診斷敏感性為75.0%、特異性為99.3%)。提示在HIV陽性患者中，腦脊液中的抗體反應(yīng)可能受到免疫抑制，腦脊液非特異性抗體陰性結(jié)果的患者也可能發(fā)生神經(jīng)梅毒，在不具備CSF-VDRL實(shí)驗(yàn)條件時(shí)可替代CSF-VDRL。CSF-TPPA做為梅毒的特異性抗體檢測方法應(yīng)用于HIV陽性患者神經(jīng)梅毒診斷時(shí)，敏感性和特異性分別為97.14%和49.29%，提示CSF-TPPA陰性結(jié)果可以排除神經(jīng)梅毒，陽性結(jié)果則不能單獨(dú)用于神經(jīng)梅毒的診斷，當(dāng)血清學(xué)檢測方法應(yīng)用于腦脊液感染的評估時(shí)應(yīng)考慮是否有IgG類抗體通過血腦屏障影響結(jié)果。

本研究對HIV陽性患者血清RPR滴度及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示血清RPR≥1∶2時(shí)，發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率為RPR<1∶2患者的1.17倍,P>0.05，意義不顯著(OR1.17, 95%CI1.02～1.35,P=0.058)，隨著血清RPR滴度增高，發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率也隨之增高，與之前研究結(jié)果相似[22]。血清RPR≥1∶16時(shí)，發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率為RPR<1∶16患者的1.52倍(OR1.52, 95%CI1.14～2.04,P<0.05)，且有顯著意義，CD4+T≤350/μL發(fā)生神經(jīng)梅毒的幾率為CD4+T>350/μL患者的2.37倍(OR2.37, 95%CI1.64～3.41,P<0.05)，提示血清RPR滴度≥1∶16和CD4+T≤350/μL是HIV陽性患者發(fā)展為神經(jīng)梅毒的危險(xiǎn)因素，對血清RPR滴度≥1∶16、CD4+T細(xì)胞≤350/μL的HIV陽性患者，需考慮行腦脊液檢查，以確診神經(jīng)梅毒。ROC曲線分析結(jié)果顯示血清RPR滴度AUC=0.692，P=0.001(診斷水平較低)；CD4+T細(xì)胞的AUC=0.646，P=0.015(診斷水平較低)；提示血清RPR滴度及CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)對HIV陽性患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的診斷價(jià)值較低。與血清RPR滴度在HIV陰性患者神經(jīng)梅毒診斷中的價(jià)值相似[15]。判斷HIV陽性患者是否需要腰椎穿刺，需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和梅毒血清學(xué)檢測。

綜合本研究的結(jié)果來看，HIV陽性患者神經(jīng)梅毒的發(fā)病率高于HIV陰性患者，腦脊液檢測對HIV陽性患者神經(jīng)梅毒的診斷是必要的，CSF-RPR做為CSF-VDRL的替代指標(biāo)，需考慮漏診的問題，梅毒特異性抗體CSF-TPPA檢測陽性結(jié)果應(yīng)用于神經(jīng)梅毒診斷時(shí)需結(jié)合非特異性抗體或IgM檢測。當(dāng)HIV陽性患者血清RPR滴度≥1∶16和/或CD4+T≤350/μL時(shí)，應(yīng)警惕神經(jīng)梅毒的發(fā)生，RPR滴度<1∶16時(shí)應(yīng)綜合考慮臨床癥狀體征等因素判斷是否進(jìn)行腰椎穿刺。