呂少誠 賀強 郎韌 李立新 趙昕 任章勇 曹迪

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科，北京 100020

胰腺癌是臨床比較常見的消化道惡性腫瘤，其惡性程度高，預(yù)后極差[1]。據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國胰腺癌發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，目前居于惡性腫瘤第10位，病死率居于惡性腫瘤第6位[2]。胰腺癌由于其解剖位置的特殊性，起病隱匿，容易侵犯周圍組織臟器。據(jù)美國國家癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[3]，胰腺癌確診時腫瘤位于胰腺內(nèi)且適合手術(shù)切除的患者僅占10%。依據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示[4-6]，17%～32%的胰腺癌患者確診時已經(jīng)侵犯門靜脈系統(tǒng)(門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈)，而對于此類患者的首選治療方案目前尚存在爭議。本研究回顧性分析66例伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的臨床資料，探討此類患者采用外科治療的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年1月至2018年12月間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科收治的66例伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的臨床資料，所有患者均接受聯(lián)合血管切除重建的胰腺癌根治性手術(shù)，歸為門靜脈系統(tǒng)侵犯組。選取同期129例無血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并行手術(shù)切除的胰腺癌患者作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)檢查提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查提示腹腔重要動脈(腹腔干、肝總動脈、腹主動脈)受侵犯；(3)術(shù)中因各種原因(腹腔種植轉(zhuǎn)移、術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶、下腔靜脈侵犯、家屬因素等)未行腫瘤切除；(4)術(shù)后病理證實為非胰腺癌(胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺囊實性腫瘤等)或門靜脈系統(tǒng)血管壁未受腫瘤侵犯者。66例患者中男性30例，女性36例，年齡(62±10)歲(35～81歲)。臨床表現(xiàn)：黃疸33例，腹痛25例，胃腸道不適5例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。16例患者術(shù)前因黃疸行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)減黃治療，26例患者既往有糖尿病病史。術(shù)前CA19-9水平為375(55，1034)U/ml(2～7 000 U/ml)。

二、手術(shù)方式和圍手術(shù)期處理

依據(jù)腫瘤部位決定胰腺癌根治性手術(shù)切除范圍：胰頭及鉤突部腫瘤行胰十二指腸根治術(shù)；胰體尾腫瘤行胰體尾癌根治術(shù)；胰腺頸部或范圍廣的腫瘤行全胰十二指腸根治術(shù)。依據(jù)靜脈侵犯的類型和部位決定血管重建方式：靜脈局部侵犯行楔形切除后直接縫合；靜脈部分侵犯行血管區(qū)段切除后依據(jù)吻合張力行端端吻合或異體血管置換；多支靜脈侵犯行受侵靜脈切除后異體血管置換。

術(shù)后處理：常規(guī)應(yīng)用舒普森預(yù)防感染，在除外術(shù)后出血風(fēng)險的前提下應(yīng)用低分子肝素抗凝預(yù)防重建后靜脈血栓形成，依據(jù)患者胃腸道功能恢復(fù)情況拔除胃管并逐漸恢復(fù)飲食，依據(jù)患者引流液的性狀及實驗室檢查結(jié)果逐漸拔除引流管。術(shù)后建議患者在腫瘤內(nèi)科實施后續(xù)化療方案。

三、隨訪策略

出院后隨訪采用門診復(fù)查及電話隨訪相結(jié)合方式。術(shù)后第1、3個月返院復(fù)查，2年內(nèi)每3個月返院復(fù)查1次，2年以上每半年返院復(fù)查1次。比較門靜脈系統(tǒng)侵犯組和對照組的遠(yuǎn)期預(yù)后。隨訪復(fù)查內(nèi)容主要包括血液檢查(血常規(guī)、血生物化學(xué)、CA19-9)、影像學(xué)檢查(腹部增強CT、肺部CT)、后續(xù)治療方案、腫瘤復(fù)發(fā)和生存情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

66例患者均順利完成手術(shù)。依據(jù)腫瘤部位，行胰十二指腸根治術(shù)55例，全胰十二指腸根治術(shù)8例，胰體尾癌根治術(shù)3例。腫瘤侵犯血管的部位包括單獨侵犯腸系膜上靜脈27例，侵犯腸系膜上靜脈、門靜脈和脾靜脈匯合處22例，單獨侵犯門靜脈17例。依據(jù)靜脈侵犯的類型和部位，行異體血管置換術(shù)43例，血管區(qū)段切除后端端吻合術(shù)16例，血管楔形切除后直接縫合7例?；颊咝g(shù)中出血量600(400，1000)ml(200～2 400 ml)，輸血31例，手術(shù)時間(11.7±2.3)h(6～17 h)。

二、圍手術(shù)期情況

66例患者均無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥19例(28.8%)，并發(fā)癥Clavien分級為Ⅰ級7例，Ⅱ級7例，Ⅲa級2例，Ⅲb級3例。其中生化瘺6例(9.1%)，均經(jīng)非手術(shù)治愈；腹腔感染5例(7.6%)，1例行剖腹清創(chuàng)術(shù)，1例行介入穿刺，3例非手術(shù)治愈；腹腔出血3例(4.5%)，1例行介入栓塞術(shù)，1例行剖腹清創(chuàng)止血術(shù)，1例非手術(shù)治愈；胃排空延遲3例(4.5%)，均經(jīng)非手術(shù)治愈；C級胰瘺合并腹腔出血1例(1.5%)，行剖腹清創(chuàng)止血術(shù)；膽瘺1例(1.5%)，經(jīng)非手術(shù)治愈。66例患者均順利出院，術(shù)后住院天數(shù)為(20.8±9.7)d(6～58 d)。

三、病理學(xué)檢查

66例患者術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果證實均為胰腺惡性腫瘤，同時伴有靜脈血管壁侵犯。腫瘤部位：胰頭部53例，胰頸部5例，胰腺鉤突部5例，胰體尾部3例；腫瘤分化程度：中分化43例，中低分化17例，中高分化3例，高分化2例，低分化1例；腫瘤大小(3.5±1.0)cm(1.5～6.0 cm)；淋巴結(jié)平均檢出(23.7±14.9)個(7～86個)，淋巴結(jié)陽性41例(62.1%)。達(dá)到根治性(R0)切除患者63例，R0切除率為95.5%。

四、術(shù)后隨訪及生存率

隨訪截至2019年3月，65例患者獲得隨訪，隨訪率為98.5%。隨訪期間26例(40.0%)患者術(shù)后接受輔助化療，化療周期為1～4個周期。44例(67.6%)患者腫瘤復(fù)發(fā)，首次復(fù)發(fā)部位包括肝臟轉(zhuǎn)移34例，腹腔廣泛轉(zhuǎn)移8例，肺部轉(zhuǎn)移2例。

門靜脈系統(tǒng)侵犯組和對照組患者術(shù)后中位生存時間分別為13個月和22個月，術(shù)后1、2、3年無瘤生存率分別為39.9%、30.1%、22.7%和57.5%、42.2%、38.2%(χ2=10.002，P=0.002，圖1)，1、2、3年總體生存率分別為53.3%、30.4%、23.4%和73.1%、45.8%、40.1%(χ2=7.438，P=0.006，圖2)。

圖1 伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的無瘤生存曲線

圖2 伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的總體生存曲線

討 論

胰腺癌由于其解剖位置的特殊性和腫瘤本身的惡性程度，總體手術(shù)切除率不足20%，5年生存率不足10%[7-8]。因此，如何提高胰腺癌患者的手術(shù)切除率一直是胰腺外科臨床研究的重點。

對于胰腺癌侵犯靜脈而言，上世紀(jì)末因限于圍手術(shù)期技術(shù)和輔助治療的發(fā)展，靜脈侵犯一直被認(rèn)為是胰腺癌手術(shù)的禁忌。但到了本世紀(jì)初，越來越多的研究表明[9]，胰腺癌靜脈侵犯患者手術(shù)治療的預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)治療患者。Ravikumar等[10]回顧性分析了英國9家胰腺外科中心患者的資料，其中聯(lián)合血管切除患者230例，姑息性手術(shù)患者518例，聯(lián)合血管切除患者的中位生存時間為18.2個月，明顯長于姑息性手術(shù)者的8個月。2006年美國安德森癌癥中心胰腺外科專家Varadhachary等[11]首次提出了交界可切除胰腺癌的概念，不再將單獨靜脈侵犯作為胰腺癌手術(shù)的禁忌。2009年美國肝膽胰協(xié)會引入此概念，寫入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南并沿用至今[12]。德國漢堡大學(xué)Yekebas等[13]回顧性分析了136例胰腺癌門靜脈系統(tǒng)侵犯患者的資料，總體根治性手術(shù)切除率為87%，中位生存時間為15個月，3年生存率為21.4%。本研究結(jié)果與其相似，也表明伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后較無靜脈侵犯的胰腺癌患者差。

本研究結(jié)果顯示，對伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者實施外科手術(shù)是安全可行的，術(shù)中可根據(jù)靜脈侵犯的具體情況采用不同的靜脈重建方式。Yekebas等[13]依據(jù)腫瘤侵犯的位置和重建方式將其分為直接縫合法、直接端端吻合法(侵犯腸系膜上靜脈、侵犯門靜脈、侵犯匯合部)、成形后端端吻合法和血管移植物法。2014年，國際胰腺外科小組[14]將胰腺癌受侵靜脈切除后的重建方式分為直接縫合法、血管補片法、端端吻合法和血管移植物法。本研究未采用血管補片法，筆者認(rèn)為需要采用血管補片的患者往往受侵范圍相對較大，為保證R0切除，行血管區(qū)段切除后重建更為安全。本研究共采用直接縫合法7例，端端吻合法16例，血管移植物法43例。目前臨床上對于血管移植物的選擇主要有3種，分別為自體血管、人工血管和異體血管。筆者所在醫(yī)療中心采用異體血管作為血管移植物[15-16]，一方面避免了獲取自體血管時的手術(shù)創(chuàng)傷，另一方面也避免了人工血管組織相容性差和規(guī)格單一的問題，并取得了不錯的效果。

需要指出的是，目前對于伴有靜脈侵犯的胰腺癌患者而言，是首選新輔助化療還是直接手術(shù)切除，尚存在爭議[17]。2016年美國Katz等[18]發(fā)表的對于交界可切除胰腺癌新輔助化療的Ⅲ期臨床研究結(jié)果顯示，22例患者經(jīng)FOLFIRINOX化療方案后，15例患者行后續(xù)手術(shù)，手術(shù)轉(zhuǎn)化率為68.2%，術(shù)后1年和2年生存率分別為93.3%和46.7%，但是未行手術(shù)切除患者的1年和2年生存率僅為42.8%和14.3%。限于人種的差異，我國新輔助化療的轉(zhuǎn)化率更低，白雪莉等[19]采用改良FOLFIRINOX方案進(jìn)行新輔助化療后，局部進(jìn)展期胰腺癌患者的手術(shù)轉(zhuǎn)化率也僅為50%(9/18)。因此，如何有效評估患者的化療有效性和差異性，可能是臨床決策首選新輔助化療還是直接手術(shù)切除的關(guān)鍵。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突