周帆 張松 徐桂芳 呂瑛 彭春艷

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化內科，南京 210008

【提要】 回顧性分析行外科手術的13例小胰癌(≤2 cm)患者，EUS分型中腫瘤狹窄型(A3型)占大多數(shù)，而單純擴張型(B型)及間質腫瘤型(C型)較少。EUS對小胰癌的分型可為未來胰腺癌的處理提供一定診治思路。

胰腺癌以高侵襲性、高耐藥率著稱，5年生存率<6%[1-2]。既往研究表明，腫瘤長徑<10 mm的患者5年生存率較腫瘤長徑10～20 mm的患者明顯升高(80.4%比50%)[3]。胰腺癌的診斷主要依靠增強CT和MRI，然而對小胰癌(腫瘤長徑≤2 cm)的診斷仍有困難。相較于增強CT和MRI，EUS因其空間分辨率的優(yōu)勢對胰腺癌的診斷價值更高[4]，EUS-FNA更增加了其診斷準確性。通常，在EUS下會顯示胰管狹窄或擴張，其中部分病例與胰腺癌相關[5]。然而小胰癌，尤其是胰腺原位癌的EUS表現(xiàn)報道較少。本研究回顧性分析13例手術切除的小胰癌的臨床病理資料，探討EUS早期識別和診斷胰腺癌的價值。

一、資料與方法

1．研究對象：收集2016年1月至2019年6月間南京鼓樓醫(yī)院13例行外科手術的小胰癌患者。納入標準：年齡≥18周歲，性別不限；經(jīng)手術病理確診為胰腺癌；腫瘤長徑≤2 cm。排除標準：胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤伴上皮內瘤變者；臨床內鏡及病理資料缺失者；膽管癌或十二指腸壺腹部腫瘤累及胰腺者。本研究通過南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會批準。

根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟第8版腫瘤TNM分期[6]，T分期中Tis為原位癌，T1a～1c期分別指腫瘤長徑≤5 mm、6～10 mm、11～20 mm，T2期腫瘤局限于胰腺，長徑21～40 mm，T3期腫瘤局限于胰腺，長徑>40 mm，T4期腫瘤侵犯腹腔干、腸系膜上動脈和(或)肝總動脈，腫瘤大小不限。

2．EUS檢查：使用奧林巴斯公司GF UE-260主機和EU-ME2的超聲內鏡。根據(jù)Terada等[7]的研究，基于胰管狹窄或擴張情況將小胰癌的EUS表型分為A1～A3型、B型及C型。A1型為單純狹窄型，狹窄周圍無病變；A2型為低回聲狹窄型，狹窄處可見低回聲病灶；A3型為腫瘤狹窄型，狹窄處可見腫瘤；B型為單純擴張型，擴張下游無狹窄；C型為間質腫瘤型，腫瘤遠離主胰管。

二、結果

1．一般資料：13例小胰癌患者中男性6例，女性7例，年齡48～76歲，平均63歲。腫瘤位于胰頭部9例(69.2%)，胰頸部2例(15.4%)，胰體尾部2例(15.4%)。高分化2例(15.4%)，中分化11例(84.6%)。術后T分期中Tis 1例，T1b 1例，T1c 11例。TNM分期中Ⅰ期(ⅠA+ⅠB) 7例(53.9%)，Ⅱ期4例(30.8%)，Ⅲ期1例(7.7%)，Ⅳ期1例(7.7%)。6例(46.2%)發(fā)生淋巴結轉移，11例(84.6%)累及神經(jīng)，3例(23.1%)侵犯脈管。

2．小胰癌的EUS分型：13例小胰癌患者中A3型10例(76.9%)，B型1例(7.7%)，C型2例(15.4%)。Tis 1例(7.7%)，T1b 1例(7.7%)，T1c 11例(84.6%)。

10例A3型患者中7例腫瘤位于胰頭部，2例胰頸部，1例胰體尾部；1例腫瘤長徑10 mm，9例11～20 mm；T分期1例T1b，9例T1c；6例TNM Ⅰ期，3例ⅡB期，1例Ⅳ期；EUS示10例腫瘤均為低回聲，其中2例回聲均勻，8例回聲不均勻；7例病變邊界不清，2例邊界清晰，1例邊界尚清晰；10例均主胰管擴張。Ⅳ期的1例患者腫瘤大小1.0 cm×1.0 cm×0.6 cm，位于胰腺鉤突，轉移至十二指腸，腫瘤分期為pIV(T1c, N2, M1)，其CT、EUS及病理表現(xiàn)見圖1。

圖1 A3型Ⅳ期小胰癌患者。CT見胰腺鉤突部不規(guī)則腫塊，近端胰管擴張(1A)，EUS示胰腺鉤突部不規(guī)則低回聲團塊影，近端胰管擴張(1B)，病理示中分化胰腺導管腺癌，脈管內有癌栓，神經(jīng)侵犯并累及膽管壁(1C，HE染色 ×100)

1例B型，CT示胰體尾部多發(fā)囊性低密度影(圖2A)，EUS示胰體尾部一囊性病變，其內回聲不均勻，可及低回聲病變(圖2B)，病理診斷為胰腺導管上皮高度上皮內瘤變(原位癌變)，范圍1.2 cm×0.8 cm×0.5 cm，局灶見微小間質浸潤(2C)，腫瘤分期為pIA(Tis, N0, M0)。

圖2 B型小胰癌患者。CT見胰體尾部多發(fā)囊性低密度影(2A)，EUS示胰體尾部一囊性病變內回聲不均勻，可及低回聲病變(2B)，病理示部分胰腺導管上皮高度上皮內瘤變(原位癌變)，局灶見微小間質浸潤(2C，HE染色 ×100)

2例C型中1例腫瘤大小2.0 cm×2.0 cm×1.8 cm，腫瘤分期為ⅡB(T1c, N1, M0)，EUS示低回聲病灶，回聲均勻，邊界尚清，主胰管不擴張；另1例腫瘤大小2.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，腫瘤分期為Ⅲ(T1c, N2, M0)，EUS示低回聲病灶，回聲不均勻，邊界不清，主胰管擴張(圖3)。

討論胰腺癌中原位癌及T1期腫瘤非常罕見。一項日本的多中心研究提出胰腺癌手術切除標本中原位癌發(fā)生率僅為1.6%[8]，此外德國的一項研究得出pT1期胰腺癌的發(fā)生率為11.3%～12.5%，且胰腺癌T分期(即腫瘤大小)相較于N分期更能指導胰腺癌患者的預后[9]。盡管早期胰腺癌可通過MRI、EUS-FNA及鼻胰管連續(xù)胰液抽吸細胞學化驗方法得到診斷，但小胰癌的超聲內鏡分型特點仍未有闡述。本研究主要就小胰癌在EUS下的表現(xiàn)進行分型并與病理對照，以期為CT或MRI下單純胰管狹窄、擴張或胰腺囊性病變的患者行EUS時提高胰腺癌的診斷準確率。

EUS可將探頭送至十二指腸或胃部觀察胰頭、體、尾部，因而是目前對胰腺局部病變觀察最精準的工具[10]。國外文獻報道[11]，EUS在鑒別小的胰腺實體腫瘤中，靈敏度可達到96%，特異性為64%，明顯優(yōu)于腹部CT。傳統(tǒng)胰腺癌在EUS下常表現(xiàn)為不均質的低回聲腫塊，有時內部可及囊性壞死，高回聲較少見，部分病灶出現(xiàn)胰腺實質萎縮，胰管擴張，臨床異質性較大[12]。小胰癌依據(jù)主胰管狹窄或擴張及其與腫塊的關系分為5型。其中A2型與A3型區(qū)別在于A2的低回聲主要包括脂肪變和纖維組織[13]，為邊界不清的低回聲，而A3型則為邊界清楚的低回聲腫瘤性病灶。無腫塊型的胰管狹窄與擴張被認為是胰腺原位癌的標志[14]，臨床上常需要多種影像手段參與鑒別診斷，包括胰液脫落細胞學分析，例如鼻胰管連續(xù)胰液抽吸細胞學化驗或EUS-FNA胰液細胞學分析[15]。Terada等[7]報道36例小胰癌患者，其中6例原位癌中4例為A1型，2例為A2型2，20例為A3型。本研究13例小胰癌患者中10例A3型，1例B型，2例C型，未發(fā)現(xiàn)A1型及A2型，與Terada等的結果基本一致。日本的個案報道提示1例單純狹窄型患者3個月內進展成伴淋巴結轉移的進展期胰腺癌[16]。因而無論胰管狹窄周圍有無病變，均需完善進一步檢查，包括胰液細胞學分析。

胰管狹窄的病理基礎主要為纖維化[17]，胰腺原位癌可造成周圍組織形成局灶性炎癥、纖維化，從而促使其向周圍組織浸潤，而纖維化組織在EUS下則為低回聲，也可能無低回聲表現(xiàn)[18]。本研究中胰管狹窄型患者均為A3型，即在EUS下可明確腫瘤病灶，其中1例已出現(xiàn)遠處轉移，提示A型小胰癌在臨床上需積極處理，否則易延誤診治。

胰管擴張通常是由于胰液流出受阻，下游胰管狹窄導致[19]。本研究中的B型小胰癌的胰管為單純胰管擴張，無下游狹窄，病理證實為胰腺原位癌，慢性胰腺炎伴胰管內結石，故筆者認為胰管擴張的原因可能為周圍胰腺組織的萎縮導致的胰管內壓力下降所致，也可能為小結石的嵌頓造成胰液流出受阻所致。

C型的腫瘤與胰管不相關，主要靠對腫瘤本身的觀察而發(fā)現(xiàn)。荷蘭的一項多中心研究比較了EUS和MRI在篩查高危人群胰腺癌中的價值，結果顯示MRI在發(fā)現(xiàn)囊性病變時占優(yōu)勢，而EUS在發(fā)現(xiàn)實性病變中更有價值[20]。

本研究EUS發(fā)現(xiàn)的實體腫瘤T分期均為T1b以后，即腫瘤長徑≥6 mm，提示EUS也很難發(fā)現(xiàn)T1a期的5 mm以內的小胰癌，因而學者們建議聯(lián)合胰液細胞學分析來協(xié)助診斷胰腺癌很有必要。

總之，當腹部超聲、CT或MRI觀察到胰管狹窄、擴張或局部腫塊時均需進一步完善EUS檢查。小胰癌(≤2 cm)的EUS表現(xiàn)以A3型為主。B型可能多為原位癌，EUS未及明確腫塊時可進一步行EUS-FNA獲取病理組織進行診斷。對于無腫塊型患者也可行ERCP下鼻胰管連續(xù)胰液抽吸細胞學化驗檢查或EUS下獲取胰液進行細胞學分析。由于本研究為回顧性分析，且樣本量較少，未來需要擴大樣本量，并進行長期隨訪，以證實小胰癌早期診斷的臨床價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突