喬山青，張鳳凱，梁海英

（珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，廣東 珠海 519000）

冠心病患者在施行手術(shù)時(shí)，圍術(shù)期液體管理非常重要，傳統(tǒng)的限制性液體治療和固定量輸液方案都存在一些弊端。近年來目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed therapy，GDT）在手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用取得良好效果，本研究通過比較GDT與傳統(tǒng)經(jīng)典液體治療在冠心病患者圍術(shù)期的應(yīng)用，了解目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對改善冠心病患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月～2019年10年在珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的確診為冠心病、心功能Ⅱ-Ⅲ級，全身麻醉下行中危、高危骨科手術(shù)患者60例。男34例，女26例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，實(shí)驗(yàn)組在圍術(shù)期實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案，對照組實(shí)施傳統(tǒng)的液體治療方案。兩組在性別及年齡上差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 液體管理方案

兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行容量狀態(tài)評估，內(nèi)容包括：患者血壓、心率、精神狀態(tài)、皮膚彈性等，并檢查血清電解質(zhì)。

實(shí)驗(yàn)組：麻醉誘導(dǎo)前30分鐘進(jìn)行容量填充。補(bǔ)充液體種類為膠體。補(bǔ)液的速度：控制在每分鐘20 ml。術(shù)中采用Vigileo監(jiān)測儀FloTrac傳感器監(jiān)測心排血量。每20秒更新一次血流動力學(xué)參數(shù)，得出20 s的綜合數(shù)據(jù)CO、CI、SV、SVI、SVV。麻醉誘導(dǎo)后根據(jù)SVV和每搏量(SV)調(diào)整液體輸入。SVV＜13%且SV增幅≤10%為機(jī)體容量達(dá)到最佳狀態(tài)。

對照組：施行常規(guī)補(bǔ)液，于誘導(dǎo)前10分鐘開始，輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量+生理需要量+累計(jì)丟失量+繼續(xù)損失量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)：觀察時(shí)間點(diǎn)，T1：入室時(shí),T2：麻醉誘導(dǎo)后,T3：容量達(dá)到最佳時(shí)，T4：手術(shù)結(jié)束時(shí)。實(shí)驗(yàn)組在T1,T2,T3,T4,監(jiān)測CO、CI、SV、SVI、SVV、MAP、CVP等數(shù)據(jù)；兩組患者在個(gè)時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測心率，有創(chuàng)血壓值，血氧飽和度，呼末二氧化碳分壓、尿量,液體補(bǔ)充的種類和量。觀察術(shù)后心臟不良事件發(fā)生情況：包括術(shù)中出現(xiàn)的嚴(yán)重心率失常、心肌缺血、心肌梗死、心源性死亡，發(fā)生任一事件認(rèn)為是心臟不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用組間比較的t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

（1）兩組患者不同時(shí)間的基礎(chǔ)指標(biāo)比較：實(shí)驗(yàn)組及對照組在個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2、乳酸對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)心排量比較（見表1）

表1 實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)心排量比較（±s）

表1 實(shí)驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)心排量比較（±s）

注：T2時(shí)間點(diǎn)的CO、CI、SVI較T1時(shí)間點(diǎn)降低，SVV升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＜0.05），T3 T4時(shí)間點(diǎn)CO、CI、SVI、SVV與T1時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

時(shí)間 n CO(L/min) CI(L/min.m2) SVI(ml/beat.m2) SVV%T1 30 5.81±0.66 3.50±0.45 48.11±8.12 9.12±1.89 T2 30 3.75±0.74* 2.35±0.68* 37.50±7.98* 11.01±3.21*T3 30 5.91±0.68 3.78±0.59 50.14±8.56 8.88±2.01 T4 30 5.89±0.58 3.69±0.89 49.76±9.12 8.25±2.94 P* 0.001 0.000 0.01 0.001

3 討 論

冠心病患者實(shí)施非心臟手術(shù)時(shí)，機(jī)體對容量變化極為敏感，精確的圍術(shù)期容量治療是保證患者生命體征平穩(wěn)及良好轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDT）采用Vigileo監(jiān)測儀，F(xiàn)loTRac傳感器監(jiān)測技術(shù)，只需經(jīng)外周動脈穿刺置管，儀器根據(jù)患者個(gè)體血管順應(yīng)性，自動計(jì)算出CO、CI、SVI、SVV等數(shù)據(jù)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時(shí)調(diào)整患者補(bǔ)液量，避免心臟前負(fù)荷容量不足及超載，即可維持微循環(huán)的灌注機(jī)全身組織供氧，又避免心力衰竭及組織水腫的發(fā)生。

本研究通過對老年冠心病需要行骨科手術(shù)的患者，在圍術(shù)期進(jìn)行GDT，與傳統(tǒng)液體治療方案比較，實(shí)驗(yàn)組與對照組的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、CVP、SPO2、PETCO2及乳酸水平無明顯變化（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組CO、CI、SVV在麻醉誘導(dǎo)后（T2）明顯降低，與T1時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），通過適當(dāng)補(bǔ)液及血管活性藥物的應(yīng)用，CO、CI于T3及T4時(shí)升高至正常，SVV與擴(kuò)容反應(yīng)有良好的相關(guān)性，SVV大于13%時(shí)說明容量不足，當(dāng)SVV大于13%時(shí)補(bǔ)液，SVI小于35 ml/m2時(shí)補(bǔ)充正性肌力藥物，使MAP維持在65 mmHg，CVP8-12 mmHg。通過比較發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組術(shù)中晶體液用量比對照組少，膠體液量增多（P＜0.05），其原因可能是膠體液比晶體液更容易補(bǔ)充患者容量需求，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，這也與國內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果一致[1]。尿量、RBC用量，兩組比較差異無顯著意義，實(shí)驗(yàn)組的不良事件發(fā)生情況較對照組減少，實(shí)驗(yàn)組的ICU停留時(shí)間與住院時(shí)間較對照組短（P＜0.05），考慮原因?yàn)槟繕?biāo)導(dǎo)向液體治療可以更及時(shí)準(zhǔn)確的評估患者的容量需求，并及時(shí)給與補(bǔ)充，減少組織缺氧、心肺功能損害及胃腸道缺氧缺血等并發(fā)癥。

目前，麻醉學(xué)正向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展，近年來國內(nèi)[2-3]和國外[4-5]均有研究證明研究顯示GDT方案不僅可以降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，而且縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。早在十余年前國外學(xué)者就已將目標(biāo)導(dǎo)向液體治療及SVV監(jiān)測應(yīng)用于中大型手術(shù)圍術(shù)期管理，并取得良好效果。今后，此方案將在圍術(shù)期液體管理中具有更廣闊的應(yīng)用前景。