蔣勍 管婷 許小燕

[摘要] 目的 探討麻醉復(fù)蘇室（PACU）“麻護一體化管理聯(lián)合預(yù)見性護理”模式對老年患者術(shù)后復(fù)蘇的影響。 方法 選取2019年1～10月在我院接受手術(shù)的100例老年患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組各50例。對照組采取常規(guī)護理方案，研究組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上結(jié)合麻醉護理一體化聯(lián)合預(yù)見性護理方案。比較兩組患者Steward評分、蘇醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、NRS疼痛評分、麻醉恢復(fù)評分（PARS）、護理滿意度、平均交接時間、護理差錯發(fā)生事件及入室與出室各項生命指征評分。 結(jié)果 研究組Steward評分顯著高于對照組（P<0.01）、蘇醒時間顯著低于對照組（P<0.01），蘇醒期躁動與并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05）;研究組NRS疼痛評分顯著低于對照組（P<0.01），PARS各項評分（肌力、呼吸、血壓、神志、動脈血氧飽和度）及總分均顯著高于對照組（P<0.01）;研究組平均交接時間、護理差錯事件均顯著少于對照組（P<0.01），護理滿意度顯著高于對照組（P<0.01）;研究組出室血壓、呼吸、活動力及總分均顯著高于對照組（P<0.01）。 結(jié)論 麻護一體化管理聯(lián)合預(yù)見性護理可顯著改善老年手術(shù)患者麻醉蘇醒指標(biāo)和疼痛狀態(tài)，幫助聯(lián)合護理模式順利進(jìn)行，提升護理滿意度，提高PARS評分和手術(shù)患者出室生命指征評分。

[關(guān)鍵詞] 麻醉護理一體化;預(yù)見性護理;并發(fā)癥;Steward評分;PARS評分

[中圖分類號] R614.2;R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0174-05

Study on the effect of "integrated anaesthesia and nursing management combined with predictive nursing" model in anesthesia resuscitation room on postoperative resuscitation of elderly patients

JIANG Qing? ?GUAN Ting? ?XU Xiaoyan

Department of Anesthesiology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou? ?310012， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of the integrated anesthesia and nursing management combined with predictive care model of postanesthesia Care Unit （PACU） on postoperative resuscitation in elderly patients. Methods A total of 100 elderly patients who underwent surgery in our hospital from January to October 2019 were selected as the research objects and randomly divided into study group and control group， with 50 cases in each group. The control group adopted the routine nursing program， and the study group was given the integrated anesthesia nursing combined with the predictive nursing program based on the routine nursing. The Steward score， wake-up time， the incidence of agitation in the wake-up period， complication rate， NRS pain evaluation， postanesthesia recovery score （PARS）， nursing satisfaction， average handover time， occurrence of nursing errors， and vital signs scores when entering and leaving anesthesia resuscitation room were compared between the two groups. Results The Steward score of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.01）， and the wake-up time of the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.01）. The incidence of agitation and complications of the study group during the wake-up period were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. The NRS pain score in the study group was significantly lower than that in the control group（P<0.01）. The PARS score of each term（muscle strength， respiration， blood pressure， consciousness， and arterial oxygen saturation） and the total score in the study group were significantly higher than those in the control group（P<0.01）. The average handover time and nursing error events in the study group were significantly less than those in the control group（P<0.01）， and the nursing satisfaction in the study group was significantly higher than that in the control group（P<0.01）. The blood pressure（P<0.01）， breathin（P <0.01）， mobility（P<0.01）， and total score（P<0.01） in the study group were significantly higher than those in the control group when leaving the resuscitation room. Conclusion Anesthesia and nursing integrated management combined with predictive nursing can significantly improve the anesthesia recovery index and pain state of elderly surgical patients， help the smooth implementation of the combined nursing model， improve nursing satisfaction， and improve the PARS score and the vital sign score of patients leaving the resuscitation room.

[Key words] Integrated anesthesia and nursing; Predictive nursing; Complications; Steward score; PARS score

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，針對患者的護理工作已經(jīng)逐漸由關(guān)注術(shù)后階段擴展至關(guān)注患者手術(shù)結(jié)束至蘇醒這一時間段。老年患者由于自身機體功能衰弱，代謝減緩，更易發(fā)生氣道阻塞、嘔吐及循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥。因此麻醉復(fù)蘇室（Postanesthesia care unit，PACU）作為麻醉手術(shù)患者的蘇醒醫(yī)療單元，對老年患者術(shù)后的護理工作提出了更高更嚴(yán)的要求。臨床研究表明，麻醉護理一體化管理能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短患者的復(fù)蘇時間[1-2]，且能降低患者心理焦慮積分，提高護理滿意度[3]。預(yù)見性護理也稱預(yù)前或超前護理，是在對患者病情進(jìn)行全面綜合分析判斷后，提前預(yù)知護理問題，確定護理重點，以采取及時有效的護理預(yù)防性措施[4]。研究表明，預(yù)見性護理可降低并發(fā)癥發(fā)生率并提高護理滿意度[5-6]。因此本文將探討麻醉護理一體化管理聯(lián)合預(yù)見性護理對老年患者術(shù)后復(fù)蘇的影響，明確PACU“麻護一體化管理聯(lián)合預(yù)見性護理”模式存在的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1～10月在本院接受手術(shù)的老年患者100例，利用隨機數(shù)字表法將病例分為研究組與對照組，每組50例。其中研究組男27例，女23例，年齡66～78歲，平均74.18歲;手術(shù)類型：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)18例，腹腔鏡下子宮切除術(shù)9例，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)15例，腰椎融合內(nèi)固定術(shù)8例;手術(shù)時間50～175 min，平均108.48 min;主要基礎(chǔ)疾?。簡为毣加懈哐獕翰≌?9例，單獨患有糖尿病者15例，兩類疾病皆患有者5例。對照組男26例，女24例，年齡68～79歲，平均73.87歲;手術(shù)類型：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)20例，腹腔鏡下子宮切除術(shù)11例，腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)14例，腰椎融合內(nèi)固定術(shù)5例;手術(shù)時間45～160 min，平均110.04 min;主要基礎(chǔ)疾?。簡为毣加懈哐獕翰?6例，單獨患有糖尿病12例，兩類疾病皆有9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）患者年齡65～80歲，術(shù)前一般狀況尚可，可耐受手術(shù)并最終接受手術(shù)治療;（2）患者依從性較好，配合研究;（3）患者病歷資料完全，且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）存在嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙，內(nèi)分泌代謝或免疫系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重感染及水、電解質(zhì)平衡紊亂者;（2）不能耐受手術(shù)者;（3）合并意識障礙和精神疾病者。本研究獲得我院倫理委員會審查并通過，倫理審查批號：浙同德快審字第[2019]065號。

1.2方法

對照組給予常規(guī)護理，如開放靜脈通路、擺放好體位等，術(shù)后及時監(jiān)測生命體征，觀察傷口和引流物，做好疼痛護理等。研究組采取如下護理：（1）成立麻醉護理一體化管理小組：以麻醉科主任和護士長分別擔(dān)任小組的組長和副組長，并內(nèi)設(shè)三個不同分小組，由組長負(fù)責(zé)對分組后的工作崗位進(jìn)行重新劃分和安排，實現(xiàn)對工作職責(zé)的細(xì)化;制定系統(tǒng)的培訓(xùn)考核計劃，定期對護理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，并加強與其他科室的合作。（2）制定科學(xué)合理的出PACU指征：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：患者術(shù)后基本恢復(fù)術(shù)前的正常意識，有指定性動作，可以清晰辨認(rèn)出時間和地點，肌張力基本恢復(fù)，平臥抬頭時間>10 s，且Steward蘇醒評分≥4分;呼吸系統(tǒng)：患者可以自主保持呼吸道通暢，吞咽和咳嗽反射功能以及通氣功能基本恢復(fù)正常，能排出呼吸道分泌物，血氧飽和度>95%;循環(huán)系統(tǒng)：患者心率以及血壓改變等不超過術(shù)前的20%，且穩(wěn)定時間>30 min。（3）麻醉護理一體化管理：患者進(jìn)入PACU后，PACU專職麻醉醫(yī)師和護理人員每間隔15 min對患者心率、血壓、氧飽和度、小便量等指標(biāo)以及瞳孔變化、神經(jīng)反射、手術(shù)區(qū)域出血等情況進(jìn)行密切監(jiān)測并記錄分析，如有異常及時處理，護理人員立即執(zhí)行麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑;出PACU前護理人員和麻醉醫(yī)師逐一核對相關(guān)指標(biāo)，符合上述指征方可出室。（4）預(yù)見性護理干預(yù)：①病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征及各項指標(biāo)情況，根據(jù)患者不同呼吸狀態(tài)調(diào)整呼吸機模式，嚴(yán)格判斷患者是否已經(jīng)達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)。②體溫護理：對體溫<35.5℃的患者加蓋棉被，使用熱通風(fēng)設(shè)備采取積極持續(xù)的術(shù)后保溫措施;術(shù)后平均升溫時間30～60 min，升溫期每15 分鐘監(jiān)測體溫，直到體溫達(dá)36℃。③意識評估：采用格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）評分法評估患者全麻后意識狀況，主要包括語言、睜眼及運動三項指標(biāo)，昏迷指數(shù)與昏迷程度呈反比，分?jǐn)?shù)越低意識障礙越重?；颊咔逍押螅o予耐心安慰解釋，調(diào)整舒適體位，嚴(yán)密觀察管道連接情況。及時評估患者可能存在的安全隱患，如靜脈輸液外滲、墜床、非計劃拔管等，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時通知麻醉醫(yī)師，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般資料和臨床資料調(diào)查問卷。（2）Steward評分[10]：Steward評分為麻醉患者蘇醒評分，根據(jù)患者清醒程度和呼吸道通暢程度等進(jìn)行評估，滿分為6分，≥4分時患者可離開麻醉后恢復(fù)室。（3）蘇醒時間、蘇醒期躁動發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率：其中蘇醒期躁動指患者在麻醉后恢復(fù)室內(nèi)出現(xiàn)蘇醒期躁動表現(xiàn)。（4）疼痛數(shù)字評價量表（Numerical Rating Scale，NRS）[11]：以無痛的0分依次增強到最劇烈疼痛的10分，跨度為11個點，來描述疼痛強度。（5）麻醉恢復(fù)評分（Postanesthesia Recovery Score，PARS）[12]：PARS評分包括肌力、呼吸、血壓、神志和動脈血氧飽和度5項，每一項以0分、1分及2分進(jìn)行評價;其中肌力：四肢活動自如或聽指令可完成為2分，兩肢體能動為1分，四肢均不能動為0分;呼吸：可做深呼吸或有效呼吸為2分，呼吸表淺、受阻或困難為1分，無自主呼吸為0分;血壓：麻醉前血壓±20 mmHg為2分，麻醉前血壓±（20～50）mmHg為1分，麻醉前血壓±50 mmHg為0分;神志：完全清醒為2分，可喚醒為1分，無反應(yīng)為0分;動脈血氧飽和度：呼吸空氣時SpO2>92%為2分，吸氧時能維持SpO2>92%為1分，吸氧時SpO2<92%為0分?？偡譃?0分[7]。針對老年患者的PARS評分進(jìn)行系統(tǒng)性分析，共性原則與個體化原則相結(jié)合，找出所有患者共同需要注意的事項以及每位患者根據(jù)自身特點需要單獨注意的事項，打印列表放置于病床易于觀察到的地方，時刻提醒醫(yī)師及患者注意所列事項。對于PARS評分低的患者，尤其引起注意，安排綜合素養(yǎng)最好的人員對其進(jìn)行護理。對PARS評分稍高患者則注意拔管時間，一旦達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，符合拔管指征后，予拔管以減少留室時間。（6）護理滿意度調(diào)查評分表[13]：采用封閉式提問“您對此次住院護理服務(wù)的滿意度？”評價患者的住院滿意度和出院滿意度，應(yīng)答選項均為1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表明患者對護理服務(wù)的滿意度越髙。（7）比較兩組平均交接時間、護理差錯事件發(fā)生次數(shù)。（8）生命指征評分[14]：統(tǒng)計兩組患者出室和入室血壓、呼吸、意識和活動力得分，每項得分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高表示狀態(tài)越好，以及出室后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組Steward評分、蘇醒時間、蘇醒躁動發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組Steward評分及蘇醒時間顯著優(yōu)于對照組（P<0.01），蘇醒期躁動發(fā)生率與并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中研究組并發(fā)癥包括氣道阻塞0例，嘔吐2例，循環(huán)功能不穩(wěn)定1例;對照組氣道阻塞3例，嘔吐5例，循環(huán)功能不穩(wěn)定2例。見表1。

2.2兩組NRS疼痛評分比較

研究組患者NRS評分為（4.06±0.89）分，顯著低于對照組的（5.04±1.11）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.882，P<0.01）。

2.3 兩組PARS評分比較

研究組肌力、呼吸、血壓、神志及動脈血氧飽和度得分及PARS總得分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.4 兩組平均交接時間、護理差錯事件及護理滿意度比較

與對照組比較，研究組平均交接時間與護理差錯事件均少于對照組（P<0.01），而護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），提示研究組患者依從性更好。見表3。

2.5 兩組入室與出室生命指征比較

組內(nèi)比較研究組出室和入室血壓、呼吸、意識、活動力及總分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;對照組也出現(xiàn)類似情況，提示無論是麻醉護理一體化管理還是常規(guī)護理，兩組患者出室生命指征都優(yōu)于入室時。組間比較兩組入室時血壓、呼吸、意識、活動力及總分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示患者一般情況無統(tǒng)計差異;組間比較研究組出室血壓、呼吸、活動力及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計意義（P<0.01），提示麻醉護理一體化管理效果優(yōu)于常規(guī)護理。見表5。

3 討論

手術(shù)患者由于肌松藥和麻醉藥殘留，加上術(shù)后禁食禁水，導(dǎo)致在術(shù)后至蘇醒這段時間內(nèi)容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂與低溫影響，且易出現(xiàn)呼吸抑制、舌后墜及喉痙攣等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而威脅患者生命健康。研究表明，PACU麻醉并發(fā)癥及相關(guān)意外發(fā)生率達(dá)6.2%[8]。老年患者由于自身機體衰弱，代謝減慢，更易發(fā)生氣道阻塞、嘔吐及循環(huán)功能不穩(wěn)定等并發(fā)癥[9]。因而對于老年患者的護理要求更加嚴(yán)格。臨床研究表明麻醉護理一體化管理可縮短患者蘇醒時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意度，且可對手術(shù)患者心理應(yīng)激與疼痛應(yīng)激產(chǎn)生積極影響[10]。預(yù)見性護理模式是一種按照計劃、目的、步驟持續(xù)為患者提供護理服務(wù)的醫(yī)療形式，其最終目標(biāo)是提升患者康復(fù)效果，促使患者能夠盡早回歸家庭和社會[11-12]。該模式以疾病的發(fā)展規(guī)律、生理變化及患者具體臨床表現(xiàn)和病情為根據(jù)，主動評估患者狀況，制定并應(yīng)用合理的預(yù)見性措施有效控制護理風(fēng)險。同時還有利于調(diào)動護理工作人員的主觀能動性，提升護理服務(wù)質(zhì)量和個人專業(yè)水平[24-26]。預(yù)見性護理因在實施護理以前及實施護理過程中，運用專業(yè)醫(yī)學(xué)及護理知識來全面評估分析病人情況，預(yù)見性地采取相應(yīng)措施，提高了護理質(zhì)量，可最大限度減少病人痛苦和意外的發(fā)生，實現(xiàn)由被動救治向主動治療與護理的轉(zhuǎn)變[11-12]。

本研究利用“麻護一體化管理聯(lián)合預(yù)見性護理”模式，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合護理模式可顯著提高老年患者術(shù)后Steward評分、縮短蘇醒時間、降低蘇醒期躁動與并發(fā)癥發(fā)生率，且均優(yōu)于常規(guī)護理模式，提示聯(lián)合護理模式對老年患者術(shù)后蘇醒各指標(biāo)能產(chǎn)生積極影響，結(jié)果與同類報告相似[13]。疼痛作為術(shù)后常見癥狀之一，可嚴(yán)重影響患者身心健康，疼痛不僅包含痛感覺層面，更能引起患者疼痛情緒產(chǎn)生而影響病情恢復(fù)[14]。利用NRS疼痛評分發(fā)現(xiàn)，研究組患者疼痛評分顯著低于對照組，提示聯(lián)合護理模式可有效減輕老年手術(shù)患者的疼痛感受，同樣有報道支持[34]。本研究聯(lián)合護理模式可預(yù)見性地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者焦慮，以多維改善患者疼痛，促進(jìn)病情恢復(fù)。正確評估老年患者在PACU期間的麻醉恢復(fù)狀況對有效降低并發(fā)癥發(fā)生率意義重大。本項研究表明，與對照組比較，聯(lián)合護理模式同樣可顯著提高PARS評分，包括肌力、血壓、呼吸、神志及血氧飽和度的改善，使患者盡早達(dá)到拔管要求，減少留室時間。聯(lián)合護理模式要求護士從被動護理變?yōu)橹鲃幼o理，利用醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等知識全面評估患者病情并作出積極響應(yīng)。而經(jīng)護士細(xì)心講解和示范后，患者可及時了解這種護理模式的整個流程，增加護患之間的信任感，使手術(shù)患者依從性提高，利于手術(shù)預(yù)見性護理干預(yù)的進(jìn)行。本研究結(jié)果證實了聯(lián)合護理模式可順利進(jìn)行，患者依從性較好，并顯著優(yōu)于對照組。聯(lián)合護理模式可減少交接時間和差錯事件的發(fā)生，并提升護理滿意度，提示聯(lián)合護理模式由于以上優(yōu)點可使得模式順利進(jìn)行，同樣與同類報告結(jié)果一致[13-15]。聯(lián)合護理模式的其中一項目標(biāo)是患者入室與出室生命指征比較，以明確該模式是否優(yōu)于常規(guī)護理模式。本研究觀察兩組患者入室與出室各項生命指征，并作組內(nèi)前后比較與組間比較。結(jié)果顯示，無論是聯(lián)合護理模式還是常規(guī)護理模式，兩組患者生命指征在出室時均得到改善，提示PACU護理工作的重大意義。而組間比較提示，聯(lián)合護理模式在提高老年術(shù)后患者血壓、呼吸、活動力方面的效果優(yōu)于常規(guī)護理模式，提示聯(lián)合護理模式在改善術(shù)后患者生命指征方面力度更大。

綜上所述，本項研究明確了麻醉一體化護理模式聯(lián)合預(yù)見性護理可有效改善老年手術(shù)者蘇醒各項指標(biāo)和術(shù)后疼痛，提高PARS評分，保證聯(lián)合護理模式順利進(jìn)行，提高護理滿意度，且改善患者出室生命指征力度強于常規(guī)護理，為臨床麻醉復(fù)蘇室患者復(fù)蘇的流程提供研究和理論依據(jù)。因此該聯(lián)合護理模式值得被廣泛推廣。

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（收稿日期：2019-12-20）