夏克江 吳小琴 楊崇林

[摘要] 目的 探討星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（SGB）在顱腦損傷昏迷患者早期促醒中的臨床應(yīng)用。 方法 選取我院2016年10月～2019年10月收治的顱腦損傷昏迷患者150例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組與對(duì)照組各75例，觀察組予星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療，對(duì)照組予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療，評(píng)價(jià)兩組患者的療效、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、腦脊液去甲腎上腺素（NE）水平。 結(jié)果 觀察組患者治療總有效率92.00%，高于對(duì)照組80.00%（P<0.05）。干預(yù)前兩組GCS評(píng)分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后GCS評(píng)分均高于干預(yù)前（P<0.05）;干預(yù)后觀察組患者GCS評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)前兩組腦脊液NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后腦脊液NE水平均低于干預(yù)前（P<0.05）;干預(yù)后觀察組患者腦脊液NE水平低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)（SGB）治療可有效促進(jìn)顱腦損傷昏迷患者早期蘇醒，幫助腦中樞神經(jīng)損傷的患者早期恢復(fù)意識(shí)，促進(jìn)腦功能恢復(fù)、改善腦循環(huán)、恢復(fù)腦功能，降低致殘率，減輕患者及家屬的痛苦，具有較好的社會(huì)效益。

[關(guān)鍵詞] 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù);顱腦損傷;昏迷;促醒

[中圖分類號(hào)] R651.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）17-0108-04

Clinical application of stellate ganglion block in early awakening of coma patients with craniocerebral injury

XIA Kejiang1? ?WU Xiaoqin2? ?YANG Chonglin1

1.Department of Neurosurgery， Yingtan People's Hospital in Jiangxi Province， Yingtan? ?335000， China; 2.Department of Neurosurgery， Yingtan Peoples Hospital in Jiangxi Province， Yingtan? ?335000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical application of stellate ganglion block（SGB） in early awakening of coma patients with craniocerebral injury. Methods 150 coma patients with craniocerebral injury admitted to our hospital from October 2016 to October 2019 were selected as the subjects of research and divided into the observation group and the control group with 75 patients in each group according to different treatments. The observation group was treated with SGB， while the control group was treated with ganglioside sodium combined with hyperbaric oxygen. The curative effect， Glasgow Coma Scale（GCS） scores and the norepinephrine （NE） level in cerebrospinal fluid（CSF） of the two groups were evaluated. Results The total effective rate of the observation group was 92.00%， which was higher than the 80.00% of the control group（P<0.05）. Before intervention， there was no statistically significant difference in GCS scores between the two groups（P>0.05）; the GCS scores after intervention were higher than those before intervention in both groups（P<0.05）; after intervention， the GCS scores of the patients in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. Before intervention， there was no statistically significant difference in the NE level in CSF between the two groups（P>0.05）; after the intervention， the NE level in CSF in both groups was lower than that before the intervention（P<0.05）; after intervention， the NE level in CSF in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Stellate ganglion block（SGB） can effectively promote the early awakening of coma patients with craniocerebral injury， help the patients with the injury of central nervous system restore consciousness at an early stage， accelerate the recovery of brain functions， improve cerebral circulation， and reduce disability rate. It has soothed the pains of both the patients and their families and received better social benefits.

[Key words] Stellate ganglion block （SGB）;Craniocerebral injury;Coma;Awakening

隨著現(xiàn)代城鎮(zhèn)居民生活水平不斷提高、我國社會(huì)人口數(shù)量不斷增長以及交通工具多樣化，我國交通與工傷事故發(fā)生率逐年增加，顱腦損傷導(dǎo)致昏迷的發(fā)生情況也存在上升趨勢(shì)[1]。顱腦損傷是常見的外傷類型，可同時(shí)復(fù)合其他損傷，根據(jù)顱腦解剖部位劃分為頭皮、顱骨、腦損傷，三者也可同時(shí)存在。根據(jù)病情嚴(yán)重程度將其劃分為輕度、中度、重度、特重度。導(dǎo)致顱腦損傷的原因較多，如交通事故、高空墜落、跌倒等[2]，部分重型顱腦損傷患者的致殘率與致死率較高。顱腦損傷導(dǎo)致大腦半球產(chǎn)生廣泛性損傷，致使大腦皮層功能喪失，患者會(huì)隨之出現(xiàn)昏迷與無意識(shí)狀態(tài)，長期治療會(huì)增加患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力。為改善疾病預(yù)后效果，臨床需采取積極手段促使患者早期蘇醒[3]。機(jī)體出現(xiàn)昏迷的病因較多，如顱腦損傷、中毒、感染等原因，早期促醒是臨床治療昏迷患者的重要環(huán)節(jié)，也是臨床研究的熱門方向。早期促醒后可有效縮短治療整體用時(shí)，節(jié)省治療開支，促進(jìn)患者康復(fù)，降低致殘率與致死率[4]。臨床常用的早期促醒方法包括藥物、康復(fù)理療、正中神經(jīng)刺激術(shù)、高壓氧治療等方法。星狀神經(jīng)節(jié)刺激術(shù)指對(duì)頸星狀神經(jīng)節(jié)行阻滯術(shù)（SGB）、射頻治療術(shù)等手段，治療目的是促進(jìn)腦血管血液循環(huán)，促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。SGB治療機(jī)制是對(duì)雙側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)產(chǎn)生作用，打開血腦屏障后促進(jìn)腦供血，對(duì)昏迷患者具有早期促醒效果[5]。本研究選取我院2016年10月～2019年10月收治的顱腦損傷昏迷患者150例，分析星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)對(duì)患者早期促醒的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月～2019年10月收治的顱腦損傷昏迷患者150例，根據(jù)治療方法不同劃分為觀察組與對(duì)照組各75例，觀察組中，男55例、女20例，年齡23～69歲，平均（45.7±10.4）歲，疾病類型：腦挫裂傷合并硬膜外血腫31例、廣泛腦挫裂傷22例、腦干損傷22例。對(duì)照組中，男57例、女18例，年齡22～70歲，平均（45.7±10.4）歲，疾病類型：腦挫裂傷合并硬膜外血腫30例、廣泛腦挫裂傷24例、腦干損傷21例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：頭部外傷史;入院時(shí)處于昏迷狀態(tài);格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分結(jié)果>6分，證實(shí)昏迷。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：重傷不治身亡者。研究獲得患者家屬知情同意，在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。

1.2 方法

觀察組給予星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)治療：SGB操作方法：患者平躺，肩部墊高，頭部正中位放置，頸伸直，充分暴露頸前區(qū)域;常規(guī)皮膚消毒，沿胸鎖關(guān)節(jié)向上、氣管旁3～4 cm，用中、食指沿氣管外側(cè)分開胸鎖乳突肌、頸動(dòng)脈鞘組織，外壓，中指指尖觸及頸椎C6～7橫突，暴露穿刺間隙;用3 cm針、7號(hào)注射器沿指尖位置垂直進(jìn)針1.5 cm，針尖觸及骨感，退1～2 mm，回抽無血及腦脊液，注入1%利多卡因5 mL，退針按壓;觀察2～3 min，同側(cè)出現(xiàn)霍納征，阻滯成功;每日1次，連續(xù)治療6 d。

對(duì)照組給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療：靜滴神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（國藥準(zhǔn)字H20093980，北京賽升藥業(yè)股份有限公司，2 mL：20 mg×6支）：急性創(chuàng)傷期每日取5支神經(jīng)節(jié)苷脂鈉加入生理鹽水500 mL中靜脈點(diǎn)滴，2周后改為維持劑量，每日20 mg加入100 mL生理鹽水中靜滴;高壓氧治療：昏迷后24 h內(nèi)即進(jìn)入成人醫(yī)用氧艙進(jìn)行早期高壓氧治療，高壓氧艙設(shè)置壓力值為0.03～0.04 MPa，每日1次，每次2 h，連續(xù)治療6 d。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)兩組療效，觀察項(xiàng)目包括：顯效：治療后2周內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)醒，GCS評(píng)分≥9分，患者基礎(chǔ)生命體征指標(biāo)值顯示正常，逐漸恢復(fù)認(rèn)知功能，可進(jìn)行有意識(shí)的活動(dòng)，可按照醫(yī)護(hù)人員指令執(zhí)行動(dòng)作，存在睡眠覺醒周期，對(duì)其他人的語言可理解;有效：治療后4周內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)醒、GCS評(píng)分≥9分;無效：GCS評(píng)分無明顯改善，患者無意識(shí)活動(dòng)，無蘇醒跡象，喪失認(rèn)識(shí)功能，無法表達(dá)語言，可在刺激下睜眼，有睡眠覺醒周期[8]。GCS（格拉斯哥昏迷指數(shù)）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，輕度昏迷：13～14分;中度昏迷：9～12分;重度昏迷：3～8分[9]。兩組腦脊液NE水平比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組患者治療總有效率92.00%，高于對(duì)照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組GCS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組GCS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后GCS評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）;干預(yù)后觀察組患者GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腦脊液去甲腎上腺素（NE）水平比較

干預(yù)前兩組腦脊液NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;兩組干預(yù)后腦脊液NE水平均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）;干預(yù)后觀察組患者腦脊液NE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

顱腦損傷后出現(xiàn)意識(shí)障礙的原因與腦干、皮質(zhì)、下丘腦的損傷關(guān)系密切，顱腦損傷后會(huì)大范圍影響大腦皮質(zhì)功能，產(chǎn)生持續(xù)昏迷或無意識(shí)狀態(tài)[10-11]。顱腦損傷患者伴隨昏迷狀態(tài)后嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，昏迷時(shí)間的長短對(duì)患者疾病預(yù)后產(chǎn)生不同影響，臨床治療顱腦損傷昏迷的患者最為緊迫的目標(biāo)即為采取措施早期促醒，恢復(fù)患者生活自理能力，提高生活質(zhì)量，縮短患者轉(zhuǎn)清醒時(shí)間也是降低致殘率的重要前提[12]。

星狀神經(jīng)節(jié)（SG）又稱頸胸交感神經(jīng)節(jié)，組成部分包括頸上、頸中、椎動(dòng)脈、頸下神經(jīng)節(jié)，頸下與第1胸神經(jīng)節(jié)融合形成SG[13]，有時(shí)也包括第2胸與頸中神經(jīng)節(jié)，SG節(jié)后纖維在第3頸椎至第12胸椎節(jié)段的皮膚區(qū)域分布，位置在于第7頸椎橫突基部與第1肋骨頸之間的前方，后內(nèi)側(cè)包括胸膜頂與肺尖，鄰近頸動(dòng)脈鞘、椎靜脈、椎動(dòng)脈、食管、甲狀頸干、頭臂靜脈、椎間孔與喉返神經(jīng)[14]。阻斷星狀神經(jīng)節(jié)的治療方法最早于18世紀(jì)80年代意外發(fā)現(xiàn)，隨后多年多應(yīng)用在癌性疼痛相關(guān)疾病中，19世紀(jì)20年代臨床逐漸使用藥物替代手術(shù)切割，即SGB技術(shù)，SGB技術(shù)指將局部麻醉藥在星狀神經(jīng)節(jié)纖維組織中注射，對(duì)人體自主神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌與免疫功能產(chǎn)生影響[15-16]。本研究結(jié)果提示觀察組患者治療總有效率92.00%，高于對(duì)照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）;干預(yù)前兩組GCS評(píng)分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀察組患者GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。分析其原因，顱腦損傷后患者普遍伴隨意識(shí)障礙，病情較輕者會(huì)出現(xiàn)短暫、可逆的意識(shí)喪失表現(xiàn)，部分病情嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)昏迷狀態(tài)，導(dǎo)致意識(shí)障礙的主要原因與大腦皮質(zhì)廣泛功能喪失有關(guān)，但其具體作用機(jī)制目前臨床尚無定論[17]。顱腦損傷后大腦血腦屏障受損，出現(xiàn)腦血管痙攣表現(xiàn)，腦血管血液循環(huán)障礙，血量減少，大腦神經(jīng)功能受損。對(duì)照組給予神經(jīng)節(jié)苷脂鈉治療，該藥物是一種營養(yǎng)神經(jīng)藥物，主要功能包括改善細(xì)胞膜酶的活性，改變細(xì)胞膜通透性，改善腦水腫表現(xiàn);促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腦缺血缺氧表現(xiàn);藥物可促進(jìn)神經(jīng)元再生，促進(jìn)軸突與突觸生長，保護(hù)神經(jīng)元。結(jié)合高壓氧治療有助于提高氧分壓，促進(jìn)覺醒，但該療法亦存在一定缺陷，如治療周期較長、促醒療效不明顯等。觀察組應(yīng)用SGB治療后可有效抑制大腦外周交感神經(jīng)、中樞神經(jīng)活動(dòng)，改善大腦病理性的亢進(jìn)狀態(tài)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活動(dòng)，維持平衡，SGB治療后可促進(jìn)大腦中央動(dòng)脈血管內(nèi)徑擴(kuò)張，降低血管收縮期峰值流速，降低搏動(dòng)與阻力指數(shù)，幫助改善顱腦損傷后疾病預(yù)后[18]。通過SGB技術(shù)有效改善顱腦損傷后昏迷患者腦血液循環(huán)障礙表現(xiàn)，增加腦血管血流量，增加腦組織供氧，改善下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，減輕創(chuàng)傷后大腦應(yīng)激反應(yīng)[19]。本研究結(jié)果提示，干預(yù)前兩組腦脊液NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;干預(yù)后觀察組患者腦脊液NE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05）。分析其原因，NE是顱腦中主要神經(jīng)遞質(zhì)，NE水平變化可較好反映大腦皮層代謝活動(dòng)及睡眠與覺醒狀態(tài)，SGB技術(shù)可降低腦循環(huán)阻力，糾正交感-迷走神經(jīng)平衡紊亂表現(xiàn)，降低去甲腎上腺素釋放量。人體大腦循環(huán)由機(jī)體自身調(diào)節(jié)、腦代謝與神經(jīng)源性機(jī)制調(diào)控存在密切關(guān)系，大腦血管上分布豐富的腎上腺素能神經(jīng)纖維，動(dòng)脈分布最為密集，而星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)前纖維主要來自上胸4髓節(jié)段，頸上交感神經(jīng)節(jié)分布可支配腦動(dòng)脈的交感神經(jīng)纖維，SGB技術(shù)可有效改善腦動(dòng)脈的血液供給，保持腦循環(huán)穩(wěn)定，有效調(diào)控創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)顱腦創(chuàng)傷后恢復(fù)[20-22]。

綜上所述，SGB治療后可有效促進(jìn)腦循環(huán)恢復(fù)，對(duì)人體意識(shí)恢復(fù)與覺醒產(chǎn)生積極影響，該技術(shù)的成熟推廣運(yùn)用，不僅可在我院各科室實(shí)施，還可推廣至其他基層醫(yī)院，豐富臨床技術(shù)，創(chuàng)造一定的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，讓患者得到更好的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2019-12-10）