薛俐嫻

[摘要] 目的 探討撳針留針候氣聯(lián)合核心肌力訓練治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥（LDH）的療效及安全性。 方法 將2019年3～10月入我院骨傷科門診就診的60例氣滯血瘀型LDH患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組接受常規(guī)腰椎牽引治療，觀察組接受撳針留針候氣聯(lián)合核心肌力訓練治療，比較兩組患者治療前后日本骨科協(xié)會（JOA）評分、視覺模擬評分法（VAS）評分、炎性因子（IL-6、TNF-α、NO）水平和不良反應發(fā)生情況。 結(jié)果 治療3周后兩組JOA評分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組升高更明顯（P<0.05）。治療后兩組VAS評分較治療前下降（P<0.05），觀察組評分低于對照組（P<0.05）。治療后觀察組IL-6、TNF-α、NO水平均低于治療前（P<0.05），且低于同期對照組（P<0.05）。治療期間兩組均未見嚴重不良反應。 結(jié)論 撳針留針候氣聯(lián)合核心肌力訓練治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥療效顯著，安全性高。

[關鍵詞] 氣滯血瘀;腰椎間盤突出癥;撳針;留針候氣;核心肌力訓練

[中圖分類號] R246.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）17-0096-05

An evaluation of the efficacy of press-needle and prolonged needling for acu-esthesia combined with core muscle strength training against lumbar disc herniation

XUE Lixian

Department of Orthopedics and Traumatology， Yancheng Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangsu Province， Yancheng? ?224000， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of press-needle and prolonged needling for acu-esthesia combined with core muscle strength training against lumbar disc herniation（LDH） of qi stagnation and blood stasis type. Methods The 60 LDH patients of qi stagnation and blood stasis type admitted to and treated in the orthopedic clinic of our hospital from March to October 2019 were randomly divided into the observation group and the control group， with 30 patients in each group. The control group received conventional lumbar traction treatment， while the observation group received the treatment of press-needle and prolonged needling for acu-esthesia combined with core muscle strength training. The Japanese orthopedic association（JOA） scores， visual analogue scale（VAS） scores， levels of inflammatory factors（IL-6， TNF-α， NO） and adverse reactions（ADRs） before and after treatment were compared between the two groups. Results After 3 week of treatment， the JOA scores in both groups were higher than those before treatment（P<0.05）， and the increase in the observation group was more obvious（P<0.05）. After treatment， the VAS scores of the two groups decreased when compared with those before treatment（P<0.05）， and the scores of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）. After treatment， the levels of IL-6， TNF-α and NO in the observation group were all lower than those before treatment（P<0.05）， and lower than those in the control group at the same time（P<0.05）. No serious ADR was found in either group during treatment. Conclusion Press-needle and prolonged needling for acu-esthesia combined with core muscle strength training has significant efficacy and sound safety in the treatment of LDH of qi stagnation and blood stasis type.

[Key words] Qi stagnation and blood stasis; Lumbar disc herniation; Press-needle; Prolonged needling for acu-esthesia; Core muscle strength training

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見病，是因腰椎間盤退行性改變或外傷致纖維環(huán)破裂、髓核突出進而壓迫脊神經(jīng)或脊髓所引發(fā)的一系列癥狀及體征，近年來其發(fā)病有年輕化趨勢[1]?；颊叱Ｓ蟹磸脱韧窗l(fā)作并朝坐骨神經(jīng)放射等表現(xiàn)，可致活動受限，影響身體健康[2-3]。中醫(yī)學認為，腰椎間盤突出癥屬“腰痛病”、“痹癥”范疇，病因主要與外感和內(nèi)傷有關，風、寒、濕、熱等外感諸邪，勞役、跌撲閃挫均可引發(fā)腰痛[4]。因氣血問題所致腰痛通常體現(xiàn)在兩個方面：因外力損傷、不當乏力或跌打損傷致腰椎受損后可造成局部血瘀塞阻筋脈，氣無所致、血失其養(yǎng)，進而導致氣滯血瘀，不通、不榮則痛;因積勞、年齡增長或長期不良坐立姿勢所致勞損造成氣血虧虛，氣不能推動血運行，最終致氣滯血瘀而引發(fā)腰痛。作為一種中醫(yī)輔助治療技術(shù)，撳針療法緩解疼痛效果顯著，可有效緩解LDH急性期患者的疼痛癥狀[5]。近年來核心肌力訓練在LDH治療中的作用逐漸獲得認可[6-8]，但目前上述療法用于氣滯血瘀型LDH的臨床報道較少見。本研究旨在觀察撳針留針候氣聯(lián)合核心肌力訓練治療氣滯血瘀型LDH的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3～10月在我院骨傷科門診就診的60例氣滯血瘀型LDH患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中，男13例，女17例;年齡33～68歲，平均（47.58±11.89）歲;病程4個月～6年，平均（2.79±1.74）年;病變節(jié)段為L3-4 12例，L4-5 11例，L5-S 17例。對照組中，男12例，女18例;年齡35～65歲，平均（48.32±11.74）歲;病程6個月～5年，平均（2.64±1.81）年;病變節(jié)段為L3-4 13例，L4-5 12例，L5-S 15例。兩組氣滯血瘀型LDH患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

腰椎間盤突出癥參照國家中醫(yī)藥管理局所擬定的有關腰椎間盤突出癥的診斷標準[9]：①以青壯年為主要發(fā)病群體;②既往有腰部急、慢性損傷（勞損），或有風寒濕侵襲史;③病變部位有壓痛或叩擊痛，且疼痛朝臀部、下肢放射，腰部無法活動;④直腿抬高或加強實驗呈陽性;⑤脊柱呈側(cè)彎形態(tài)，腰椎生理弧度消失;⑥神經(jīng)支配區(qū)受累后有感染遲鈍、過敏或肌肉萎縮現(xiàn)象;⑦X線、CT等檢查提示腰椎間盤突出。氣滯血瘀證參照《中醫(yī)辨證分型標準》[9]：①多因腰部扭傷所致;②有顯著腰痛癥狀，且痛有定處，白晝疼痛輕夜晚較重;③腰部僵硬或板硬不適，前屈、后伸和旋轉(zhuǎn)等活動受限;④有脊柱側(cè)彎表現(xiàn)，L4～L6腰椎棘突間或下有明顯壓痛，并向臀部、下肢等部位放射;⑤打噴嚏或咳嗽時癥狀明顯加重，可伴肌肉萎縮現(xiàn)象，直腿抬高或加強試驗呈陽性;⑥脈弦緊或澀，舌質(zhì)紫黯，苔薄、白或少。

1.3 納入標準

①符合氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥診斷標準，并經(jīng)X線、CT或MRI檢查確診者;②年齡18～70歲者;③在治療干預期間未接受其他可能影響療效的其他治療者;④未合并嚴重心腦血管疾病、自身免疫性疾病、重要臟器功能障礙、精神疾病或惡性腫瘤者;⑤對實驗知情并自愿接受本實驗所擬定方案治療者。

1.4 排除標準

①不符合腰椎間盤突出癥相關診斷標準及《中醫(yī)辨證分型標準》中有關氣滯血瘀證的辨證標準者;②合并腰椎管狹窄、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、椎管內(nèi)腫瘤或骨質(zhì)疏松性骨折者;③有腰椎手術(shù)史或嚴重腰椎創(chuàng)傷史者;④合并嚴重心腦血管疾病、自身免疫性疾病、重要臟器功能障礙、感染性疾病、精神疾病或惡性腫瘤者;④病變周圍嚴重皮膚感染、潰爛或有出血傾向的血液疾病者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥因未堅持治療導致資料收集不全或影響療效評估者。

1.5 方法

1.5.1 對照組? 僅給予常規(guī)腰椎牽引治療：患者取仰臥位臥于電動牽引床上，讓患者略屈膝屈髖，適當放松腰大肌，置一三角形軟墊于膝關節(jié)下，以牽引帶固定胸部與骨盆處，間歇牽引以骨盆牽引（牽引重量=患者體重的1/3～1/2），以能忍受牽引強度為宜。每日行腰椎牽引治療1次，每次30 min，連續(xù)治療7 d為1個療程，持續(xù)治療3個療程后評估療效。

1.5.2 觀察組? 給予撳針留針候氣聯(lián)合核心肌力訓練：（1）撳針留針候氣。采用一次性無菌撳針（杭州卓脈醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號：20個/盒，0.25×2.0 mm），選取局部阿是穴、腎俞穴、腰陽關、秩邊、風市、委中和陽陵泉，對上述穴位予撳針留針并留置2 d，操作時須對皮膚徹底消毒并避開表淺血管，施針部位做好防水保護，留針后進行按壓處理。（2）核心肌力訓練[6]。于入院時指導開展核心肌力訓練：①雙腿搭橋訓練：取仰臥位并屈膝屈髖，以腰背部力量努力上抬腰背部與臀部。②側(cè)臥位全身上抬：取側(cè)臥位并以肘部為支撐，以肘部、單側(cè)足踝部為支點上抬全身并使之保持一臺直線。③單腿搭橋訓練：左下肢屈髖屈膝并取仰臥位，右腿伸直后以腰背部力量抬起腰臀與右下肢，懸空雙側(cè)髖關節(jié)并保持伸直狀態(tài)，并以肩部、左腿為支點維持。后交換側(cè)別。④四點支撐訓練：以雙肘、雙腳為支撐點將身體懸空，使身體呈“一”字型并維持該狀態(tài)。⑤仰臥起坐訓練：屈髖屈膝并取仰臥位，雙手交叉于胸前，以腹肌開展起坐訓練，如無力完成該動作初期將雙肩離開床面即可。⑥跪位支撐訓練：取跪姿并以雙手、雙膝支撐，上肢均伸直同時雙膝雙髖屈曲呈90°，左上肢伸直前伸同時右下肢后伸。上述動作均根據(jù)實際耐受維持數(shù)秒或數(shù)分鐘，持續(xù)訓練3周，每周5次。

1.6 觀察指標

（1）JOA評分：于治療前和治療3周后參照日本骨科協(xié)會（Japanese orthopaedic association，JOA）評分[10]對下腰痛進行量化評分。將表中“膀胱功能”選項刪除，將自覺癥狀、體征和日常生活受限情況作為評估標準。其中自覺癥狀包括腰背痛、下肢痛和（或麻木感）、步行能力三種，分別根據(jù)癥狀情況評0～3分;臨床檢查（客觀體征）包括直腿抬高試驗、感覺障礙、運動障礙三項，分別根據(jù)檢查情況評0～2分，總分0～6分;日常生活動作包括臥床翻身、站立、洗漱、坐1 h、向前彎腰、手提重物、行走七項，分別評0～2分，滿分為29分，評分較高提示腰椎功能狀況改善也越明顯。（2）VAS評分[11]：于治療前和治療3周后采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，步驟如下：①于白紙上畫一條10 cm直線，分為10等分，以0～10標示，兩端分別表示無痛（以0分表示）和最劇烈疼痛（以10分表示），中間刻度代表輕度疼痛（1～3分，痛感較輕，對日常生活、工作均無明顯影響）、中度疼痛（4～6分，有明顯痛感，做大笑或咳嗽等動作時疼痛加重，影響睡眠但尚能忍受）和重度疼痛（7～9分，有強烈痛感，嚴重影響日常生活及睡眠狀況）。（3）炎性因子水平：于治療前和治療3周后空腹狀態(tài)下靜脈采血5 mL，以ELISA法檢測白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、NO水平。（4）不良反應。于治療期間記錄兩組感染、皮膚潰瘍等不良反應發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后JOA評分比較

治療前兩組JOA評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療3周后兩組JOA評分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組較對照組升高更明顯（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

治療前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療前兩組VAS評分均較治療前下降（P<0.05），觀察組評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

兩組治療前各炎性因子水平差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組治療后各炎性因子水平均顯著低于該組治療前及同期對照組（P<0.05）。見表3。

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 兩組不良反應發(fā)生情況比較

兩組治療期間無嚴重不良反應。

3 討論

LDH病理機制較復雜，一方面突出物會對神經(jīng)根帶來機械、化學及免疫刺激，另一方面受長期患病影響腰椎可出現(xiàn)生物力學變化[12]。目前認為LDH仍以保守治療為首要選擇，且有確切療效。腰椎牽引療法可通過拉大椎間隙與關節(jié)突間隙，增大椎間孔并擴大椎管容積，使椎間盤內(nèi)壓力下降和髓核回納，有效解除神經(jīng)根壓迫，降低肌肉韌帶張力，調(diào)整并維持脊柱關節(jié)平衡[13]。但在應用中發(fā)現(xiàn)治療時應用水平位牽引很難實行，無法靈活設定側(cè)屈角度，因此在一定程度影響了神經(jīng)根炎癥物質(zhì)消除速度，最終影響療效[14]。

氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥從病因病機來看，多因急性腰扭傷導致椎間盤急性損傷、纖維環(huán)隨之破裂以及髓核組織突出，刺激周圍組織并因壓迫作用產(chǎn)生炎性反應，進而出現(xiàn)炎性滲出、水腫等現(xiàn)象，致痛物質(zhì)因此大量釋放，引發(fā)腰痛并伴明顯的雙下肢放射狀疼痛。該病屬氣滯血瘀型腰腿痛，是因外傷致患者腰部筋脈損害，影響氣血沿經(jīng)脈循行造成血出脈外并壅塞經(jīng)絡，致氣機紊亂和氣行不暢，血瘀于內(nèi)而引發(fā)疾病，臨床治療通常以祛瘀止痛、行氣活血為原則。近年來的研究發(fā)現(xiàn)除機械壓迫之外，椎間盤組織突出所誘發(fā)的化學性炎癥刺激和自身免疫反應也是造成腰椎間盤突出癥患者腰腿痛的主要原因[15]，治療該病需在解除機械壓迫的同時致力于消炎止痛，方能實現(xiàn)根治。

撳針療法是在常規(guī)消毒后將撳針貼于特定穴位或痛處，使其在一段時間內(nèi)于表皮下產(chǎn)生微弱且持續(xù)的治療效應[16]。從作用機理來看，撳針療法能有效增強針刺鎮(zhèn)痛作用，通過對穴位進行弱性持久刺激，影響周圍微觀組織并促進代謝，發(fā)揮調(diào)和經(jīng)絡、調(diào)節(jié)臟腑等功能。撳針屬傳統(tǒng)針法中的浮刺或淺刺，能調(diào)節(jié)衛(wèi)氣、激發(fā)衛(wèi)外功能并實現(xiàn)治療目的。而留針的主要目的是候氣或稱之為調(diào)氣，最終實現(xiàn)陰陽平衡和氣血和順的治療目的。對局部疼痛部位（阿是穴）行撳針埋針，病癥部位為腧，實現(xiàn)“血氣有輸”，使陰、陽脈間氣血經(jīng)過輸注維持平衡。同時撳針能刺激局部，促進堿性物質(zhì)生成，緩解軟組織痙攣現(xiàn)象，實現(xiàn)“通則不痛”的治療目的。氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者以腰背痛、坐骨神經(jīng)痛、間歇性波形和馬尾綜合征為主要表現(xiàn)，如何緩解疼痛是治療該病的第一要務。古代醫(yī)家針灸“以痛為腧”，因而本研究中采用撳針療法時于局部取阿是穴，選用該穴能有效舒筋通絡止痛，是為治標;腰部為腎之府，臨床腰痛屬虛癥者，多因腎虛所致，因此腰背痛時取腎俞為主穴，該穴位為腎經(jīng)經(jīng)氣傳輸之處，取該穴能補益腎氣，所謂治其本;同時結(jié)合臨床經(jīng)驗取穴，腰背痛時可取腰痛點;腰陽關為督脈重穴，而督脈貫脊隸屬于腎，腰陽關位于腰部（為腎之府），因而腰痛時取腰陽關穴;從經(jīng)絡辨證來看腰椎間盤突出癥發(fā)病多責之于督脈與足太陽膀胱經(jīng)，其中取腰陽關以緩解腰骶疼痛，秩邊穴屬足太陽膀胱經(jīng)，因而選取該穴能治療腰腿疼痛;經(jīng)典針灸著作《針灸大全》載有“腰背委中求”，因而腰背痛時選取委中穴;風市穴、陽陵泉均屬于足少陽膽經(jīng)，選取上述穴位治療本病所引發(fā)的腿部放射痛，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”。且中醫(yī)研究認為筋會陽陵泉對于傷筋相關病癥均有較理想的治療作用。上述諸穴合用能有效補益腎氣，起到舒筋、通絡、活血、止痛等作用[17]。同時結(jié)合腰椎牽引療法能解除神經(jīng)根壓迫，調(diào)節(jié)脊柱關節(jié)平衡，從根本上緩解腰椎間盤突出癥所致腰腿痛。

研究證實[18]，機體活動量減少或長期伏案工作可致與脊柱相鄰的核心?。ㄑ臣?、腹肌等）出現(xiàn)勞損，進而誘發(fā)LDH。開展核心肌力訓練有助于激活處于上述“休眠”狀態(tài)的肌肉系統(tǒng)，發(fā)揮其穩(wěn)定性、柔韌性、抗形變性等多種作用，并能控制協(xié)調(diào)機制，優(yōu)化相關進群運動，維護脊柱穩(wěn)定性，緩解疼痛癥狀。本研究所采用的綜合性腰部核心肌力訓練是一種在非平衡狀態(tài)下開展的力量訓練，可經(jīng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)調(diào)整LDH患者的脊柱不穩(wěn)定狀態(tài)。同時上述訓練還涉及腹部、骨盆及四肢軀干，能有效動員并促進核心穩(wěn)定肌群收縮，提高腰腹肌肌力，促進腰椎平衡并增強其穩(wěn)定性，進而緩解腰部功能障礙[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后觀察組患者JOA評分較治療前明顯升高，VAS評分則明顯下降，且均優(yōu)于給予腰椎牽引治療的對照組，表明撳針留針候氣聯(lián)合核心肌力訓練治療氣滯血瘀型LDH能改善患者的腰椎功能狀況，有效緩解疼痛。腰椎間盤突出癥患者其病變椎間盤存在白介素（IL）、TNF-α等多種炎性因子，提示炎癥反應在該病發(fā)病及進展中可能扮演重要角色。其中IL-6是一種重要的促炎因子，能促進炎性細胞聚集及炎性遞質(zhì)釋放，并因此誘發(fā)痛覺過敏。TNF-α是一種能促進浸潤、引發(fā)炎癥反應并造成組織損傷的重要致炎因子，具有誘導神經(jīng)痛覺過敏等作用。NO則有致炎、致痛和損害神經(jīng)等多種作用，其水平越高提示損傷部位的敏感程度越高，疼痛也越重[20]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組IL-6、TNF-α、NO水平較治療前明顯下降，且低于對照組，提示上述方案治療氣滯血瘀型LDH能降低炎性因子水平，這也是該組患者疼痛有效緩解和腰椎功能狀況顯著改善的重要原因，與李鞠等[20]的研究結(jié)論基本一致。其原因可能如下：撳針作用于皮下結(jié)締組織并通過該組織來實現(xiàn)治療目的，而結(jié)締組織是一種能傳送生物電信號至身體各器官組織的半導體通訊網(wǎng)絡，撳針作用于人體皮下時結(jié)締組織產(chǎn)生壓電效應，電子沿粘多糖、蛋白質(zhì)等具有半導體特異性的物質(zhì)構(gòu)成的通道傳輸，當刺激抵達某一器官組織時受反壓電效應影響電能會轉(zhuǎn)變成機械能或化學能，以恢復分子細胞的生理作用，進而激發(fā)病痛組織的生理功能，扭轉(zhuǎn)病理狀態(tài)，消除或減輕炎癥反應，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛目的。同時開展核心肌力訓練能改善相關肌群血液及淋巴循環(huán)，促進炎性致痛物質(zhì)消散，因而能緩解疼痛癥狀，二者結(jié)合能發(fā)揮協(xié)同作用，因而鎮(zhèn)痛效果更佳。在安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，未影響治療進程，提示上述治療方案兼具安全性，與池偉東等[21]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，撳針留針候氣聯(lián)合核心肌力訓練治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥能改善患者的腰椎功能狀況，緩解疼痛程度，降低炎性因子水平，整體療效顯著，且安全性高，值得推廣。

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（收稿日期：2020-04-22）