秦 琳, 周其達, 華 鍵, 查蕾蕾, 朱曉華, 周 燕

(江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院 神經內科, 江蘇 無錫, 214105)

惡性大腦中動脈梗死(mMCAI)是由大腦中動脈近端主干或頸內動脈閉塞引起的相應的大腦中動脈供血區(qū)大面積急性梗死。由于mMCAI的腦組織損害范圍較大，且常伴有顱內壓迅速增高、腦組織移位、意識障礙等癥狀，約80%的患者經保守治療后存活，但常遺留嚴重的殘疾[1]。隨著人口老齡化的日益加劇，高齡(≥80歲)急性腦梗死患者越來越多，但有關高齡mMCAI患者與一般老年mMCAI患者臨床特點、發(fā)病危險因素及預后的比較研究卻不多。本研究以高齡mMCAI患者為研究對象，探討該病的危險因素、臨床特點和預后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月在本院神經內科住院的年齡≥60歲mMCAI患者75例為研究對象，剔除4例急診靜脈溶栓治療患者、2例部分顱骨切除術患者、1例24 h內死亡患者和2例發(fā)病后7 d內出院患者，最終共納入66例患者，其中男33例，女33例，年齡60～94歲，平均(73.64±8.39)歲。將66例患者按年齡分為高齡組(≥80歲)36例和老年組(60～<80歲)30例。

所有患者均給予抗血小板藥物、降低顱內壓藥物治療，同時給予抗感染、預防應激性潰瘍、營養(yǎng)支持等對癥治療。mMCAI診斷標準[2-3]: 發(fā)病后1周內出現(xiàn)意識障礙、雙側瞳孔不等大，同時伴影像學改變，如頭顱CT或MRI顯示中線移位、腦室或基底池結構受壓等改變。排除標準: ① 入院24 h內死亡者; ② 發(fā)病后7 d內出院或轉院者; ③ 3個月內有中樞神經系統(tǒng)疾病者; ④ 既往嚴重神經功能障礙[改良Rankin量表(mRS)評分≥2分]者; ⑤ 同時伴有其他部位腦梗死或腦出血、腦瘤性卒中、既往有卒中史的患者; ⑥ 急性心肌梗死、心肌病、風濕性心臟病、肝功能不全、腎功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤及結締組織疾病者，發(fā)病前2周內有嚴重感染史、靜脈溶栓及去骨瓣手術史、服用免疫抑制藥物的患者。本研究獲得無錫市錫山人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 研究方法

收集患者的基本資料，包括年齡、性別、中風危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、長期飲酒史或吸煙史)、入組時間、入院血壓和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分。發(fā)病后1周內每天進行NIHSS評分測試，并與入院時的評分進行比較，取NIHSS評分下降最大差值進行分析。發(fā)病后24、48、72 h復查腦CT，記錄透明隔層面中線向對側移位距離(mm), 取最大值進行分析。

抽取患者入院后第1天早晨空腹肘靜脈血5 mL, 檢測血常規(guī)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肝腎功能指標、血脂指標等。發(fā)病后24、48、72 h抽取5 mL肘靜脈血，置于干燥抗凝試管內，室溫靜置20～30 min后，在1 h內將標本以3 000轉/min離心10 min。取血清冷凍保存于-80 ℃ 冰箱。采用德朗DR-200Be酶標儀檢測血清水通道蛋白4(AQP4)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)和S100鈣結合蛋白(S100B)水平，由上海酶聯(lián)生物科技公司提供試劑盒，嚴格按照說明書進行操作。檢驗員對腦梗死面積和預后均不知曉。

記錄急性期并發(fā)癥的發(fā)生情況[4]: ① 出血轉化(HT), 經腦CT或MRI證實腦出血轉化; ② 肺部感染，包括肺部濕啰音以及體溫≥38 ℃、出現(xiàn)新的黃膿痰、X線胸片(或肺部CT)提示炎性改變中的任意一項表現(xiàn); ③ 心血管事件，包括心肌梗死、心電圖異常或肌鈣蛋白異常、心力衰竭; ④ 深靜脈血栓形成，表現(xiàn)為臨床癥狀體征和超聲檢查陽性結果; ⑤ 消化道出血，包括有嘔血、便血癥狀或胃內容物/糞隱血試驗陽性; ⑥ 腎臟損害，表現(xiàn)為入院后出現(xiàn)血肌酐高于本研究正常標準(血肌酐大于115 μmol/L)。

采用mRS評估出院時患者功能殘障情況: 0、1分為無功能障礙, 2、3分為輕度殘障，4、5分為嚴重殘障, 6分為死亡，其中無功能障礙和輕度殘障為預后良好，嚴重殘障及死亡為預后不良。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗，不符合者采用[M(Q25,Q75)]表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者基本資料比較

2組性別、基線NIHSS評分、基線收縮壓及發(fā)病至入院時間比較無顯著差異(P>0.05)。與老年組比較，高齡組糖尿病、吸煙和飲酒患者比率顯著降低(P<0.05), 心房顫動患者比率顯著升高(P<0.05); 2組高血壓、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史、高脂血癥和冠心病史患者比率比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本資料比較

2.2 2組患者臨床指標比較

高齡組和老年組空腹血糖、肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚體、同型半胱氨酸、AQP4水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組入院后NIHSS評分下降程度、中線向對側移位距離、B型鈉尿肽前體、MMP-9和S100B水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床指標比較

2.3 2組患者并發(fā)癥及預后比較

2組患者腦梗死后出血轉化、肺部感染、消化道出血、腎功能損害及下肢靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。高齡組心血管事件發(fā)生率顯著高于老年組(P<0.05)。高齡組和老年組出院時預后不良情況比較無顯著差異(分別為88.89%、83.33%,P>0.05); 高齡組死亡10例(27.78%), 老年組死亡4例(13.33%), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

本研究結果顯示，高血壓、高脂血癥及糖尿病是2組患者最常見的高危因素，表明動脈粥樣硬化在mMCAI的發(fā)病中起著重要作用。研究[5-6]顯示，糖尿病可能是影響患者壽命的危險因素之一。高齡組心房顫動患者比率顯著增高，這與心房顫動的發(fā)病率隨年齡的增長顯著升高有關[7]。本研究顯示，老年人吸煙和飲酒比率隨著年齡的增長逐步下降，說明吸煙和飲酒不是高齡mMCAI患者發(fā)病的主要影響因素。

惡性腦梗死早期預后不良主要與腦水腫的形成有關[8]。水通道蛋白是一類水選擇性輸送蛋白，其功能是促進水分子通過質膜，其功能失調可能導致組織水腫。目前，已經明確有13種水通道蛋白亞型，腦組織中含量最高的是AQP4, 其廣泛存在于腦室周圍的星形膠質細胞足突中，作用是選擇性轉運水[9]。研究[10-11]表明, AQP4在腦缺血再灌注中高表達，但AQP4表達的分子調控機制尚不清楚。多項研究[12-13]均顯示, MMP-9與腦梗死后腦組織水腫呈正相關，即MMP-9表達增高可以加重腦水腫程度。S100蛋白屬于酸性鈣結合蛋白，血清S100蛋白水平與腦膠質細胞的損傷密切相關，其主要分布于中樞神經系統(tǒng)的神經膠質細胞、星形細胞、少突膠質細胞等部位[14]。研究[15]表明，測定血清和腦脊液中S100蛋白水平能綜合判斷神經元、膠質細胞結構是否損傷及其嚴重程度。本研究結果顯示，老年組血清AQP4、MMP-9、S100B蛋白水平均顯著高于高齡組(P<0.05)。老年組透明隔層面中線結構向對側移位更明顯，分析原因可能是隨著患者年齡的增長，腦萎縮逐漸加重，顱內潛在代償空間增加，減輕了腦水腫和顱內高壓癥狀。

相關臨床研究[16]發(fā)現(xiàn)，梗死面積是急性腦梗死出血轉化的獨立危險因素。大面積腦梗死后會出現(xiàn)嚴重的腦水腫，對組織毛細血管產生壓迫，隨著血流恢復及側支循環(huán)建立，再灌注損傷會導致梗死灶內出血，提示HT的發(fā)生可能與梗死面積具有相關性，而與年齡的相關性不顯著。本研究結果顯示，腦梗死后出血轉化、肺部感染、心血管事件、消化道出血及腎功能損害等并發(fā)癥最為常見，特別是肺部感染和心血管事件發(fā)生率最高。導致心力衰竭的最常見原因是肺部感染、便秘、大量使用脫水劑和鈉鹽、電解質紊亂及輸液速度過快等[17]。應激性潰瘍合并消化道出血多因急性缺血性腦卒中患者交感神經興奮引起，患者胃液分泌增加，內臟血管收縮，使得毛細血管灌注不足，導致局部黏膜糜爛，甚至壞死、出血。腎功能損傷與患者發(fā)病前就存在高血壓病、糖尿病及使用脫水劑有關[18]。

綜上所述，高齡患者與老年患者在發(fā)病高危因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預后等方面均存在顯著差異，需加強對高齡mMCAI患者的綜合治療。規(guī)范高血壓病、糖尿病、頸動脈狹窄等疾病的治療，加強心房顫動患者的抗凝治療，均有助于mMCAI患者預防和減少腦梗死的發(fā)生。