薛梅平, 王春櫻, 畢慶霞

(東南大學附屬中大醫(yī)院 泌尿外科一區(qū), 江蘇 南京, 210009)

插尿管是一種侵襲性的操作，資料[1]顯示醫(yī)院獲得性感染中，尿路感染約占20.59%, 且多由于留置尿管引起。尿管相關性感染(CAUTI), 指留置導尿管患者，發(fā)生菌尿、體溫超過38 ℃、尿痛、血尿、腎區(qū)叩擊痛、骨盆痛等征狀的尿路感染。循證護理模式[2]可以讓護理措施的制訂和實施更加科學合理。本研究將循證護理與預見性護理結(jié)合應用于預防泌尿外科尿管相關性感染中，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年9月泌尿外科住院的患者800例為研究對象，按數(shù)字表法分為觀察組和對照組各400例。觀察組男360例，女40例，平均年齡(78.0±2.5)歲，采用循證護理結(jié)合預見性護理方式; 對照組男365例，女35例，平均年齡(76.5±3.5)歲，采用常規(guī)護理方式。2組患者年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

對照組采用導尿管常規(guī)護理方法，選擇粗細合適的尿管，注意無菌操作，保持尿管通暢，集尿袋的位置低于膀胱。觀察組在常規(guī)護理的基礎上依據(jù)循證醫(yī)學理論給予預見性護理措施。

1.2.1 評估導尿的必要性: 依據(jù)2010年衛(wèi)生部頒發(fā)的《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》正確評估患者年齡、性別、病情等情況，嚴格掌握導尿的適應證，評估患者是否確實需要導尿及留置尿管，對于失智、尿失禁尤其是男性尿失禁患者應避免導尿。減少不必要的導尿及留置尿管操作，嚴控留置時間，杜絕CAUTI隱患發(fā)生。研究[3-4]顯示，尿路感染發(fā)生率方面，插管后4～6 h拔管分別與>6～12 h拔管、>12～24 h拔管、>24 h拔管相比，尿路感染發(fā)生率顯著降低。

1.2.2 患者準備: 導尿前與患者做好溝通，講解導尿的必要性和配合要點。如果病情允許，最好讓患者用溫水清洗外陰部，尤其是肛周。

1.2.3 選擇導尿管: 依據(jù)年齡、性別、病情，選擇導尿管的種類、材質(zhì)、型號[5]。常用的導尿管有乳膠導尿管、硅膠涂層導尿管、硅膠導尿管以及銀合金導尿管(型號F7～F26號)。乳膠導尿管價格便宜，但患者舒適度不佳; 對于插管困難又需要置管時間長的患者選擇硅膠導尿管。高齡女性使用的尿管型號宜大，以免漏尿。研究[6]指出，與乳膠導尿管相比，使用銀合金導尿管不能降低CAUTI 發(fā)生率。實踐中發(fā)現(xiàn)，除了極度困難型導尿，硅膠涂層尿管是很好的選擇，而且硅膠涂層導尿管價格適中，舒適性能較好，留置時間可達4周。

1.2.4 置管: 導尿時嚴格無菌操作[7], 置管前嚴格確保手部衛(wèi)生，操作時選擇無菌導尿包、單劑無菌石蠟油、無粉無菌手套; 用碘伏嚴格消毒會陰部及尿道口，嚴防致病菌沿尿管逆行進入泌尿道; 充分潤滑導尿管，置管時動作應輕柔準確，避免因動作粗暴或反復試插損傷尿道黏膜，尿道黏膜是天然的抗感染屏障，尿道黏膜損傷是導致CAUTI的主要因素[8]; 對于尿道狹窄、重度前列腺增生者及尿道水腫嚴重患者，可選擇在尿管內(nèi)置入導絲輔助導尿，以保證一次導尿成功。操作過程需迅速，導尿管與集尿袋連接需緊密。

1.2.5 妥善固定：將15 mL的無菌生理鹽水注入氣囊內(nèi)進行導尿管的內(nèi)固定，在拔除尿管時切記抽出生理鹽水，切勿野蠻強拽尿管而致尿道損傷出血引發(fā)CAUTI。使用導管固定裝置具體操作為將導尿管固定于大腿上面。研究[9]顯示，大腿上與大腿下固定留置導尿管相比，尿管滑脫率、CAUTI發(fā)生率、腿部皮膚壓痕及尿流不暢發(fā)生率均降低，且舒適度增加。此外，在體位變化后視具體情況重新固定尿管。

1.2.6 健康宣教: 置管前后均要與患者或家屬溝通。醫(yī)護人員接觸尿管和集尿袋連接處前必須嚴格確保手部衛(wèi)生，同時在患者病情允許下每日分次多量飲水(2.5～3.0 L/d), 以達到內(nèi)膀胱沖洗自凈的目的。若病情危重不能飲水，可適當根據(jù)醫(yī)囑輸液補充水份，日尿量達到3 000 mL為宜，以減少尿液濃縮、沉淀、結(jié)晶或尿管堵塞，從而降低感染的概率[10-11]。囑患者翻身或活動時，保持尿管及連接裝置通暢，避免尿管和連接裝置打結(jié)、扭曲、滑脫，并時刻保持集尿袋低于膀胱位置，避免觸地，防止尿液逆流。

1.2.7 日常護理: 每日清潔患者會陰部，用40～45 ℃的溫開水代替碘伏溶液清洗尿道口及外陰部，減輕對皮膚黏膜的刺激，增加患者舒適度，防止皮膚過敏[12]?；颊吲疟愫螅皶r清洗會陰部，注意從前往后清洗，避免污染尿道口。并注意觀察記錄每日尿液顏色、有無沉淀或膿液。當集尿袋2/3滿時及時排空集尿袋，排空尿液時使用專門容器，避免尿袋排液口觸碰容器，防止逆行感染。每周更換集尿袋，更換時確保無菌操作，注意尿管口和連接處的嚴密消毒，用0.5%碘伏溶液擦拭尿管口，防止逆行感染。

1.2.8 保持導尿裝置密閉性: 減少分離尿管和集尿袋的次數(shù)，由于膀胱沖洗等措施易破壞導尿裝置的密閉性和無菌性，盡可能地不做或少做膀胱沖洗。若非尿管被血塊堵塞，就不做膀胱沖洗，若膀胱需沖洗則必須嚴格確保手部衛(wèi)生和無菌操作[12]。

1.2.9 尿培養(yǎng): 對于長期留置尿管的患者，根據(jù)具體情況遵醫(yī)囑留取尿標本送檢，以及早發(fā)現(xiàn)尿路感染情況，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感的抗生素，合理用藥，避免耐藥菌株形成和二次感染[13]。

1.2.10 置管時間: 循證[14]顯示，留置尿管時間<4 d、4～<8 d、8～<15 d、≥15 d的CAUTI發(fā)生率分別是 26.3%、31.1%、70.8%、94.7%, 感染率隨時間增長而增高。管床護士應每天觀察尿液性狀，評估病情，并及時和管床醫(yī)生聯(lián)系，爭取及早拔除尿管。

1.2.11 帶管出院的延續(xù)性護理: 若患者必須帶尿管出院，出院前做好相關健康宣教。尿管的日常維護和相關要點，尤其是外陰及肛周的清潔，保持尿袋始終低于膀胱位置，防止尿液逆流，教會患者或家屬觀察尿液的顏色和性狀。通過信息平臺與患者保持聯(lián)系，及時指導患者正確進行尿管的相關護理，若遇復雜難題及時來院就診。

1.3 評價指標

比較2組CAUTI感染率和患者滿意度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

觀察組CAUTI發(fā)生率為2.0%(8/400), 低于對照組10.0%(40/400), 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

觀察組的護理滿意度高于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者滿意率比較[n(%)]

3 討 論

CAUTI屬于常見的泌尿外科逆行性感染。研究[15]顯示，尿路感染在醫(yī)院感染中所占比率為20.59%。因而，給予留置尿管患者預見性的護理措施顯得尤為重要。本研究在循證護理的基礎上制訂各項護理措施，能夠應用科學合理的論據(jù)指導臨床護理，并將科研理論轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，來預防導尿及留置尿管患者CAUTI的發(fā)生。

嚴控導尿適應證是避免和減少CAUTI的第一道管卡，只有排尿困難的患者和難以自主排尿的患者才適用導尿或留置導尿管。對于失智、尿失禁尤其是男性尿失禁患者不可導尿，需要采用尿套、方便袋等其他措施接尿。尿管材質(zhì)的選擇，要因患者病情而定，臨床實踐發(fā)現(xiàn)硅膠涂層和硅膠尿管更加經(jīng)濟實用。導尿管徑越大，接觸尿道黏膜的面積越大，插管時損傷尿道黏膜的可能性越高，從而會加重患者的疼痛感和不適感；若導尿管徑偏小時，留置尿管期間容易發(fā)生漏尿、滲尿和尿管堵塞等情況，需要重新導尿，這樣不僅增加患者的痛苦，還會導致尿道黏膜水腫、破損，從而引發(fā)CAUTI。所以，根據(jù)患者病情、年齡、性別選擇型號、大小、粗細適宜的導尿管，對減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費用，降低CAUTI的發(fā)生顯得尤為重要。導尿過程中，嚴格的手部衛(wèi)生和無菌操作對于避免CAUTI有著重要作用。若患者需長期留置尿管，尿管每4周更換1次，集尿袋1周更換1次，置管和拔管的動作都必須輕柔嫻熟，以保證導尿連接系統(tǒng)的密閉性，減少感染的發(fā)生。日常護理干預中，保持患者外陰和肛周的清潔衛(wèi)生，注意觀察尿液的性狀、色澤和量，傾聽患者的感受，根據(jù)病情囑患者多飲水，不做或少做膀胱沖洗，盡量縮短尿管留置時間并爭取早日拔除尿管。