陳少玲，陳小鳳，李丹丹

(海南省?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，?？?570100)

哮喘是以反復發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、咳嗽、胸悶為主要臨床癥狀的一種慢性氣道炎癥性疾病[1-3]，為兒科的常見病[4-5]。小兒哮喘的發(fā)病率高達3.5%，且呈逐年上升趨勢[6-7]。其反復發(fā)作，不易根治，嚴重影響患者正常的學習生活及身心健康，對家庭造成較大的心理及經濟負擔。目前臨床上，以糖皮質激素、β2受體激動劑、茶堿類藥物、抗膽堿藥物等藥物治療為主[8]。這些藥物見效快，可使急性發(fā)作期哮喘癥狀得到快速緩解，但不良反應較多，復發(fā)率較高，故患者家屬對于小兒哮喘緩解期藥物使用的依從性不甚理想[9]。而哮喘緩解期的積極治療具有重大意義，可有效減少哮喘發(fā)作，提高肺功能。因此，尋找有效、安全的補充替代療法干預小兒哮喘緩解期則顯得尤為重要。

艾灸作為補充替代療法的重要組成部分，有簡、便、效、廉等優(yōu)勢，且?guī)缀鯚o明顯的不良反應，可發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特點，以扶正祛邪、益氣固本、溫陽散寒，適宜小兒哮喘緩解期[10-13]。而艾灸治療小兒哮喘緩解期的臨床報道較少，且相關機制研究亦鮮有報道。因此本研究擬通過艾條灸聯(lián)合布地奈德混懸液干預小兒哮喘緩解期，觀察其療效及對患者血清內皮素-1(endothelin-1， ET-1)、一氧化氮(nitric oxide，NO)水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年6月于?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院收治的哮喘緩解期患者60例，按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。試驗及隨訪過程中，未有脫落病例。對照組中男 16例，女 14例；年齡3～12歲，平均(7±2)歲；病程 1～3年，平均(2.07±0.77)年。觀察組中男13例，女17例；年齡3～12歲，平均(8±3)歲；病程 1～3 年，平均(1.87±0.76)年。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[14]中哮喘的診斷標準。其中，哮喘緩解期是指患者無喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀體征，并維持3個月以上。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[15]中肺腎兩虛證的辨證標準。主癥為喘息，胸悶，氣短，動則加重，易感冒；次癥為肢體欠溫，神疲乏力，腰膝酸軟，耳鳴頭昏，夜尿頻多，舌淡，苔白滑，脈沉緩。

1.3 納入標準

①符合哮喘緩解期的西醫(yī)診斷標準；②符合肺腎兩虛證的中醫(yī)辨證標準；③年齡3～12歲；④患者家屬知情同意，可堅持到試驗結束者，并愿意接受為期半年的隨訪調查。

1.4 排除標準

①對試驗藥物過敏者；②重度哮喘發(fā)作者；③合并有心、肝、腎、神經系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者；④其他疾病引起的氣喘或呼吸困難。

1.5 剔除及脫落標準

①治療過程中自動退出者；②出現(xiàn)嚴重不良反應者；③治療期間不遵醫(yī)囑用藥者；④資料、數(shù)據(jù)信息不全者。

2 治療方法

2.1 對照組

予布地奈德混懸液(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20140475，規(guī)格2 mL:1 mg)霧化吸入治療，每次1 mg，每日2次，連續(xù)治療2個月。

2.2 觀察組

在霧化吸入布地奈德混懸液的基礎上，予艾條灸治療。取肺俞(雙)、膏肓(雙)、腎俞(雙)、命門。艾條灸操作參照《刺法灸法學》[16]。患者取俯臥位，暴露局部皮膚。醫(yī)者取灸條，待點燃后對準所選穴位，距離皮膚 2～3 cm，以局部溫熱無灼痛感為宜，每穴灸10 min，以皮膚紅暈為度。重復上述步驟，依次灸完所選穴位。隔日施灸1次，治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 肺功能檢測

采用日本福田 ST-75型肺功能儀，檢測兩組患者治療前后的第 1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second， FEV1)、最大呼氣流量(peak expiratory flow， PEF)等肺功能指標。

3.1.2 哮喘控制情況

于治療前、治療后評定兒童哮喘控制測試量表(childhood-asthma control test， C-ACT)評分。C-ACT用于評估哮喘患者近1個月的哮喘控制情況，共包括7個問題。其中1～4題由患者自行單獨完成，5～7題由患者家長完成。C-ACT評分范圍為0～27分，分數(shù)越低，表示哮喘控制越不理想[17]。

3.1.3 隨訪半年的哮喘發(fā)作情況

治療結束后，對兩組患者進行為期半年的隨訪，記錄半年內兩組患者的哮喘發(fā)作次數(shù)及上呼吸道感染次數(shù)。

3.1.4 血清學指標

在治療前、治療后抽取兩組患者清晨空腹靜脈血，采用放射免疫分析法測定血清ET-1水平，采用硝酸還原酶法測定血清NO水平。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，自身比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后FEV1、PEF比較(表1)

表1 兩組治療前后FEV1、PEF比較 (±s)

表1 兩組治療前后FEV1、PEF比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 FEV1(L) PEF(L/s)對照組 30 治療前 1.25±0.18 2.48±0.32治療后images/BZ_21_866_2943_884_2992.png1.54±0.20images/BZ_21_1147_2943_1166_2992.png2.85±0.33觀察組 30 治療前 1.29±0.16 2.53±0.33治療后images/BZ_21_866_3087_903_3136.png1.86±0.29images/BZ_21_1147_3087_1185_3136.png3.49±0.39

兩組患者治療前 FEV1、PEF比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后FEV1、PEF均明顯升高(P＜0.05)，且觀察組FEV1、PEF明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表1。

3.3.2 兩組治療前后C-ACT評分比較

兩組患者治療前C-ACT評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后 C-ACT評分均明顯升高(P＜0.05)，且觀察組C-ACT評分高于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后C-ACT評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后C-ACT評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間images/BZ_21_1943_1012_2121_1060.png對照組 30 治療前 19.27±1.70治療后images/BZ_21_2119_1156_2138_1204.png21.17±1.34觀察組 30 治療前 19.70±1.58治療后images/BZ_21_2119_1300_2157_1348.png23.60±1.81

3.3.3 兩組治療前后血清ET-1、NO水平比較

兩組患者治療前血清ET-1、NO水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。對照組治療后血清ET-1、NO水平無明顯變化(P＞0.05)；觀察組治療后血清ET-1、NO水平則明顯降低(P＜0.05)，且明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清ET-1、NO水平比較 (±s)

表3 兩組治療前后血清ET-1、NO水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間images/BZ_21_1697_1947_1884_1996.pngimages/BZ_21_2001_1947_2189_1996.png對照組 30 治療前 175.33±30.32 126.55±24.21治療后 167.45±21.97 117.87±20.64觀察組 30 治療前 168.67±31.44 125.23±22.29治療后images/BZ_21_1886_2235_1923_2284.png115.23±22.68images/BZ_21_2194_2235_2231_2284.png82.65±16.65

3.3.4 兩組隨訪半年哮喘發(fā)作情況比較

隨訪半年，觀察組患者哮喘發(fā)作次數(shù)及上呼吸道感染次數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組隨訪半年哮喘發(fā)作情況比較 (±s,次)

表4 兩組隨訪半年哮喘發(fā)作情況比較 (±s,次)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 哮喘發(fā)作次數(shù) 上呼吸道感染次數(shù)對照組 30 1.70±1.18 1.90±0.76觀察組 30images/BZ_21_1824_2884_1843_2933.png0.97±0.85images/BZ_21_2156_2884_2174_2933.png1.10±0.92

4 討論

哮喘病因多變，尚不十分明確。一般認為，呼吸道感染、遺傳、環(huán)境飲食、過敏原、心理、肥胖等致病因素的交互作用可誘發(fā)本病[18-20]。哮喘的發(fā)病機制則更為復雜，目前為止主要包括炎癥反應機制、免疫學與變態(tài)反應機制、氣道神經受體調節(jié)機制、Th1/Th2細胞失衡機制及第二信使失衡機制等假說[21]。近年來隨著分子生物學研究的發(fā)展，ET-1、NO在哮喘發(fā)病中的作用得到廣泛關注。

ET-1是一種高效的支氣管、血管收縮劑，主要合成于血管內皮細胞，廣泛分布于呼吸系統(tǒng)，可誘導氣道炎癥反應[22]。ET-1過量釋放時，可通過激活磷酸酯酶，加快呼吸道血管內皮花生四烯酸代謝過程，促進氧自由基、白介素等活性因子的合成與表達，導致氣道黏膜發(fā)生過敏性炎性反應，誘導、加重哮喘患者的呼吸道損傷。而呼吸道損傷、缺氧、炎性介質增多等病理改變，亦會增加 ET-1的合成，使之形成惡性循環(huán)，加重哮喘癥狀[23]。李樹艷等[24]將哮喘急性發(fā)作的患者與正常兒童作對比，發(fā)現(xiàn)患者血清ET-1水平明顯高于正常兒童，且ET-1表達水平與哮喘病情程度呈正相關系；治療后，患者血清ET-1水平較前明顯降低。這說明ET-1在小兒哮喘發(fā)病、進展中有重要作用，其水平變化可作為療效評估的重要依據(jù)。

NO具有復雜的生物學效應。一方面，其可通過抑制ET導致的氣管收縮，而發(fā)揮擴張支氣管作用。但若NO局部濃度過高，與氧氣作用，誘導過氧化亞硝酸離子合成，則嚴重損傷呼吸道上皮細胞，加重哮喘[25]。過量的NO還可通過擴張血管，以促進炎癥細胞滲出及炎癥介質的釋放，誘發(fā)或加重氣道高反應[26]。楊洪偉等[27]發(fā)現(xiàn)，治療后哮喘患者NO水平明顯降低。這說明哮喘患者血清NO多呈高水平表達，降低血清NO水平可以作為控制哮喘的治療靶點。

哮喘屬于中醫(yī)學“哮病”范疇[28-29]。其病位在肺，與脾、腎二臟密切相關。哮病發(fā)作時痰阻氣閉，以邪實為主；緩解期則以正虛為主，主要包括肺脾氣虛及肺腎兩虛兩類證型[30]。肺主氣，肺虛日久及腎，肺腎兩虛，水泛為痰，痰阻氣道，肺失宣降，臨床表現(xiàn)以喘息、胸悶、氣短、動則加重、易感冒、肢體欠溫、腰膝酸軟等為主。治療時應以補肺益氣、溫腎化痰為主要治則。

艾條灸是以溫熱刺激及物化因子共同作用于特定腧穴，以溫促通、以溫達補、通補互用，扶正補虛、溫陽益氣效用明顯。本研究選用肺俞、膏肓、腎俞、命門為主要的艾灸穴位。肺俞為膀胱經穴、肺之背俞穴，是肺氣轉輸?shù)牟课?，有調理肺氣之效，為治療肺疾的要穴；膏肓為膀胱經第二側線腧穴，“主羸瘦虛損，夢中失精，上氣咳逆”，有通宣理肺、益氣補虛、補腎健脾之功，是各種慢性虛損性疾病的常用穴；腎俞亦為膀胱經穴，是腎之背俞穴，有益腎助陽、溫腎納氣、強腰利水功效；命門屬督脈，穴在兩腎之間，為腎氣出入之門戶，有補腎壯陽、強健腰脊之效，灸之善治虛寒之病。以上諸穴相配，共奏調肺益氣、補腎助陽、納氣平喘之功。

本研究結果表明，兩組治療后FEV1、PEF均明顯升高，且觀察組 FEV1、PEF明顯高于對照組；兩組治療后C-ACT評分較治療前均明顯升高，且觀察組C-ACT評分高于對照組；治療結束后的半年內，觀察組哮喘發(fā)作次數(shù)及上呼吸道感染次數(shù)明顯少于對照組；觀察組治療后血清ET-1、NO水平明顯降低，且低于對照組。這提示艾條灸聯(lián)合布地奈德混懸液干預小兒哮喘緩解期可明顯改善患者的肺功能，有效控制哮喘發(fā)作，這可能與其調節(jié)血清ET-1、NO水平相關。本研究仍有樣本量不足、隨訪時間短等不足，下一步應擴大樣本、延長研究周期，以期得到更為可靠的研究結論，為臨床治療提供依據(jù)。