姬鵬博，忤志強(qiáng)，賈黨培，王霖，舒媛媛

(南陽市第九人民醫(yī)院，南陽 473000)

偏側(cè)忽略癥是失認(rèn)癥患者的一種臨床癥狀[1-3]，具有極高的發(fā)病率，又稱視不注意，主要指患者無法對(duì)腦損害對(duì)側(cè)一半身體、空間中的物體癥狀進(jìn)行辨認(rèn)[4]。通常情況下，該癥狀經(jīng)視覺形式、觸覺表象、體周表象、空間表象表現(xiàn)出來，丘腦、右頂葉是其主要病灶出現(xiàn)位置[5]。近年來，臨床實(shí)踐證實(shí)[6]，在腦血管意外、腦損傷患者的運(yùn)動(dòng)療法、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練過程中，影響治療效果、導(dǎo)致康復(fù)進(jìn)展緩慢的各項(xiàng)原因中，偏側(cè)忽略占有重要地位。本研究對(duì)彩色硅膠罐聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后偏側(cè)忽略的臨床療效進(jìn)行了觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年8月至2018年8月南陽市第九人民醫(yī)院卒中后偏側(cè)忽略患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組中男24例，女6例；年齡32～72歲，平均(52±11)歲；病程74～106 d，平均(90.0±15.5)d；腦梗死18例，腦出血12例；右側(cè)基底節(jié)區(qū)16例，右側(cè)額顳頂葉13例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)1例；軟癱期17例，痙攣期13例。對(duì)照組中男23例，女7例；年齡33～72歲，平均(54±10)歲；病程75～106 d，平均(90.6±15.7)d；腦梗死17例，腦出血13例；右側(cè)基底節(jié)區(qū)15例，右側(cè)額顳頂葉13例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)2例；軟癱期16例，痙攣期14例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)腦CT或MRI檢查確診為卒中；②經(jīng)半側(cè)空間忽略評(píng)估量表篩查測驗(yàn)有偏側(cè)忽略；③具有完整的定向力。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①缺乏穩(wěn)定的生命體征；②有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③合并其他嚴(yán)重軀體疾病。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用單獨(dú)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法治療。具體操作方法為，患者在治療床前端坐，治療師坐患者對(duì)側(cè)或患側(cè)，以目標(biāo)為導(dǎo)向，選擇性選取 1項(xiàng)或多項(xiàng)日?；顒?dòng)動(dòng)作作為訓(xùn)練項(xiàng)目，例如上肢屈伸、旋轉(zhuǎn)，腕掌屈伸、側(cè)偏，手指抓握、伸展，髖膝聯(lián)合屈伸，上下臺(tái)階、邁步訓(xùn)練等，采用反復(fù)解釋、指示、協(xié)助性練習(xí)、語言及手法指導(dǎo)等方法，引導(dǎo)患者使用已學(xué)習(xí)到的動(dòng)作完成各項(xiàng)活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作完成15～20組。每次25～30 min，每日1～2次，每周訓(xùn)練5 d，1周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

2.2 治療組

采用彩色硅膠罐聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法治療。上肢取曲池、手五里、手三里、合谷，下肢取伏兔、梁丘、足三里、豐隆、太沖，在皮膚上按壓彩色硅膠罐，促進(jìn)局部負(fù)壓的產(chǎn)生，使彩色硅膠罐牢固吸附在對(duì)應(yīng)穴位上。此后運(yùn)動(dòng)療法治療同對(duì)照組，治療過程中彩色硅膠管脫落可再次按壓吸附在對(duì)應(yīng)穴位上，治療過程中患者關(guān)注點(diǎn)為患側(cè)肢體。每次25～30 min，每日1～2次，每周治療5 d，1周為1個(gè)療程，共4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 單側(cè)空間忽略嚴(yán)重程度評(píng)定

治療前后分別對(duì)兩組患者的單側(cè)空間忽略嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)定，對(duì)患者進(jìn)行平面圖形臨摹試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、線段劃銷試驗(yàn)、直線二等分試驗(yàn)，每項(xiàng)0～3分，0分表示正常，1分、2分、3分分別表示輕度異常、中度異常、重度異常[7]。

3.1.2 凱瑟琳-伯哥量表(CBS)

采用CBS對(duì)兩組患者的行為學(xué)進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)0～3分，0分、1分、2分、3分分別表示沒有忽略、輕度忽略、中度忽略、重度忽略，總分0～30分，0分、1～10分、11～20分、21～30分分別評(píng)定為無忽略、輕度忽略、中度忽略、重度忽略[8]。

3.1.3 簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)

采用MMSE對(duì)兩組患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，包括時(shí)間定向力、即刻極易、計(jì)算力、語言等30項(xiàng)，總分為0～30分，0分、30分分別表示患者的認(rèn)知功能差、好[9]。

3.1.4 Fugl-Meyer(FMA)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表

采用FMA運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表對(duì)兩組患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，其中上肢和下肢分別為10項(xiàng)、7項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，各0～66分、0～34分，總分0～100分，0分、100分分別表示患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能差、好[10]。

3.1.5 改良Barthel指數(shù)(MBI)

采用 MBI評(píng)定兩組患者的獨(dú)立性，包括自我照顧活動(dòng)、行為相關(guān)活動(dòng)，總分為0～100分，0分、100分分別表示獨(dú)立性差、好[11]。

3.1.6 患者滿意度

對(duì)兩組患者的滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查，共20個(gè)條目，運(yùn)用5點(diǎn)量表計(jì)分法，總分0～100分，0分、100分分別表示不滿意、滿意，包括外在滿意度、內(nèi)在滿意度兩個(gè)分量表，各0～40分、0～60分[12]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后單側(cè)空間忽略各項(xiàng)參數(shù)比較

兩組治療前平面圖形臨摹試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、線段劃銷試驗(yàn)、直線二等分試驗(yàn)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后平面圖形臨摹試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、線段劃銷試驗(yàn)、直線二等分試驗(yàn)評(píng)分均顯著低于治療前(P＜0.05)；治療組治療后平面圖形臨摹試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、線段劃銷試驗(yàn)、直線二等分試驗(yàn)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后單側(cè)空間忽略各項(xiàng)參數(shù)比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后單側(cè)空間忽略各項(xiàng)參數(shù)比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 平面圖形臨摹試驗(yàn) 畫鐘試驗(yàn) 線段劃銷試驗(yàn) 直線二等分試驗(yàn)治療組 30 治療前 2.24±0.63 2.40±0.67 2.44±0.60 2.50±0.60治療后 1.00±0.641)2) 1.10±0.541)2) 1.04±0.601)2) 1.20±0.701)2)對(duì)照組 30 治療前 2.14±0.74 2.34±0.48 2.40±0.60 2.60±0.60治療后 1.50±0.751) 1.50±0.601) 1.44±0.601) 1.70±0.801)

3.3.2 兩組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較

兩組治療前CBS評(píng)分、MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組治療后的CBS評(píng)分均顯著低于治療前(P＜0.05)，MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均顯著高于治療前(P＜0.05)；治療組治療后 CBS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后CBS評(píng)分、MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、MBl評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后CBS評(píng)分、MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、MBl評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 CBS評(píng)分 MMSE評(píng)分 FMA評(píng)分 MBI評(píng)分治療組 30 治療前 18.5±2.6 22.9±1.5 27.3±3.7 47.7±10.1治療后 13.2±2.11)2) 27.5±1.41)2) 45.2±5.51)2) 67.0±13.31)2)對(duì)照組 30 治療前 18.5±1.7 23.3±2.2 28.3±4.3 49.7±11.5治療后 15.6±2.01) 25.6±1.91) 41.7±4.91) 59.0±10.91)

3.3.3 兩組患者滿意度比較(表3)

表3 兩組患者滿意度比較 (±s,分)

表3 兩組患者滿意度比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 外在滿意度 內(nèi)在滿意度 總滿意度治療組 30 31.0±6.0 51.0±5.1 82.1±10.0對(duì)照組 30 29.9±5.3 30.1±4.9 62.1±9.3 t - 1.533 4.303 4.541 P - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

治療組患者內(nèi)在滿意度、總滿意度均顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，但兩組患者外在滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3。

4 討論

近年來相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[13]，右半球病損伴忽略比無忽略的卒中患者具有較高的認(rèn)知障礙發(fā)生率及感覺運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受損程度?，F(xiàn)階段，臨床還沒有明確偏側(cè)忽略的具體原因，相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[14]，卒中部位、神經(jīng)功能缺損程度均對(duì)偏側(cè)忽略的發(fā)生造成了直接而深刻的影響，而性別、年齡、病程、病變性質(zhì)等因素沒有對(duì)偏側(cè)忽略的發(fā)生造成顯著影響。臨床用CBS評(píng)定偏側(cè)忽略行為變化，忽略程度隨著CBS評(píng)分的提升而提升，隨著 CBS評(píng)分的降低而降低，二者呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，因此降低CBS評(píng)分能夠減輕忽略程度。在治療偏側(cè)忽略的過程中，臨床應(yīng)該及早診斷與治療，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行積極治療，此外對(duì)現(xiàn)有的治療方法進(jìn)行及時(shí)更新。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[15]，在偏側(cè)忽略的治療中，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法、肢體運(yùn)動(dòng)練習(xí)、視覺掃描練習(xí)、棱鏡適應(yīng)、單眼遮蔽等均能夠取得一定的療效，但是由于大樣本的臨床隨機(jī)對(duì)照研究缺乏，因此現(xiàn)階段臨床還沒有統(tǒng)一其療效。在日常康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者及其家屬?zèng)]有充分了解卒中偏側(cè)忽略認(rèn)知。一些治療師沒有給予患者體力以充分重視，讓患者長期進(jìn)行單一運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者厭煩情緒的產(chǎn)生。因此，臨床在治療偏側(cè)忽略患者的過程中有機(jī)組合幾種方法，依據(jù)偏癱患者的具體興趣愛好、臨床表現(xiàn)采用個(gè)體化的治療方法，從而促進(jìn)患者對(duì)治療興趣的增加。

在人體功能中，感覺、運(yùn)動(dòng)占有重要地位，且不可分割。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者認(rèn)為[16]，一方面對(duì)健側(cè)肢體活動(dòng)進(jìn)行限制，另一方面對(duì)忽略側(cè)肢體進(jìn)行積極主動(dòng)活動(dòng)能夠?qū)⒏杏X刺激的反應(yīng)喚醒，促進(jìn)右半球額葉警覺狀態(tài)的提升。相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者將50例忽略患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組[17]，分別為27例、23例，對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組患者在接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)其健側(cè)上肢進(jìn)行限制，強(qiáng)迫偏癱側(cè)上肢空間定位定量進(jìn)行有意義的感覺輸入，并進(jìn)行密集重復(fù)練習(xí)，對(duì)空間忽略癥狀進(jìn)行有效改善。但一方面被限制的健側(cè)肢體可增加患者痛苦，適用性差，另一方面過度強(qiáng)調(diào)了患側(cè)上肢的單獨(dú)運(yùn)動(dòng)，忽視了雙上肢的協(xié)同運(yùn)動(dòng)。彩色硅膠罐理論依據(jù)為色彩視覺反饋、復(fù)雜本體感覺刺激和“治痿獨(dú)取陽明”中醫(yī)學(xué)理論[18-19]。彩色硅膠罐色彩鮮艷，紅黃藍(lán)三色可選，鮮艷色彩的視覺刺激提高患者對(duì)偏側(cè)忽略肢體的認(rèn)同度；操作簡單，刺激強(qiáng)度可調(diào)，通過負(fù)壓對(duì)患肢本體感覺的刺激提高患者對(duì)偏側(cè)忽略肢體的認(rèn)同度；硅膠罐具有多種型號(hào)，可結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)穴刺激技術(shù)辨證取穴，依不同穴位選取合適的型號(hào)，有利于患者偏側(cè)忽略肢體的康復(fù)進(jìn)程，整體效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)強(qiáng)制療法。另外硅膠罐質(zhì)軟，吸附后肢體可自由活動(dòng)，優(yōu)于傳統(tǒng)玻璃罐、竹罐等硬罐。從中醫(yī)病機(jī)角度，通常情況下，偏癱患者的偏側(cè)軀體運(yùn)動(dòng)忽略，卒中和肢節(jié)、臟腑關(guān)系失和為偏側(cè)忽略的誘發(fā)因素。在康復(fù)治療早期，傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)穴刺激技術(shù)通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑將整體與局部兼治的作用發(fā)揮出來。對(duì)太沖穴進(jìn)行刺激能夠平肝，對(duì)其他穴位進(jìn)行刺激能夠達(dá)到平肝潛陽、理氣活血的功效。

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[20]，彩色硅膠罐聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后偏側(cè)忽略能夠?qū)颊叩暮雎赃M(jìn)行改善，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的提升，從而促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力的提升。本課題為了研究彩色硅膠罐聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后偏側(cè)忽略的臨床效果，結(jié)果表明兩組患者治療后的平面圖形臨摹試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、線段劃銷試驗(yàn)、直線二等分試驗(yàn)評(píng)分均顯著低于治療前；治療組治療后平面圖形臨摹試驗(yàn)、畫鐘試驗(yàn)、線段劃銷試驗(yàn)、直線二等分試驗(yàn)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。兩組患者治療后的 CBS評(píng)分均顯著低于治療前，MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均顯著高于治療前；治療組治療后CBS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分、FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。治療組患者內(nèi)在滿意度、總滿意度均顯著高于對(duì)照組，但兩組患者的外在滿意度之間的差異不顯著，和上述相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果一致。

總之，彩色硅膠罐聯(lián)合運(yùn)動(dòng)療法治療卒中后偏側(cè)忽略的臨床效果較單獨(dú)運(yùn)動(dòng)療法好，值得在臨床應(yīng)用。