梁燕 ，鮑曉華 ，李晨梅 ，劉田莉 ，王艷君 ，高慧 ，多慧玲

(1.石家莊市中醫(yī)院，石家莊 050051；2.河北省豐寧滿族自治縣中醫(yī)院，承德 068350；3.河北省大名縣人民醫(yī)院，河北 056900；4.河北省中醫(yī)院，石家莊 050011)

據(jù)《中國心血管病報告 2012》顯示，我國目前高血壓患者約有 2.66億，在其中醫(yī)辨證分型中，肝陽上亢型為常見證型，約占高血壓病的87.3%[1]。高血壓肝陽上亢型與非杓型血壓存在相關(guān)性[2]，故本研究采用調(diào)督熄風針法，結(jié)合中醫(yī)子午流注理論，將擇時針刺的方法應(yīng)用于高血壓的治療中，探討調(diào)督熄風針法對肝陽上亢非杓型高血壓患者血壓晝夜節(jié)律、臨床癥狀、相關(guān)動態(tài)血壓參數(shù)及脈壓差的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

69例肝陽上亢非杓型高血壓患者均為2017年10月至2018年10月石家莊市中醫(yī)院心三科及河北省中醫(yī)院針灸科門診及住院患者，按就診先后順序采用分層隨機法將患者隨機分為治療組35例和對照組34例。治療組治療期間剔除1例，脫落4例；對照組脫落4例，最終納入統(tǒng)計共60例。兩組患者性別、年齡、血壓、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)及高血壓分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》[3]中關(guān)于高血壓的診斷標準。中醫(yī)辨證標準參照衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]和“十二五”國家規(guī)劃教材第9版《中醫(yī)內(nèi)科學》中眩暈的肝陽上亢辨證標準而擬定。

表1 兩組一般資料比較

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡為 18～75歲，性別不限；③高血壓1級或2級，即收縮壓＜180 mmHg和(或)舒張壓＜100 mmHg；④血壓晝夜節(jié)律為非杓型；⑤患者自愿接受本治療，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①繼發(fā)性高血壓患者；②3級高血壓病患者；③高血壓病急、危重癥或分級為重度高血壓病患者；④合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病，精神病患者；⑤睡眠呼吸暫停綜合征患者；⑥夜間工作者；⑦正在參加影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗者；⑧妊娠期及哺乳期婦女；⑨暈針及不能耐受針刺者。

1.5 脫落與剔除標準

①未按照要求的治療方法或療程進行治療者；②其他原因?qū)е碌牟荒軋猿种委熁蚴ヂ?lián)系者；③發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化而不適于繼續(xù)接受試驗者；④受試者因某種原因自行退出試驗者；⑤病情惡化，因不良反應(yīng)自行停止治療或嚴重不良反應(yīng)停止治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服馬來酸左旋氨氯地平片(石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030690)2.5 mg，每日1次，晨起頓服，共治療4周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用調(diào)督熄風針法針刺治療。取百會、神庭、大椎、風池(雙)、曲池(雙)、合谷(雙)、中脘、天樞(雙)、足三里(雙)、太溪(雙)、太沖(雙)。常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×25～40 mm毫針針刺，先以快針針刺百會、神庭、大椎，不留針；然后按照從上到下順序針刺其他穴位，每穴行小幅度提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法3～5次，得氣后留針30 min。每日下午3～5點治療1次，每周治療5次，共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 動態(tài)血壓數(shù)據(jù)

兩組治療前后分別采用CF-3001型無創(chuàng)性便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀進行24 h動態(tài)血壓測定以收集動態(tài)血壓數(shù)據(jù)，每次測量時間為24～25 h，保證80%以上的測量有效。記錄指標為①白天平均收縮壓(daytime mean systolic blood pressure， dMSBP)、白天平均舒張壓(daytime mean diastolic blood pressure， dMDBP)、夜間平均收縮壓(nighttime mean systolic blood pressure， nMSBP)、夜間平均舒張壓(nighttime mean diastolic blood pressure， nMDBP)、24 h 平均收縮壓(24-hour mean systolic blood pressure， 24 h MSBP)、24 h平均舒張壓(24-hour mean diastolic blood pressure， 24 h MDBP)。②血壓晝夜節(jié)律，以夜間血壓下降率來判斷，夜間血壓下降率=[(日間血壓平均值－夜間血壓平均值)/日間血壓平均值]×100%，下降率為 10%～20%診斷為杓型，＜10%診斷為非杓型，＜0%診斷為反杓型，＞20%診斷為超杓型；若收縮壓與舒張壓不一致時，以收縮壓為準[3]。③脈壓差值，即收縮壓－舒張壓的數(shù)值，包括日間脈壓(day mean pulse pressure， dMPP)差值、夜間脈壓(night mean pulse pressure， nMPP)差值及24 h平均脈壓(24-hour mean pulse pressure， 24 h MPP)差值。

3.1.2 中醫(yī)證候評分

兩組治療前后分別按《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的肝陽上亢型高血壓臨床癥狀、體征分級量化評分表進行評分。主癥為頭暈、頭痛、煩躁易怒，按輕重程度分4級，分別計0、2、4、6分；次癥為面紅、耳鳴、失眠、腰酸、膝軟，按輕重程度分4級，分別計0、1、2、3 分。

3.2 療效標準

顯效:中醫(yī)證候評分改善≥70%。

有效:中醫(yī)證候評分改善30%～69%。

無效:中醫(yī)證候評分改善＜30%。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后各項動態(tài)血壓值比較

由表2可見，兩組治療前各項動態(tài)血壓值(dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP、24 h MSBP、24 h MDBP)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組治療前后各項動態(tài)血壓值比較 (±s,mmHg)

表2 兩組治療前后各項動態(tài)血壓值比較 (±s,mmHg)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標 治療組(30例) 對照組(30例)治療前 治療后 治療前 治療后dMSBP 141.37±8.21 130.8±5.271) 142.73±7.16 130.27±5.811)dMDBP 82.13±5.86 74.37±6.101) 82.73±6.83 76.50±6.071)nMSBP 137.03±7.75 119.37±3.151)2) 137.30±6.52 121.83±3.151)nMDBP 79.43±5.99 70.37±4.881)2) 79.83±6.01 73.40±4.671)24 h MSBP 139.53±8.37 126.90±4.161) 140.30±6.65 127.67±5.011)24 h MDBP 81.13±5.73 73.07±5.541) 81.10±6.28 75.43±5.361)

兩組治療后各項動態(tài)血壓值與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后nMSBP和 nMDBP與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.4.2 兩組治療前后血壓晝夜節(jié)律比較

由表 3可見，兩組治療前血壓晝夜節(jié)律比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血壓晝夜節(jié)律與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后血壓晝夜節(jié)律與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后各項脈壓差值比較

由表4可見，兩組治療前各項脈壓(dMPP、nMPP、24 h MPP)差值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項脈壓差值與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項脈壓差值與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療前后血壓晝夜節(jié)律比較 (±s,%)

表3 兩組治療前后血壓晝夜節(jié)律比較 (±s,%)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 2.97±1.38 8.60±3.081)2)對照組 30 3.77±1.91 6.43±3.521)

3.4.4 兩組治療后杓型高血壓轉(zhuǎn)變率比較

由表5可見，治療組杓型高血壓轉(zhuǎn)變率為56.7%，對照組為 26.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后各項脈壓差值比較 (±s,mmHg)

表4 兩組治療前后各項脈壓差值比較 (±s,mmHg)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 dMPP nMPP 24 h MPP治療組 30 治療前 59.23±6.67 57.60±7.24 58.40±7.41治療后 56.43±5.771) 49.00±4.681) 53.83±4.861)對照組 30 治療前 60.00±8.48 57.47±7.14 59.20±7.35治療后 53.77±5.061) 48.43±4.471) 52.22±4.411)

表5 兩組治療后杓型高血壓轉(zhuǎn)變率比較 (例)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表6可見，治療組總有效率為83.3%，對照組為66.7%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

高血壓屬于中醫(yī)學“頭痛”“眩暈”等范疇。《素問·至真要大論》:“諸風掉眩，皆屬于肝。”《類證治裁》:“高年腎液已衰，水不涵木?！北狙芯恳哉{(diào)整督脈，督原同用，補脾滋腎平肝為治療思路，采用調(diào)督熄風針法進行治療。其核心是“調(diào)督”，一可調(diào)整督脈經(jīng)氣，疏通腦絡(luò)；二能調(diào)節(jié)腎氣腎精，使腎生髓，髓海充則元神功能易于恢復(fù)。另一核心思想則為“熄風”，具體是通過補脾滋腎來實現(xiàn)，針刺本經(jīng)原穴可以調(diào)節(jié)所屬臟腑的氣血，調(diào)整經(jīng)脈的陰陽平衡。針刺太沖、太溪、合谷等原穴可發(fā)揮滋水涵木、平肝熄風的作用；而針刺中脘、天樞、足三里則能發(fā)揮健運脾胃的作用。正如當代一些針灸家所提出的“針刺順序是針灸處方的重要組成部分”的觀點[5]一樣，調(diào)督熄風針法還強調(diào)下針與出針順序相結(jié)合，強調(diào)針刺需與患者氣機升降出入相合。臨床應(yīng)用時，下針順序從頭開始，至腳結(jié)束，以針引領(lǐng)亢越之陽氣下行，神庭、百會、大椎采用快針針刺，以調(diào)督脈經(jīng)氣，疏通腦絡(luò)；最后針刺各腧穴，調(diào)整肝、脾、腎功能。此外，在針刺時間上，本研究選取子午流注學中膀胱經(jīng)主令的申時。腎經(jīng)流注旺盛于酉時，酉時緊跟申時之后，根據(jù)“虛則補其母”的治則，申時刺激膀胱經(jīng)穴位可順勢通經(jīng)，對腎經(jīng)起到補益作用[6]，選擇申時針刺，可加強滋腎平肝之功效。

動態(tài)血壓指標的特點是血壓讀數(shù)多、信息量大、環(huán)境因素影響小，其診斷方法具有合理性[7]。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，nMSBP水平和尿白蛋白肌酐比值、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、氨基末端腦鈉尿肽前體密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，兩組治療后 dMSBP、dMDBP、nMSBP、nMDBP、24 h MSBP、24 h MDBP均低于同組治療前，且治療組治療后nMSBP和nMDBP水平明顯低于對照組。另外，人體正常血壓晝夜節(jié)律為杓型，隨著高血壓病程的發(fā)展，各種病理生理也會發(fā)生改變，較多患者的血壓節(jié)律表現(xiàn)為非杓型[9]。非杓型血壓與早期腎損害、左心室肥厚、進展性腦梗死密切相關(guān)[10-12]。本研究結(jié)果表明，兩組治療后血壓晝夜節(jié)律、轉(zhuǎn)杓型高血壓例數(shù)均高于同組治療前，且治療組治療后血壓晝夜節(jié)律及杓型高血壓轉(zhuǎn)變率均優(yōu)于對照組，提示針刺可以更好地降低夜間血壓水平，改善血壓晝夜節(jié)律，逆轉(zhuǎn)非杓型結(jié)構(gòu)，考慮其機制可能與針刺抑制交感、調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、改善內(nèi)皮功能等有關(guān)[13]。

此外，脈壓差也是預(yù)測中風、冠心病等疾病的重要指標[14-15]，脈壓差增大與心血管疾病風險增大存在相關(guān)性[16-17]。本研究結(jié)果表明，兩組治療后各項脈壓差值均明顯低于同組治療前，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與治療時間較短相關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，治療組治療后總有效率明顯優(yōu)于對照組，提示治療組能更顯著地改善患者臨床癥狀。

綜上所述，本研究為肝陽上亢非杓型高血壓的治療開辟了一個嶄新的天地，表明調(diào)督熄風針法配合藥物是一種治療肝陽上亢非杓型高血壓的有效方法，可加強降壓效果，改善患者臨床癥狀，改變非杓型血壓的晝夜節(jié)律，進而延緩病情的進展，防止靶器官損害。筆者下一步將適當延長治療周期，并深入探討其作用機制。