陳占青, 王道榮, 高 艷

(1. 揚州大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚州, 225000;2. 揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225001;3. 江蘇省連云港市婦幼保健院, 江蘇 連云港, 222000;4. 江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院, 江蘇 連云港, 222000)

人體內(nèi)部溫度稱為體核溫度，臨床上將體核溫度低于36 ℃視為低體溫[1]。國外研究[2-6]表明，手術(shù)患者低體溫的發(fā)生概率為 4%～72%。研究[7-8]顯示，圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率為44.3%左右。低體溫將加重患者機(jī)體損傷及應(yīng)激反應(yīng)，造成免疫功能異常。本研究觀察多科室(病房、手術(shù)室、麻醉科)聯(lián)合保溫對患者體溫變化及炎癥因子的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1—9月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的90例患者為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 20～80歲者; ② 術(shù)前已經(jīng)通過腸鏡和病理確診的結(jié)直腸癌并行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者; ③ 術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者; ④ 術(shù)前無腸梗阻或重度營養(yǎng)不良者; ⑤ 術(shù)前體溫正常者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前實行放化療者; ② 術(shù)中需中轉(zhuǎn)開腹或行聯(lián)合臟器切除者; ③ 存在嚴(yán)重器官功能障礙者; ④ 精神、意識等障礙性疾病者; ⑤ 急診手術(shù)者。脫落標(biāo)準(zhǔn): 依從性差、中途退出者; 術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。采取隨機(jī)數(shù)字表法將符合條件的患者隨機(jī)分為A組、B組和C組。本研究通過本院倫理委員會審核(倫理號2019051)。

1.2 方法

1.2.1 保溫方法: ① 術(shù)前病房按照常規(guī)的護(hù)理流程進(jìn)行。② 進(jìn)入手術(shù)室等待區(qū)后, A、B組抗生素在常溫下室溫為22～24 ℃輸入。C組使用輸液加溫儀加溫到37 ℃輸入，并將等待區(qū)室溫升高至24～26 ℃; ③ 進(jìn)入手術(shù)間后, A組術(shù)前棉被包裹，調(diào)節(jié)層流手術(shù)室溫度至22 ～25 ℃, 濕度為40%～60%。用棉被包裹患者身體裸露部位，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒后鋪無菌單和消毒液，沖洗液提前放至室溫，手術(shù)過程中不增加其他保溫措施。B組主動加溫。患者術(shù)前用棉被保溫，調(diào)節(jié)層流手術(shù)室溫度至22～25 ℃, 濕度40%～60%, 手術(shù)開始時使用充氣式保溫毯主動加溫，檔位調(diào)節(jié)至中檔(38 ℃)。棉被未包裹的裸露部位給予消毒，沖洗液加溫至37 ℃, 使用輸液加溫儀對術(shù)中輸入的液體進(jìn)行加溫，手術(shù)結(jié)束時撤掉充氣式保溫毯。C組采用手術(shù)室、麻醉科及病房聯(lián)合保溫?；颊呷胧中g(shù)間即開始使用充氣式保溫毯(中檔38 ℃), 并用棉被包裹裸露部位直至手術(shù)結(jié)束，之后患者被帶入麻醉復(fù)蘇室(PACU), 其他術(shù)中措施與B組相同。④ 進(jìn)入PACU后, A、B組實施常規(guī)護(hù)理, C組給輸入液體加溫，并繼續(xù)使用保溫毯(中檔)至出麻醉復(fù)蘇室，其他措施與A、B組相同。⑤ 回病房后, A、B組常規(guī)棉被覆蓋保溫, C組病房護(hù)士使用保溫毯(中檔)保溫，將室溫調(diào)高至24 ～26 ℃, 患者在病房6 h后關(guān)閉，同時將輸入液體加溫至37 ℃(排除特殊原因不能加熱的液體)。術(shù)后除保溫措施外，其他護(hù)理措施相同(采用病房術(shù)后常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理)。

1.2.2 麻醉手術(shù)方式: 所有患者術(shù)前半小時給予抗生素，采用全麻氣管插管進(jìn)行麻醉，術(shù)中無特殊用藥。患者均接受高清腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)，由同一組醫(yī)師完成。術(shù)后統(tǒng)一進(jìn)入PACU進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房。

1.2.3 樣本采集與測定方法: 分別于術(shù)前1 d(T0)、術(shù)后第1天(T1)、術(shù)后第3天(T2)、術(shù)后第5天(T3)采外周血3 mL, 離心分離血漿于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定血漿白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)濃度，采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組一般情況比較

3組性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸液量等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料

2.2 3組并發(fā)癥比較

B、C組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)。C組低體溫和寒顫發(fā)生率最低。見表2。

2.3 3組不同時點IL-6濃度比較

T1、T2、T3時點，C組IL-6水平顯著低于A、B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組手術(shù)前后IL-6濃度 ng/L

2.4 3組不同時點CRP濃度比較

與T0時點比較, 3組術(shù)后各時點CRP水平均升高，但A組水平最高, C組最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2、T3時點, C組CRP水平顯著低于A、B組(P<0.05)。見表4。

表4 3組手術(shù)前后CRP濃度 mg/L

2.5 3組不同時點TNF-α濃度比較

與T0時點比較, 3組術(shù)后各時點TNF-α術(shù)后不同時點水平均升高(除C組T3時點外)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。T1、T2、T3時點, C組TNF-α水平顯著低于A、B組(P<0.05)。見表5。

表5 3組手術(shù)前后TNF-α濃度 pg/mL

3 討 論

CRP通常會在手術(shù)后4～12 h出現(xiàn)升高，至24～72 h達(dá)高峰[9-11]。TNF-α是促炎細(xì)胞因子中出現(xiàn)最早也是最重要的炎性介質(zhì)之一[12], 參與炎癥反應(yīng)，其水平過量表達(dá)可產(chǎn)生免疫損傷。IL-6與TNF-α都屬于細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)固有免疫和適應(yīng)性免疫的作用[13]。IL-6的高表達(dá)表示機(jī)體免疫功能受到一定程度的損傷，炎癥因子的變化及應(yīng)激反應(yīng)和人體免疫功能有著密切的聯(lián)系。

手術(shù)室需采用多種方式聯(lián)合保溫，以延長保溫時間，積極預(yù)防低體溫的發(fā)生，建議采取手術(shù)室、麻醉科及病房多科室聯(lián)合保溫措施。本研究B組低體溫發(fā)生率低于A組, C組低體溫以及寒顫發(fā)生率最低(P<0.05)。與術(shù)前比較，術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α的濃度上升, 24 h達(dá)峰值，之后慢慢下降，表明從手術(shù)開始，機(jī)體即發(fā)生了炎癥反應(yīng)。T1、T2、T3時點, C組IL-6、CRP、TNF-α濃度升高程度顯著低于 A、B組，這種變化趨勢可能與術(shù)前術(shù)后繼續(xù)實施主動保溫措施影響了體溫變化有關(guān)，而體溫變化能影響機(jī)體免疫功能和急性應(yīng)激反應(yīng)[14]。術(shù)中實施主動保溫以及多科室聯(lián)合保溫能夠降低體溫及寒顫發(fā)生率，減輕機(jī)體免疫功能損傷，減輕炎癥反應(yīng)，其中多科室聯(lián)合保溫效果更為顯著。本研究對于患者手術(shù)5 d后并沒有進(jìn)行隨訪，其遠(yuǎn)期療效未知。因此今后的研究應(yīng)該增加病例數(shù)量，在控制各種可變因素的同時，繼續(xù)觀察遠(yuǎn)期預(yù)后的各項指標(biāo)。