楊修偉 王剛 陸峰 苗永昌 邱磊

腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)(LADG)是當(dāng)前外科治療局部進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。胃部解剖層次復(fù)雜且毗鄰血管網(wǎng)豐富，加之胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑較多，僅第一站淋巴結(jié)位于胃部周圍，其余多分布于血管周圍脂肪組織內(nèi)，對(duì)體型肥胖者而言實(shí)施腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的技術(shù)難度更大[1-2]。有研究表明，肥胖對(duì)腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的安全性及有效性具有一定的影響，既往研究多采用體重指數(shù)(BMI)評(píng)價(jià)肥胖，指標(biāo)單一且準(zhǔn)確性存在諸多不合理之處[3]。我們采用影像學(xué)檢測(cè)腹部體型參數(shù)評(píng)價(jià)體型對(duì)LADG病人圍術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年1月～2019年1月我院接受LADG的進(jìn)展期胃癌病人168例。男109例，女59例，年齡20～70歲，平均年齡(56.69±5.71)歲。研究設(shè)計(jì)獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核且批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡下病理組織活檢及術(shù)后病理檢查證實(shí)為胃癌；(2)腫瘤位于遠(yuǎn)端胃；(3)術(shù)前臨床分期T1a～T4a(N0～2M0)期；(4)年齡20～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在腹膜、肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移；存在明顯淋巴結(jié)腫大且融合成團(tuán)，包繞重要血管；合并其他臟器系統(tǒng)惡性腫瘤；危重癥或急診手術(shù)；既往上腹部手術(shù)史導(dǎo)致明顯腹腔粘連；臨床資料不完整。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有病人均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生(>100例手術(shù)經(jīng)驗(yàn))完成手術(shù)。氣管插管全身麻醉，病人平臥位分開雙腿，采用腹腔鏡五孔法置入Trocar進(jìn)行手術(shù)。D2淋巴結(jié)清掃范圍根據(jù)日本《胃癌處理規(guī)約》(第3版)進(jìn)行，包括胃大彎區(qū)、幽門下區(qū)、胰腺上區(qū)與胃小彎區(qū)4個(gè)范圍。采用直接置入法置入圓形吻合器的釘砧座，常規(guī)進(jìn)行消化道重建，重建方式包括BillrothⅠ式重建、BillrothⅡ式重建、BillrothⅡ式聯(lián)合Braun式重建、Roux-en-Y式重建等。

2.觀察指標(biāo)：(1)體型參數(shù)測(cè)定：術(shù)前4天測(cè)量身高、體重、腰圍和臀圍，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)，計(jì)算腰臀比(WHR)=腰圍(cm)/臀圍(cm)。采用全腹CT平掃結(jié)合增強(qiáng)掃描測(cè)定腹部體型參數(shù)，包括臍周腹壁脂肪厚度平均值(NMT)和腹部?jī)?nèi)臟脂肪厚度(VFT)，NMT為臍水平最大腹壁厚度，VFT為臍上1 cm腹壁至腹主動(dòng)脈前壁距離，均連續(xù)測(cè)量3次取平均值。(2)圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)消化道重建方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.手術(shù)情況：168例病人均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹病例。消化道重建方式：30例BillrothⅠ式，42例BillrothⅡ式，65例BillrothⅡ式聯(lián)合Braun式，31例Roux-en-Y式。病人均獲得R0切除，術(shù)后腫瘤近端切緣為(5.01±1.19)cm，遠(yuǎn)端切緣為(4.26±1.08)cm。病理學(xué)分期：Ⅰ期63例，Ⅱ期39例，Ⅲ期66例。全組共32例35例次(3例同時(shí)存在2種并發(fā)癥)圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為19.05%，包括肺部感染15例次，切口感染6例次，腹腔感染與吻合口瘺各5例次，吻合口出血、腸梗阻、吻合口狹窄及下肢深靜脈血栓各1例次。

2.體型參數(shù)：168例病人術(shù)前BMI為(23.07±2.11)kg/m2，WHR為(0.83±0.06)，NMT為(16.95±5.12)mm，VFT為(16.49±4.46)mm。

3.有無并發(fā)癥病人的體型參數(shù)及圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表1。根據(jù)有無并發(fā)癥將病人分為兩組，有并發(fā)癥組32例，無并發(fā)癥組136例。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但并發(fā)癥組的BMI、WHR、NMT、VFT、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均高于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 有無并發(fā)癥病人的體型參數(shù)及圍手術(shù)期指標(biāo)比較

4.體型參數(shù)與圍手術(shù)期指標(biāo)的相關(guān)性分析：Pearson單因素相關(guān)性分析顯示，僅WHR與手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；NMT與手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；VFT與淋巴結(jié)清掃數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)，與手術(shù)時(shí)間及術(shù)后進(jìn)食時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表2。進(jìn)一步線性回歸模型分析顯示，NMT與術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，VFT與淋巴結(jié)清掃數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與手術(shù)時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表2 體型參數(shù)與圍手術(shù)期指標(biāo)的相關(guān)性分析(r)

表3 體型參數(shù)與圍手術(shù)期指標(biāo)的線性回歸分析

5.圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響因素單因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，年齡、術(shù)前合并癥、BMI、WHR、NMT、VFT、合并癥、手術(shù)時(shí)間與病人圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)。見表4。

6.圍手術(shù)期并發(fā)癥影響因素多因素分析見表5。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前合并癥種類未進(jìn)入模型，術(shù)前有≥1種合并癥是影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，接受LADG的病人中肥胖人數(shù)越來越多。肥胖是高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、肺部疾病等的高危因素，其所致生理及解剖異常增加麻醉管理及手術(shù)的難度。肥胖亦被認(rèn)為是手術(shù)的高危因素，可能增加圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[4]。

BMI是衡量肥胖程度的常用指標(biāo)，在腹腔鏡下外科手術(shù)中高BMI者具有更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、更多的術(shù)中出血量及更高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[5]。有研究顯示，肥胖或超重(BMI≥25.0 kg/m2)并不增加術(shù)中出血及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)術(shù)后恢復(fù)影響亦不明顯[6]。本研究相關(guān)性分析顯示，BMI與各圍手術(shù)期參數(shù)并無明顯相關(guān)性?？紤]為BMI主要反映全身型肥胖，我國(guó)肥胖人群多為腹型肥胖，單純BMI或難以精準(zhǔn)評(píng)價(jià)胃癌病人的肥胖程度。單因素分析發(fā)現(xiàn)，WHR與手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間具有相關(guān)性，證實(shí)腹型肥胖可能是影響手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)的重要因素。本研究應(yīng)用腹部CT測(cè)量NMT及VFT，以精確反映腹部體型對(duì)手術(shù)的影響。經(jīng)單因素分析和線性回歸模型分析顯示，除VFT對(duì)手術(shù)時(shí)間有影響外，NMT是唯一影響術(shù)后康復(fù)的體型指標(biāo)，高NMT可導(dǎo)致術(shù)后肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)，與林和新等[7]報(bào)道一致?？赡苁怯捎贜MT較高者術(shù)中輔助切口往往更長(zhǎng)，切口疼痛度更明顯，術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，術(shù)后下床活動(dòng)更晚、肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高等有關(guān)。有研究認(rèn)為，肥胖導(dǎo)致胸腹部脂肪蓄積，降低肺順應(yīng)性、肺活量及動(dòng)脈血氧分壓，且病人的回心血量更高，心、肺負(fù)擔(dān)更重，影響手術(shù)安全性及術(shù)后康復(fù)[8]。本研究還顯示，僅VFT顯示出與淋巴結(jié)清掃術(shù)呈負(fù)相關(guān)。國(guó)外研究顯示，VFT值與腹腔鏡胃癌根治術(shù)難度具有密切相關(guān)性，高VFT病人往往具有更多的術(shù)中出血量和更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間[9]?？紤]為內(nèi)臟脂肪大量堆積者，其淋巴結(jié)往往被大量脂肪組織所包裹，導(dǎo)致解剖層次不清，影響淋巴結(jié)清掃的徹底性，且將增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)[10]。

表4 圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響因素單因素分析

表5 圍手術(shù)期并發(fā)癥影響因素多因素分析

本組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為19.05%，以肺部感染、切口感染、腹腔感染、吻合口瘺居多。關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，多認(rèn)為與術(shù)前合并癥、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、是否D2根治術(shù)等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥病人較非并發(fā)癥病人體型參數(shù)異常更明顯，且術(shù)后康復(fù)速度更慢，證實(shí)圍手術(shù)期并發(fā)癥可能與體型參數(shù)有關(guān)，且將影響術(shù)后康復(fù)。單因素分析顯示，老年、肥胖(BMI≥25.0 kg/m2)、腹部體型參數(shù)異常(WHR≥0.85、NMT>17 mm、VFT>50 mm)、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(>4小時(shí))者，具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，推測(cè)老年、肥胖尤其是腹型肥胖等將增加手術(shù)危險(xiǎn)性及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，具有術(shù)前合并癥尤其是≥2種合并癥者，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率更高，且以合并心臟病、糖尿病、高血壓者相對(duì)高發(fā)，考慮為合并上述并發(fā)癥者往往伴發(fā)靶器官受損、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、血糖異常甚至影響切口愈合等[11]。進(jìn)一步Logistic回歸分析則顯示，僅術(shù)前合并癥是影響圍手術(shù)期并發(fā)癥的主要因素，與合并癥類型、年齡、腹部體型參數(shù)等均無直接相關(guān)性。提示在熟練掌握手術(shù)技術(shù)的情況下，肥胖不再是影響腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥的獨(dú)立因素，也是當(dāng)前腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大及技術(shù)改進(jìn)的結(jié)果。張春娟等[12]研究顯示，肥胖病人實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)的難度較非肥胖者更大，但并不影響并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷小、腹腔干擾較小，肥胖對(duì)并發(fā)癥的影響不大或無直接影響。

綜上所述，腹部體型參數(shù)對(duì)LADG病人的術(shù)中情況以及術(shù)后康復(fù)具有一定影響，但對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的影響不大，并發(fā)癥主要受術(shù)前基礎(chǔ)疾病等的影響。