黃雄

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)廣泛用于膽胰疾病的診療，對于熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生，插管成功率可達(dá)95%以上。但對于胃腸改道如畢Ⅱ式術(shù)后病人，由于輸入袢隱蔽，乳頭結(jié)構(gòu)倒置等因素，插管成功率較低，且尋找輸入袢過程容易造成腸穿孔，故胃腸改道后的ERCP被列為最高難度等級，要求有條件的單位和經(jīng)驗豐富的醫(yī)生方可開展。我們利用胃鏡加裝透明帽法于2017年12月～2018年5月間開展了3例畢Ⅱ式術(shù)后膽總管結(jié)石的ERCP手術(shù)，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

病例1，男，72歲。因右上腹疼痛1個月余，黃疸1周入院。院前CT平掃及MRCP檢查提示肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石?？偰懠t素187 μmol/L，直接膽紅素126.2 μmol/L，白細(xì)胞10.0×109，N 0.81。20余年前有胃切除病史，具體術(shù)式不詳。

病例2，男，53歲。因右上腹痛，黃疸，發(fā)熱3天入院。院前CT檢查提示膽總管擴(kuò)張伴結(jié)石。7年多前在我院行胃癌根治術(shù)，畢Ⅱ式吻合?？偰懠t素64.6 μmol/L，直接膽紅素34.2 μmol/L，白細(xì)胞15.8×109，N 0.87。

病例3，男，71歲。因上腹痛，發(fā)熱1周入院。10余年前行胃大部分切除，畢Ⅱ式吻合。在外院診斷為膽總管結(jié)石，行ERCP失敗，總膽紅素38.4 μmol/L，直接膽紅素26.2 μmol/L，白細(xì)胞12.1×109，N0.86。MRCP提示膽總管擴(kuò)張，膽總管下端結(jié)石。

二、方法

器械：Olympus主機(jī)、Q260J胃鏡和MH-597透明帽、TJF240十二指腸鏡、雙腔乳頭切開刀、黃斑馬導(dǎo)絲、膽道球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、取石球囊，壓力表，鼻膽管等。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)口服利多卡因凝膠，留置靜脈通道，靜脈注射丁溴東莨菪堿20～40 mg，鹽酸哌替啶100 mg，鼻氧管吸氧，指尖血氧飽和度及心電監(jiān)測。

操作方法：取俯臥位，頭偏向右側(cè)，病例1先使用十二指腸鏡進(jìn)鏡，進(jìn)入胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)為畢Ⅱ式吻合，由于輸入袢隱蔽且角度銳利，鏡子始終盤曲在胃內(nèi)無法進(jìn)入，換用胃鏡加裝透明帽操作。病例2和3直接用胃鏡加裝透明帽操作。進(jìn)鏡至胃內(nèi)，直視下分別進(jìn)入兩個腸袢尋找乳頭，盡量少給氣，利用透明帽推開黏膜皺襞，參照單人腸鏡操作方法，注意吸引和取直鏡身，如腸腔內(nèi)有膽汁樣物或透視下內(nèi)鏡指向右上腹，則輸入袢可能性大。找到主乳頭后，辨認(rèn)乳頭開口，透明帽靠近乳頭后會壓住其右上方處黏膜，可以乳頭“豎立”起來，乳頭開口面對鏡頭，造影導(dǎo)管從內(nèi)鏡視野的7點方向伸出，正好朝向膽管軸向，球囊擴(kuò)張后球囊取石，取石后行膽道造影確認(rèn)無結(jié)石殘留后常規(guī)放置鼻導(dǎo)管引流2～3天。手術(shù)操作過程見圖1。

A：調(diào)整固定乳頭；B：乳頭插管；C：球囊擴(kuò)張；D：取出結(jié)石；E：插管成功的透視圖像；F：術(shù)后留置鼻膽管引流

術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)測血、尿淀粉酶，記錄患者有無嘔吐、黑便、發(fā)熱、腹脹、腹痛、腰背痛等情況，必要時行腹部CT檢查。術(shù)后血淀粉酶升高(≥正常上限3倍)伴腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥并持續(xù)24小時以上診為ERCP術(shù)后胰腺炎，血淀粉酶升高但不伴有腹痛等癥則診為高淀粉酶血癥。術(shù)后常規(guī)禁食，補(bǔ)液，應(yīng)用廣譜抗生素1～2天，生長抑素持續(xù)靜滴12小時，有術(shù)后胰腺炎者按急性胰腺炎內(nèi)科處理。

結(jié) 果

3例病人均通過加裝透明帽的胃鏡順利找到輸入袢和乳頭，平均耗時為5分鐘左右，未發(fā)現(xiàn)輸入輸出袢之間的Braun吻合，乳頭為半球型或橢圓形，無乳頭旁憩室，均經(jīng)乳頭成功插管至膽總管，無一例進(jìn)入胰管，試探插管次數(shù)分別為1次、2次和2次。由于結(jié)石較小(5～10 mm)，未實施乳頭切開，采用擴(kuò)張球囊擴(kuò)張至10 mm，成功用取石球囊取出結(jié)石。手術(shù)時間分別為75分鐘，45分鐘和40分鐘。術(shù)后觀察無大出血及穿孔并發(fā)癥。術(shù)后1例病人出現(xiàn)高淀粉酶血癥，無急性胰腺炎，保守治療后痊愈。術(shù)后隨訪2～6個月，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

討 論

畢Ⅱ式術(shù)后ERCP對內(nèi)鏡醫(yī)生來說還是一個很大的挑戰(zhàn)，文獻(xiàn)報道其插管成功率約50%左右[1-3]，而ERCP總的插管成功率超過90%，原因如下：(1)十二指腸是側(cè)視鏡缺乏直視視野，尋找輸入袢難度較大，盲目進(jìn)鏡則容易造成小腸穿孔[2，4]，有文獻(xiàn)建議使用前視鏡來避免尋袢進(jìn)鏡過程中的穿孔[5-6]；(2)畢Ⅱ式術(shù)后的乳頭在鏡下呈倒置狀態(tài)，難以發(fā)揮抬鉗器的作用來調(diào)整造影導(dǎo)管對準(zhǔn)膽管軸向，造成選擇性膽管插管困難。

內(nèi)鏡前端加裝透明帽能輔助病變區(qū)的定位，消除盲區(qū)，是內(nèi)鏡切除不可或缺的工具，廣泛用于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)等內(nèi)鏡治療中。胃鏡加裝透明帽法，大大降低了畢Ⅱ式術(shù)后ERCP的操作難度，具體表現(xiàn)在兩個方面：(1)有助于尋找輸入袢：進(jìn)鏡尋找輸入袢對側(cè)視的十二指腸鏡是一個巨大的挑戰(zhàn)，耗時且易腸穿孔，但對于前視鏡如胃腸鏡卻很容易。本組3例病人，尋找輸入袢平均耗時3分鐘左右。這是因為胃鏡加裝透明帽后能夠在內(nèi)鏡前端和黏膜皺襞之間保持一定的距離，更易于通過銳角彎曲部，在腸黏膜的皺褶中找到腔，比側(cè)視的十二指腸鏡更容易找到隱蔽的輸入袢入口，進(jìn)鏡時的操作方法與單人腸鏡類似，利用透明帽推開粘膜判斷腸腔走行方向，盡量減少充氣，取直鏡身保持內(nèi)鏡的自由度，減少進(jìn)鏡時形成的袢，盡量避免帶袢進(jìn)鏡，從而大大降低了尋袢過程中的腸穿孔風(fēng)險。(2)有助于倒置的乳頭選擇性插管：畢Ⅱ式術(shù)后病人的乳頭在內(nèi)鏡視野中呈倒置狀態(tài)，十二指腸鏡下造影導(dǎo)管很難對準(zhǔn)乳頭開口及膽管軸向，抬鉗器作用有限，插管難度較正常位置乳頭大大提高[7]；由于乳頭結(jié)構(gòu)倒置，傳統(tǒng)的十二指腸鏡即使使用針刀、可旋轉(zhuǎn)切開刀或預(yù)塑形導(dǎo)管，插管成功率仍然不高。使用加裝透明帽的胃鏡，透明帽靠近乳頭后，壓迫乳頭基底部，從而產(chǎn)生將乳頭豎立起來并固定的效果，使乳頭朝向鏡頭，且距離合適，便于微調(diào)插管。胃鏡鉗道出來是7點方向，正好朝向正常正態(tài)下乳頭結(jié)構(gòu)的11點方向，與膽管的軸向重合，從而使膽管插管變得容易且成功率很高。胃鏡鉗道雖然較十二指腸鏡小，但大部分ERCP器械仍可以通過，至于胃鏡沒有抬鉗器的劣勢，通過調(diào)節(jié)內(nèi)鏡頭端足以彌補(bǔ)。我們使用的MH-597透明帽，其前端長10 mm，和短透明帽相比，能提供更大的操作空間，將乳頭開口固定在內(nèi)鏡前端視野內(nèi)且距離合適，更便于插管。

除了常規(guī)的十二指腸鏡來完成畢Ⅱ式術(shù)后病人的ERCP，還有用小兒腸鏡或雙氣囊小腸鏡的報道[8]，雖降低了尋找輸入袢的難度，但需要特制的附件。

胃鏡加裝透明帽對于畢Ⅱ式術(shù)后ERCP有很大的幫助，特別是在尋找輸入袢和乳頭插管這兩個關(guān)鍵步驟，大大降低了操作難度。