潘小峰 呂仁發(fā) 孫琦 鄒澍 舒榮兵 吳剛

成人退行性脊柱側(cè)凸(ADS)指繼發(fā)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎體以及椎間盤(pán)的不對(duì)稱(chēng)性退行性改變而使脊柱出現(xiàn)冠狀面Cobb角>10°的側(cè)凸畸形，病變節(jié)段常為承受較大應(yīng)力的腰椎或胸腰段椎體[1]，發(fā)病率為6.4%～37.0%，男性和女性發(fā)病率相當(dāng)[2]。根據(jù)累及范圍不同，可將ADS分為僅累及腰椎的退變性腰椎側(cè)凸(DLS)，伴有神經(jīng)根損害癥狀和腰椎管狹窄的退行性腰椎側(cè)凸性椎管狹窄(DLSS)[3]。脊柱融合術(shù)是目前治療脊柱疾病的重要手段，對(duì)于脊柱畸形、脊柱不穩(wěn)、脊柱退行性變等有著較為確切的療效。但在脊柱融合術(shù)后常常也會(huì)帶應(yīng)力傳導(dǎo)發(fā)生改變、相鄰節(jié)段退變、融合節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能喪失等不良反應(yīng)，對(duì)病人預(yù)后造成很大影響[4]。為了避免出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)作為一種新型的、非融合的概念于1994年最早被提出并逐漸在臨床上推廣應(yīng)用[5]。本研究選取96例退行性脊柱側(cè)凸癥病人作為手術(shù)治療對(duì)象，以評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)固定系統(tǒng)的臨床價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年3月～2019年7月于我院接受矯形手術(shù)的退行性脊柱側(cè)凸癥病人96例，其中對(duì)照組48例，男性25例，女性23例，年齡54～77歲，平均(61.27±9.45)歲，癥狀持續(xù)時(shí)間0.7～43個(gè)月，平均(16.36±14.41)個(gè)月，雙節(jié)段病變16例，三節(jié)段病變32例；觀察組48例，男性24例，女性24例，年齡56～76歲，平均(62.47±8.92)歲，癥狀持續(xù)時(shí)間0.6～42個(gè)月，平均(17.25±15.27)個(gè)月，雙節(jié)段病變18例，三節(jié)段病變30例。兩組性別、年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、病變節(jié)段等一般資料具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《脊柱退行性疾病診治策略》中的相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為ADS[6]，Lenke-Silva分級(jí)為Ⅱ級(jí)；(2)腰背部疼痛、下肢放射痛、間歇性跛行等；(3)病變節(jié)段≤3；(4)符合手術(shù)指征；(5)病人及家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重糖尿病、心、肝、肺、腎等臟器疾??；合并骨結(jié)核、骨腫瘤；對(duì)手術(shù)不耐受，合并局部或全身性感染；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有病人接受短節(jié)段減壓融合內(nèi)固定治療。靜脈復(fù)合全麻，在手術(shù)臺(tái)上取俯臥屈膝位，腹部懸空。術(shù)前采用C臂機(jī)行X線透視確定病變節(jié)段。作腰部后正中切口，于兩側(cè)鈍性分離椎旁肌，剝離椎板骨膜，顯露橫突尖部。對(duì)照組摘除突出的椎間盤(pán)、切除肥厚的黃韌帶和增生的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，在目標(biāo)椎間隙安裝自體骨填充的椎間融合器。將椎弓根螺釘置入目標(biāo)節(jié)段，裝上連桿、適當(dāng)加壓后固定。觀察組根據(jù)術(shù)前CT提示進(jìn)行椎板減壓。完成后使腰椎處于前凸位，輕度撐開(kāi)椎體間隙，根據(jù)雙側(cè)上、下椎弓根螺釘間距離截取長(zhǎng)度合適的管狀袖套，再收緊套入聚氨基甲酸乙酯套管和上下椎弓根螺釘間的聚對(duì)苯二甲酸乙酯(PET)繩索以鎖牢小螺釘。兩組均沖洗干凈后，放置引流管，逐層縫合肌肉皮膚切口。兩組病人均順利完成，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)效果滿意。典型病例見(jiàn)圖1、2。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量、住院時(shí)間；(2)硬脊膜撕裂、傷口感染、神經(jīng)根水腫等圍術(shù)期并發(fā)癥；(3)手術(shù)前后VAS評(píng)分與ODI指數(shù)；(4)治療前后腰椎側(cè)凸Cobb角；(5)手術(shù)前后鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度；(6)治療總有效率。

3.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用腰椎功能Macnab標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效[7]。優(yōu)：病人活動(dòng)不受限，無(wú)腰、腿疼痛；良：術(shù)前疼痛癥狀得以明顯緩解，但仍偶爾出現(xiàn)腰、腿痛，輕度影響日常生活；可：術(shù)前疼痛癥狀部分緩解，但仍然出現(xiàn)間歇性疼痛，日常生活受到較大影響；差：術(shù)前疼痛癥狀無(wú)明顯改善，需要二次手術(shù)治療?？傆行? (優(yōu)+良+可)/總例數(shù)。關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)：在頸椎過(guò)伸過(guò)屈位的側(cè)位平片上，對(duì)受累節(jié)段上、下位臨近椎間隙終板間水平切線夾角進(jìn)行分別測(cè)量，最終數(shù)值為上、下位屈伸位夾角的絕對(duì)值之和的平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，對(duì)照組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%，觀察組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為10.42%。與對(duì)照組相比，觀察組的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。

3.兩組病人臨床癥狀改善情況的比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，手術(shù)前，兩組病人VAS評(píng)分與ODI指數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)。手術(shù)后，兩組病人的VAS評(píng)分與ODI指數(shù)均有所改善，且術(shù)后即刻以及術(shù)后12個(gè)月末次隨訪時(shí)觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

a、b為術(shù)前正側(cè)位片，c、d為術(shù)后正側(cè)位片，e、f為末次隨訪時(shí)腰椎正側(cè)位片

a、b為術(shù)前正側(cè)位片，c、d為術(shù)后正側(cè)位片，e、f為末次隨訪時(shí)腰椎正側(cè)位片

表1 兩組病人手術(shù)相關(guān)情況的比較

表2 兩組病人圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

4.兩組矯形效果比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明，手術(shù)前，兩組病人的腰椎側(cè)凸Cobb角無(wú)明顯差異(P>0.05)。手術(shù)后，兩組病人的腰椎側(cè)凸Cobb角明顯改善，但觀察組改善程度低于對(duì)照組，并且術(shù)后12個(gè)月末次隨訪時(shí)矯形效果有一定丟失，觀察組丟失程度大于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 臨床癥狀改善情況的比較

表4 矯形效果的比較，度)

5.兩組病人鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較見(jiàn)表5。手術(shù)前，兩組病人的鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯差異(P>0.05)。手術(shù)后，對(duì)照組鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

6.兩組病人臨床療效的比較：對(duì)照組的治療總有效率為81.25%，觀察組的治療總有效率為95.73%。與對(duì)照組相比，觀察組的總有效率明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表5 鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較，度)

討 論

退行性脊柱側(cè)凸病人早期出現(xiàn)椎間盤(pán)退變的表現(xiàn)，以腰部椎間盤(pán)源性疼痛為主，隨著退變加重，可使椎間盤(pán)突出對(duì)神經(jīng)根造成壓迫，表現(xiàn)為以下肢放射痛為主的癥狀，長(zhǎng)期病變將會(huì)刺激關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的增生，進(jìn)而造成椎管的骨性結(jié)構(gòu)狹窄，病人出現(xiàn)典型的間歇性跛行[8]。

表6 兩組病人總有效率比較(例，%)

傳統(tǒng)所采用的短節(jié)段減壓融合內(nèi)固定治療通過(guò)椎板減壓、植骨融合等操作能夠改善活動(dòng)狀態(tài)，減輕病人疼痛，取得較為肯定的療效。但是，手術(shù)過(guò)程中會(huì)部分或者完全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶，而對(duì)后柱韌帶及椎板會(huì)進(jìn)行廣泛切除，而且融合術(shù)后鄰近節(jié)段往往會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力傳導(dǎo)改變，對(duì)腰椎的穩(wěn)定性也會(huì)有潛在的破壞因素，使得臨床改善及遠(yuǎn)期預(yù)后不甚理想[9]。動(dòng)態(tài)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的融合內(nèi)固定系統(tǒng)不同之處，在于沒(méi)有金屬棒的固定，而是先將鈦合金椎弓根螺釘固定在椎弓根和椎體內(nèi)，再通過(guò)聚對(duì)苯二甲酸乙酯(PET)繩索和聚氨基甲酸乙酯套管將螺釘連接起來(lái)。整個(gè)連接結(jié)構(gòu)內(nèi)未采用硬性的金屬組件，能夠在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性及正常序列的基礎(chǔ)上，使脊柱應(yīng)力傳導(dǎo)方式以及各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)模式保持動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，在抑制病變節(jié)段的異?；顒?dòng)同時(shí)保癥節(jié)段的生理活動(dòng)度，并且能夠降低小關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)所承受的荷，提高手術(shù)的療效[10]。

與減壓融合術(shù)比較，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)避免了處理椎間隙及椎間融合的環(huán)節(jié)，減少了對(duì)脊柱周?chē)M織的損傷。本研究中，觀察組病人的術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組，而術(shù)后引流量以及住院時(shí)長(zhǎng)也減小，提示采用動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)對(duì)病人造成的創(chuàng)傷較小，減少手術(shù)應(yīng)激，對(duì)于合并多種內(nèi)科疾病的老年病人更加適用，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。黃方敏等[11]統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡>60歲的老年病人，采用非融合手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率是融合手術(shù)的52.7%。術(shù)后隨訪及影像學(xué)評(píng)估結(jié)果顯示，觀察組病人鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，雖然觀察組病人的腰椎側(cè)彎矯形改善程度低于對(duì)照組，并且遠(yuǎn)期丟失也相對(duì)較多，但VAS評(píng)分及ODI指數(shù)等臨床癥狀改善情況卻明顯優(yōu)于對(duì)照組。通過(guò)Macnab分對(duì)臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)定，觀察組病人治療的總有效率高于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)在改善臨床疼痛及跛行癥狀方面具有優(yōu)良效果，但是在矯形效果方面不如短節(jié)段減壓融合內(nèi)固定治療，這恰好與退行性脊柱側(cè)凸癥病人追求緩解癥狀而并非矯治畸形的原則相一致。

本次研究還存在一定局限性，首先是隨訪時(shí)間不足(僅為1年)，其次是納入病例數(shù)相對(duì)較少。未來(lái)需要進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并適當(dāng)增加病例數(shù)，以深入探究動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療退行性脊柱側(cè)凸的長(zhǎng)期療效。