張韶橘

【摘 要】目的根據(jù)不明原因發(fā)熱（FUO）疾病的病因診斷情況，分析有效、合適的藥物，并在臨床治療中驗(yàn)證治療效果。方法回顧性分析2018年11月～2019年11月期間，我院住院部發(fā)熱患者182例，基于無(wú)菌的原則，采患者靜脈血，同步培養(yǎng)細(xì)菌L型、需氧菌、厭氧菌等菌類(lèi)群，采用直接測(cè)試復(fù)數(shù)菌類(lèi)群的方法，分析患者的病理，選擇有針對(duì)性的藥物，根據(jù)患者對(duì)藥物的敏感程度，并給予靜脈注射的方式治療。結(jié)果該方法所測(cè)得發(fā)熱患者最高40.3℃，最低37.3℃，平均溫度（38.4±0.7）℃;藥物治療后，體溫恢復(fù)正常的最長(zhǎng)用時(shí)為29d，最短5d;統(tǒng)計(jì)治愈標(biāo)準(zhǔn)出院分類(lèi)第一診斷（并發(fā)癥列后）患者數(shù)量，細(xì)菌L型類(lèi)共165例，復(fù)數(shù)敗血癥共17例。結(jié)論182例由FUO的診斷中，發(fā)現(xiàn)患者的血液被病原菌感染后，會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌L型敗血癥或復(fù)數(shù)菌敗血癥是有關(guān)的，需要針對(duì)此類(lèi)病癥進(jìn)行藥物治療。

【關(guān)鍵詞】發(fā)熱性疾病;病因;診斷;治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R441.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

發(fā)熱的病發(fā)原因是體溫調(diào)節(jié)的原理，使機(jī)體產(chǎn)熱平衡超過(guò)散熱的動(dòng)態(tài)平衡，造成機(jī)體的體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙的現(xiàn)象，出現(xiàn)機(jī)體體溫超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)范圍的現(xiàn)象。但致病因子的不同會(huì)導(dǎo)致不同類(lèi)型的發(fā)熱性疾病。如感染性發(fā)熱疾病、自身免疫型發(fā)熱疾病等[1]。所以需對(duì)不同的發(fā)熱性疾病的病因進(jìn)行診斷，這也是臨床工作的重點(diǎn)。本文采用回顧性分析2018年11月～2019年11月期間的方式，將我院住院部主訴病因是發(fā)熱的182例患者作為研究對(duì)象，探究其發(fā)熱原因，并進(jìn)行臨床治驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例情況

回顧性分析2018年11月～2019年11月，本院住院部所收治有發(fā)熱性疾病的患者182例。本組患者經(jīng)全身體檢后，發(fā)現(xiàn)182例患者均無(wú)顯著的感染性病灶。通過(guò)血液菌類(lèi)群相同步培養(yǎng)，判斷發(fā)熱性疾病患者的病因及病理，以確保治驗(yàn)的合理性。本組男性患者132例，女性患者50例;年齡1個(gè)月～89歲，平均年齡（31.9±1.1）歲;年齡小于18歲患者共61例，18～89歲的患者共121例，患者的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。

1.1.2 發(fā)熱情況

本組患者入院體檢時(shí)最低溫度37.4℃，最高40.7℃，平均溫度（38.7±1.2）℃;病程4d～90d（該患者3個(gè)月內(nèi)多次出現(xiàn)發(fā)熱），平均（26.8±0.5）d;干咳180例（98.90%），咳痰63例（34.62%）、全身乏力153例（84.07%）、呼吸窘迫125例（68.68%）;右肺有細(xì)濕噦音患者99例（54.40%），左肺有細(xì)濕噦音患者80例（43.96%），雙側(cè)肺部有細(xì)濕噦音患者57例（31.31%）、心慌患者62例（34.07%）。通過(guò)CT、X光、PCR檢查發(fā)現(xiàn)有87例患者肺部紋理顯著增粗，出現(xiàn)陰影（斑片）且排除肺結(jié)核的患者3例。發(fā)熱時(shí)部分患者使用頭孢類(lèi)消炎藥136例（74.72%）、喹諾酮類(lèi)抗菌藥103例（56.59%）、芬必得解熱鎮(zhèn)痛藥131例（71.98%）。

1.2 方法

1.2.1 菌類(lèi)群相培養(yǎng)及鑒定

本組患者投藥前，需進(jìn)行無(wú)菌消毒操作，并于患者肘靜脈部位進(jìn)行靜脈采血，采血時(shí)注入缺壁細(xì)菌類(lèi)、需氧菌類(lèi)、厭氧菌類(lèi)等菌類(lèi)群相，將其與培養(yǎng)瓶進(jìn)行同步。同步后需及時(shí)進(jìn)行混合，置于35℃的的保溫箱中，培養(yǎng)瓶靜置8h。靜置8～16h中，培養(yǎng)瓶若出現(xiàn)生長(zhǎng)后，轉(zhuǎn)入復(fù)數(shù)菌類(lèi)群相情況，可予以藥敏試驗(yàn)[2]。待16h后，分析抑菌環(huán)的菌類(lèi)直徑大小，同時(shí)將培養(yǎng)的菌體進(jìn)行分離，分離菌體至單個(gè)菌體。分離完畢后匯總報(bào)告內(nèi)容，包括細(xì)菌的品名等。

1.2.2 藥物選擇及投藥方式

結(jié)合藥敏數(shù)據(jù)及復(fù)數(shù)菌類(lèi)的情況進(jìn)行藥物選擇，選擇后采用單品種藥品，采用靜脈注射的足劑量的方式給藥。若敏感測(cè)試結(jié)果為耐藥性，需采用中藥進(jìn)行治療調(diào)整，調(diào)整頻率為5d/次，待重新同步后重新進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，同時(shí)復(fù)選敏感藥物。

1.2.3 疾病診斷

結(jié)合患者藥敏試驗(yàn)的結(jié)果以及血液培養(yǎng)培養(yǎng)的方式，確定出適合不同發(fā)熱患者的治療方案，同時(shí)將該方案社指出疾病的診斷名稱。具體可分為以下命名設(shè)置：①?gòu)?fù)數(shù)菌敗血癥：通過(guò)血液培養(yǎng)的方式分離出兩種（或以上）的細(xì)菌，并以此培養(yǎng)出L型細(xì)菌。②細(xì)菌L型敗血癥：通過(guò)同步培養(yǎng)的方法，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)瓶中有且只有細(xì)菌L型生長(zhǎng)，并根據(jù)藥敏測(cè)試結(jié)果確定治療方案，予治愈診斷。

1.3 治愈指標(biāo)

治愈指標(biāo)判斷中，結(jié)合藥敏數(shù)據(jù)和血培養(yǎng)的情況，同時(shí)予以治療（選用敏感藥物）。治療中不添加其他解熱性藥物或退燒藥物，使患者體征（體溫）逐漸恢復(fù)正常指標(biāo)。同時(shí)干咳、頭痛、全身乏力等癥狀明顯改善，待經(jīng)過(guò)24h血培養(yǎng)的方法，確定培養(yǎng)瓶中再無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，則判定患者治愈[3-4]。

2 結(jié)果

2.1 血液菌類(lèi)群相同步培養(yǎng)結(jié)果

通過(guò)培養(yǎng)瓶對(duì)患者血液菌類(lèi)群予以同步，詳見(jiàn)表1（排除患者的排便情況和排泄情況）。

2.2 出院診斷統(tǒng)計(jì)結(jié)果

通過(guò)分析182例發(fā)熱性患者的主訴，使用菌類(lèi)培養(yǎng)和藥敏測(cè)試分析，從而選出適合發(fā)熱性疾病患者的敏感藥物，并參與治療。發(fā)現(xiàn)本組患者體溫恢復(fù)正常的最短時(shí)間為5d（未算入3天治療時(shí)間，該患者的出院時(shí)間為第8d）、最長(zhǎng)時(shí)間為27d（1例患者患有慢性支氣管炎基礎(chǔ)病，需繼續(xù)治療，該患者的出院時(shí)間為第110d），患者體溫恢復(fù)正常所需時(shí)間約為11d。出院診斷中，菌種為細(xì)菌L型敗血癥共出現(xiàn)3種癥狀：發(fā)現(xiàn)患支氣管肺炎96例，占52.75%;I度扁桃體腫大伴隨干咳30例，占16.48%;泌尿性感染、陳舊性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴隨支氣管炎31例，占17.03%。菌種為復(fù)數(shù)菌敗血癥共出現(xiàn)2種癥狀：發(fā)現(xiàn)慢性支氣管炎伴隨肺炎15例，占8.24%;發(fā)現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴隨支氣管炎10例，占5.50%。

3 討論

3.1 感染、發(fā)熱引發(fā)的病癥

感染和發(fā)熱都會(huì)直接引發(fā)發(fā)熱性疾病，主要是由于此類(lèi)情況的作用主體都是人體的下丘腦部位，通過(guò)下丘腦或直接作用于人體干細(xì)胞，致使釋放內(nèi)源性致熱源。通過(guò)器官組織將致熱源信號(hào)傳遞至控制人體體溫的中樞部位，使產(chǎn)熱、散熱信號(hào)異常，導(dǎo)致人體出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。另外，外源性致熱源也會(huì)導(dǎo)致發(fā)熱癥狀，產(chǎn)生該致熱源的病原體較多，比如致病微生物、尿酸結(jié)晶、固醇類(lèi)物質(zhì)等[5]。再者，內(nèi)源性致熱源也會(huì)直接導(dǎo)致出現(xiàn)感染情況，造成該癥狀的主要因素有腫瘤壞死因子。除了致熱源因素，還有部分內(nèi)源性感染因素也會(huì)引發(fā)發(fā)熱病癥，發(fā)病機(jī)理是由于功能正常的菌體出現(xiàn)異常移位情況或菌體結(jié)構(gòu)失衡，出現(xiàn)此類(lèi)疾病。當(dāng)患者出現(xiàn)不可避免的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，比如出現(xiàn)大面積創(chuàng)傷、腸道梗阻、失血性休克時(shí)，機(jī)體內(nèi)部需要確保患者心腦血管的供氧正常，會(huì)使血管袢功能出現(xiàn)異常。導(dǎo)致腸道組織受損，出現(xiàn)腸道粘膜壞死情況。由于腸道失去保護(hù)層，可能會(huì)讓腸道黏膜內(nèi)的細(xì)菌出現(xiàn)位移。通過(guò)位移的細(xì)菌進(jìn)入血液，造成血液感染現(xiàn)象。血液感染初期的疾病體征表現(xiàn)為菌血癥，但會(huì)隨著亞臨床狀態(tài)的影響，造成患者臟器衰竭、敗血癥等癥狀。

3.2 發(fā)熱待查與病因診斷

發(fā)熱待查現(xiàn)象的發(fā)生原因是常見(jiàn)病會(huì)所致發(fā)熱現(xiàn)象，而罕見(jiàn)病對(duì)此類(lèi)癥狀的影響較少。所以，發(fā)熱待查現(xiàn)象與常見(jiàn)疾病有關(guān)。通過(guò)診斷發(fā)熱的病因，發(fā)現(xiàn)腫瘤、血管疾病或其他常見(jiàn)病的出現(xiàn)幾率在43%左右，而感染性疾病所致的出現(xiàn)幾率在50%左右，不明原因的病理的出現(xiàn)幾率在7%左右。在本研究中，菌種為細(xì)菌L型敗血癥的臨床表現(xiàn)均為感染性疾病，而其他疾病所致的發(fā)生幾率較低，但仍會(huì)出現(xiàn)某些典型感染癥狀、比如支氣管炎、泌尿性感染等現(xiàn)象。所以采用本研究的診斷、治療方法確立相應(yīng)的治療方式，有利于減小患者的痛苦，縮短住院之間，提高治愈效果。通過(guò)診斷病因，并給予必要的藥敏測(cè)試，給予針對(duì)性的藥物，能將體溫恢復(fù)額時(shí)間控制在27d以內(nèi)。同時(shí)，給予地塞米松等激素類(lèi)藥物參與治療，能促使患者的體溫恢復(fù)正常，并使其他病癥逐漸得到緩解。所以在臨床研究中，結(jié)合病因分析藥敏測(cè)試結(jié)果，判斷兩者的吻合程度，為治療提供了方便。

3.3 敗血癥與抗生素

根據(jù)敗血癥的名稱決定相應(yīng)的菌種名稱，使菌種的“種”與診斷相對(duì)應(yīng)，比如厭氧菌、表葡菌、腸球菌等菌種。抑或是由于特殊性的“應(yīng)激反應(yīng)”給予的名稱，比如復(fù)數(shù)菌、老年人、燒傷等。這些菌種經(jīng)過(guò)培養(yǎng)，都能直接關(guān)聯(lián)與實(shí)際感染情況（包括特殊情況）。當(dāng)對(duì)敗血癥病菌用以抗生素時(shí)，會(huì)隨著時(shí)間的不同，產(chǎn)生相應(yīng)的變化。同時(shí)，當(dāng)抗生素使用前，敗血癥主體核心是革蘭陽(yáng)性球菌;使用后菌種就會(huì)隨著耐藥性的變化產(chǎn)生一定變化，通常菌種以革蘭陰性桿菌為主體。所以在臨床中，需要根據(jù)藥敏測(cè)試及其結(jié)果，選用合理的抗生素進(jìn)行治療，減少盲目用藥的幾率[6]。在本研究中，就有部分患者由于使用抗生素，致使培養(yǎng)出的菌種多為細(xì)菌L型。研究中有部分患者曾經(jīng)持續(xù)服用激素類(lèi)藥物，比如地塞米松激素，且服用時(shí)間在24個(gè)月以上。通過(guò)采用敏感性藥物并在持續(xù)治療中減少激素類(lèi)藥物的用量，直至停止用藥，也能實(shí)現(xiàn)治愈的效果。

3.4 發(fā)熱待查與Sepsis、SIRS

膿毒癥（Sepsis）是一種由病毒感染而產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床表現(xiàn)為敗血癥。通過(guò)采用上述的方式進(jìn)行血培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)結(jié)果為陰性，故可表示為全身性炎癥反應(yīng)臨床綜合征（SIRS），可由體溫（T<36.0℃或T>38.5℃）、心率（HR>91次/min）、呼吸情況（R>19次/min）以及外周血白細(xì)胞數(shù)（WBC<12.3×109L-1或WBC>4.4×109L-1）檢測(cè)。通經(jīng)檢測(cè)患者的身體指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者的體溫和外周血白細(xì)胞數(shù)存在細(xì)菌L型類(lèi)（LS）。此類(lèi)病毒可采用敏感藥物予以治療，降低機(jī)體發(fā)生感染的現(xiàn)象。另外，發(fā)現(xiàn)SIRS是可由誘導(dǎo)損傷發(fā)生的，導(dǎo)致膿毒癥現(xiàn)象?？傊?，為了進(jìn)一步確認(rèn)發(fā)熱待查情況，需分析不同患者感染發(fā)熱性疾病的原因。通過(guò)檢測(cè)患者的耐藥性情況，予敏感藥物治療，可判斷患者具有膿毒癥或SIRS。但需要注意，不能僅通過(guò)檢測(cè)上述的指標(biāo)分析患者所患有的疾病，需根據(jù)患者的臨床體征給予患者實(shí)際用藥標(biāo)準(zhǔn)。

代診斷疾病的名稱，仍不能提供臨床實(shí)際用藥的客觀數(shù)據(jù)。

總的來(lái)講，造成發(fā)熱性疾病的發(fā)生病因較多，需根據(jù)血液于病原菌的感染情況，進(jìn)行藥敏測(cè)試，根據(jù)細(xì)菌、藥物的本質(zhì)確立出確立出發(fā)熱性疾病的造成原因，并針對(duì)性的給出治療方案，這對(duì)于發(fā)熱性疾病的治療和診斷是有利的。

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