陳曉玲

【摘要】髂總靜脈壓迫綜合征（IVCS ），又稱為 Cockett 綜合征或 May- Thurner 綜合征，是由于髂靜脈受壓導致下肢靜脈回流障礙引起的一系列臨床癥狀，目前對于發(fā)病病因并無定論。由于診療技術的進步IVCS的診斷越來越明確。治療方式特別是腔內(nèi)治療因其切口微創(chuàng)，療效顯著已成為首選。本文就IVCS的病因、診斷及治療效果進行系統(tǒng)闡述。

【關鍵詞】IVCS;診斷;治療

【中圖分類號】 R543.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-239-02

1?病因及診斷

1851年，Virchow提出下肢靜脈血栓是由于右側(cè)髂總動脈壓迫左側(cè)髂總靜脈所致。1957年may等解剖尸體發(fā)現(xiàn)左側(cè)髂總靜脈血管壁有刺狀物突出。[1]1965 年 Cockett 和 Thomas 通過對存在這種髂靜脈壓迫這特殊解剖結(jié)構(gòu)的患者的后期功能變化的觀察，進一步描述了此病的病理和臨床特點。[2]隨著各種研究的推進和先進檢查技術發(fā)現(xiàn)左髂靜脈壓迫已成為下肢靜脈功能不全首要原因，而且不僅壓迫左側(cè)髂靜脈，也可以累及右側(cè)髂靜脈，因此統(tǒng)稱為髂總靜脈壓迫綜合征又稱為 Cockett 綜合征或 May- Thurner 綜合征?；颊叩闹饕R床表現(xiàn)為下肢靜脈的各種癥狀，包括下肢腫脹、疼痛、靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍等。[3]

隨著影像技術的廣泛應用，IVCS得診斷也越來越明確。但對于為什么在解剖結(jié)構(gòu)上形成這種壓迫并無定論。有國外學者研究了大猩猩與人類的髂靜脈結(jié)構(gòu)，提出了因為人類的直立行走和地心引力的影響導致了髂總靜脈的受壓。[4]也有學者認為是胚胎結(jié)構(gòu)發(fā)育導致的解剖變異，屬于先天性因素。[5]目前更趨向認為是后一種。B超（多普勒超聲）CT（計算機斷層掃描）MR（磁共振）DSA（數(shù)字化減影血管造影術）都可以用于髂靜脈檢查。作為首選還是DSA下肢深靜脈順行造影，能直觀觀察動態(tài)影像和血流狀態(tài)。B超一般作為普查，因為其便宜使用性廣泛，但髂靜脈位置較深容易受腸道氣體，腹壁脂肪等干擾。劉勇等認為超聲的敏感度度和特異度分別是80%和97%。[6]?CT因為血管造影劑的出現(xiàn)，在血管病中的診斷價值越來越高。但由于病人個體循環(huán)差異，到達髂靜脈時間不好掌握。MR靜脈成像，沒有造影劑，且不存在射線危害。但有學者發(fā)現(xiàn)髂靜脈狹窄處血流加速或湍流會導致磁共振信號減弱或丟失，從而夸大髂靜脈狹窄程度。[7]因此MR適合孕婦及造影劑過敏的病人。對于髂靜脈診斷并無統(tǒng)一的量化標準，有學者認為髂靜脈受壓>50%，臨床癥狀有下肢靜脈曲張，潰瘍，下肢水腫，色素沉著，即可診斷。[8]但是受壓多少的判斷并無特殊測量工具可以達到統(tǒng)一。李煒淼符偉國等[9]認為血管腔內(nèi)超聲（IVUS）是診斷IVCS的金標準，無論是管腔測量還是血管內(nèi)膜情況都有準確判斷。但因腔內(nèi)超聲設備昂貴屬于有創(chuàng)操作，限制其廣泛的普及。焦 健[10]等提出利用低壓球囊最小徑法測量來反應髂靜脈狹窄程度。只能用來印證術中對髂靜脈壓迫的判斷。因此目前IVCS的診斷還是以DSA為金標準。

2?治療及效果

傳統(tǒng)上輕微IVCS是采用穿彈力襪，抬高下肢等非創(chuàng)傷性治療，這種適合早期輕微癥狀。嚴重中采用外科手術治療包括髂靜脈切開術、右髂總動脈移位術、靜脈旁路轉(zhuǎn)流術、髂靜脈包裹術等。[11]因影像設備的飛速發(fā)展，微創(chuàng)手術已成為IVCS的主流和首選治療。國內(nèi)已基本達成共識：對于伴有下肢慢性靜脈功能不全癥狀（如下肢腫脹或潰瘍等），且髂靜脈狹窄程度>50%;或狹窄兩端壓力差于靜息時>2 mmHg或活動時>3 mmHg;或腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)髂靜脈內(nèi)存住>50%的狹窄或隔膜;或狹窄的遠端大量側(cè)支血管開放的病人建議首選腔內(nèi)治療。[12]

另外對于髂靜脈狹窄如果<50%且球囊擴張時僅有很小或沒有蜂腰狀改變，或擴張后血管壁彈性回縮<30%時，可不行支架植入術。[13]?目前因為造影劑的更新，以往的造影劑過敏，腎功能不全等已成相對禁忌癥。隨著血管腔內(nèi)超聲的發(fā)展，妊娠也不是髂靜脈的限制因素。對于髂靜脈完全閉塞的病例，有學者認為不建議導絲強行通過，易造成血管腔內(nèi)撕裂及盆腔出血。[14]支架術后血栓形成是IVCS復發(fā)的重要因素，因此術后的抗凝治療已得到學者的共識至少需要一種抗凝藥物使用半年。多數(shù)學者認為華法林聯(lián)合阿司匹林抗凝比單純?nèi)A法林應用具有較好的預防效果。也有認為 NIVL 支架術后不必常規(guī)華法林抗凝。[15]索飛飛、宋燕等認為2年內(nèi)利伐沙班預防血栓較華法林聯(lián)合阿司匹林用藥其顱內(nèi)等嚴重出血風險發(fā)生率更低，且對于 IVCS 合并急性 DVT 支架術后，利伐沙班治療效果更好。[16]

3?小結(jié)

目前對于IVCS 治療已經(jīng)日趨規(guī)范和統(tǒng)一，但受限于沒有統(tǒng)一量化，對于髂靜脈狹窄邊緣的的判斷還是依據(jù)各自的臨床經(jīng)驗。希望以后技術的發(fā)展，可以提供量化標準，為規(guī)范化治療打下基礎。術后抗凝藥的選擇因為新藥物的出現(xiàn)也會出現(xiàn)不同的選擇，日后更多循證醫(yī)學的反饋將會使IVCS的治療更加完善。

參考文獻：

[1]?May R， Thurner J. The cause of the predominantly sinistraloccurrence of thrombosis of the pelvic veins [J]. Angiology， 1957，8： 419-427

[2]?Holper P， Kotelis D， Attigah N， et al. Longterm results after surgical thrombectomy and simultaneous stenting for symptomatic iliofemoral venous thrombosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery， 2010， 39：349-355

[3]?孫曉磊，王寓平，何虎強， 等.髂靜脈受壓綜合征的診斷及介入治療[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，32（14）：2225-2227.[4]?Brazeau NF， Harvey HB， Pinto EG， et al. May-Thurner syndrome： diagnosis and management[J]. Vasa， 2013， 42： 96-105

[5]?Moore KL， Persaud TVN. The developing human： clinicallyoriented embryology[M]. 8th ed. Philadelphia： Saunders， 2008

[6]?劉勇，文哲，趙曉寧， 等.超聲診斷髂靜脈壓迫綜合征的價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2016，32（6）：536-539.[7]?馮敏，王書智，顧建平， 等.磁共振血管成像在髂靜脈受壓綜合征中的診斷價值[J].介入放射學雜志，2008，17（1）：26-28.[8]?Long Cheng， Hui Zhao， Fu-Xian Zhang. Iliac Vein Compression Syndrome in an Asymptomatic Patient Population： A Prospective Study. 2017， 130（11）：1269-1275.

[9]?李煒淼，符偉國.腔內(nèi)超聲在髂靜脈壓迫綜合征腔內(nèi)治療中的應用價值[J].中國實用外科雜志，2015，35（12）：1279-1282.[10]?焦健，于小濱，李曉強.髂靜脈受壓綜合征的腔內(nèi)治療：112例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（10）：879-883.

[11]?吳霜，顧建平，樓文勝.髂靜脈受壓綜合征病因及診療研究進展[J].介入放射學雜志，2015，24（8）：733-737.[12]?吳丹明，沈世凱.髂靜脈受壓綜合征的支架治療[J].中國實用外科雜志，2018，38（12）：1430-1432.[13]?Meng QY，Li XQ，Qian AM，et a1.Endovascular treatment of iliac vein compression syndrome[J].Chin Med J，201l，124：3281

[14]?李曉強，桑宏飛，戎建杰， 等.介入治療髂靜脈狹窄或閉塞的遠期效果觀察[J].中國血管外科雜志（電子版），2010，02（1）：20-23.[15]?RAJU S.Best management options for chronic iliac veinstenosis and occlusion[J]JVasc Surg，2013，57（ 4） ： 1163- 1169

[16]?索飛飛. 利伐沙班在髂靜脈支架術后血栓預防療效分析[D].鄭州大學，2019.