肖洪英，周太光

西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 兒科，四川瀘州 646000

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白的通透性增高，大量血漿蛋白自尿中丟失而導致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征，以大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫為主要臨床特點，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性NS 3種類型，而原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)約占小兒時期NS總數(shù)的90%，是兒童常見的腎小球疾病之一[1]。目前認為PNS的病因以自身免疫功能紊亂為主，是血液中的免疫復合物沉積于腎小球基底膜或系膜區(qū)并激活補體系統(tǒng)而產生的免疫炎癥反應[2]。糖皮質激素(glucocorticoid，GC)具有良好的抑制免疫反應、抗炎及修復腎小球濾過膜等作用，自20世紀50年代以來口服GC一直是PNS公認的一線治療方法[3]。但腎病綜合征的病理生理改變及糖皮質激素的應用均可影響維生素D的代謝。目前對于長期接受GC治療的NS患兒，我國尚無指南明確提出維生素D的補充劑量，同時國內外關于該方面的前瞻性研究較少。本文通過隨機、對照的研究，探討不同劑量維生素D聯(lián)合鈣劑治療兒童初發(fā)及非頻復發(fā)腎病綜合征的療效與安全性，以期得到維生素D補充治療的適宜劑量。

對象與方法

1 研究對象 病例選取2018年1月- 2019年6月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的符合納入標準的初發(fā)及非頻復發(fā)NS患兒64例，其中男45例，女19例，初發(fā)腎病綜合征12例，非頻復發(fā)腎病綜合征52例。64例患兒被隨機分為A、B兩組各32例。本研究已獲得西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有納入研究的NS患兒的父母均已簽署知情同意書。納入標準：1 ～ 14歲，符合《兒科學》第9版NS診斷標準[1]，同時滿足初發(fā)或非頻復發(fā)腎病綜合征且未合并心臟、肺、肝等器官功能障礙，腎功能正常。排除標準：1)頻復發(fā)、激素依賴型、激素耐藥型、繼發(fā)性、先天性NS；2)近1個月已經(jīng)使用維生素D/鈣劑治療或已經(jīng)使用某些影響維生素D/血清鈣水平的藥物(如苯妥英鈉、苯巴比妥、氨甲蝶呤等)；3)既往有佝僂病史、低鈣驚厥或抽搐病史、骨折病史；4)小于1歲的嬰兒不被納入研究，因為該類人群易發(fā)生基因突變，進而增加激素耐藥的風險[4]。

2 治療方法 所有納入的NS患兒均遵照我國中華醫(yī)學會兒科分會腎臟學組頒布的兒童激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(2016)[3]進行治療。A組：患兒在常規(guī)激素治療的基礎上予以維生素D31 400 IU/d聯(lián)合鈣劑500 mg/d；B組：患兒在常規(guī)激素治療的基礎上予以維生素D31 000 IU/d聯(lián)合鈣劑500 mg/d[維生素D3選用維生素D滴劑(膠囊型)：悅而，青島雙鯨藥業(yè)有限公司，400 IU/粒；鈣劑選用碳酸鈣D3顆粒：朗迪，北京康遠制藥有限公司，鈣500 mg/袋，維生素D3200 IU/袋]。

3 觀察指標及時間 治療前(基線)及治療1個月、3個月：檢測血清25-(OH)D、血清總鈣、血漿甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)水平，分別計算出各指標相對于基線的變化率[(測量值-基線值)/基線值)×100%]；治療前及治療3個月：檢測無感染患兒24 h尿蛋白定量(24 hour urinary protein quantity，24hUP)和血漿白蛋白(plasma albumin，ALB)的水平；觀察用藥期間藥物的不良反應以及感染的發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。符合正態(tài)分布、不滿足方差齊性的計量資料的組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料用Md(IQR)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。對差值符合正態(tài)分布的計量資料的組內比較采用配對t檢驗；對差值不符合正態(tài)分布的計量資料的組內比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患兒治療前后臨床資料對比 兩組NS患兒的性別、年齡、初診年齡、病程、身高、體質量、體質量指數(shù)(BMI)、臨床表型、復發(fā)次數(shù)、血清25-(OH)D、血清總鈣、血漿PTH比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，結果見表1。治療3個月后A、B兩組患兒血清25-(OH)D、血清總鈣提升率均較治療1月高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療1個月及3個月時，A組患兒血清25-(OH)D提升率均高于同時間B組患兒血清25-(OH)D提升率，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而兩組患兒血清總鈣、血清PTH變化率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2 治療前后ALB及24hUP比較 排除研究過程中A、B兩組中并發(fā)感染的患兒，A、B兩組無感染患兒的年齡、初診年齡、性別、病程、身高、體質量、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，結果見表3。治療前A、B兩組患兒ALB、24hUP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療3個月時兩組患兒較治療前24hUP均有顯著下降，ALB均有提升，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且A組患兒24hUP比B組患兒更低，ALB比B組患兒更高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

Indicator Group A (n=32) Group B (n=32) t/Z P 25-(OH)D (%)One month 61.78(48.94, 89.19) 42.29(35.84, 58.61) 3.115 0.002 Three months 179.54(131.33,265.20)a 125.48(101.41,176.28)a 2.625 0.009 Serum calcium (%)One month 3.02±3.39 2.56±3.08 0.565 0.574 Three months 5.79±5.58a 5.59±5.08a 0.151 0.881 PTH (%)One month -14.36±24.34 -1.97±45.02 1.370 0.176 Three months -20.22±28.61a -14.65±43.97a 0.601 0.550

aP＜0.01,vsone month

表3 排除感染病例后A、B兩組患兒治療前臨床資料的比較Tab. 3 Comparison of pretreatment clinical data between the two groups excluded infection cases

表4 排除感染病例后A、B兩組患兒治療前、治療3個月24hUP及ALB的比較Tab. 4 Comparison of 24hUP and ALB between children in group A and group B before and at three months after treatment excluded infection cases

3 治療3個月兩組患兒發(fā)生感染的情況 觀察至治療3個月，A組32例患兒中無明確感染者28例(87.50%)，有明確感染者4例(13.50%)，其中上呼吸道感染3例，下呼吸道感染1例，共有4例次感染；B組32例患兒中無明確感染者25例(78.13%)，有明確感染者7例(21.87%)，其中上呼吸道感染感染5例，下呼吸道感染1例，泌尿道感染1例，共有9例次感染。兩組感染率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.988，P=0.320)。

4 藥物不良反應 本研究中無患兒血清25-(OH)D超過224μg/L(560 nmol/L)或血清總鈣水平超過2.70 mmol/L(10.8 mg/dl)，同時均未出現(xiàn)煩渴、多尿、嘔吐、食欲下降等不良反應。

討 論

NS主要表現(xiàn)之一為大量蛋白尿，研究表明維生素D的缺乏與大量蛋白尿的丟失密切相關[5-6]，同時長期大劑量GC的使用也可降低維生素D的水平，縮短維生素D的半衰期[2,7]。25-(OH)D是體內維生素D的主要儲存與循環(huán)形式，且穩(wěn)定性較好，易于測量，是目前公認的評估體內維生素D水平的有效指標。目前國際、國內多數(shù)機構及專家認為血清25-(OH)D＜10μg/L(25 nmol/L)為維生素D嚴重缺乏，＜20μg/L(50 nmol/L)為維生素D缺乏，20 ～ 30μg/L(50～75 nmol/L)為維生素D不足，＞30μg/L(＞75 nmol/L)為維生素D充足[8]。按照該標準，本研究納入的64例腎病綜合征患兒均處于維生素D缺乏狀態(tài)，其中26例(42%)患兒血清25-(OH)D水平為維生素D嚴重缺乏，可見幾乎所有腎病綜合征患兒均存在維生素D缺乏，且維生素D嚴重缺乏者并非少數(shù)。

表1 A、B兩組患兒治療前臨床資料的比較Tab. 1 Comparison of baseline data between the two groups

目前對于成人腎病綜合征患者，已有研究明確推薦維生素D補充劑量為1 000 ～ 2 000 IU/d[9]，但對于NS患兒我國尚無指南明確提出維生素D的補充劑量。有文獻提出在NS兒童治療期間，不伴骨密度降低的患兒應予以預防劑量維生素D31 000 ～ 2 000 IU/d[10]，同時參考我國專家共識[8]提出的針對維生素D缺乏人群維生素D推薦補充的劑量范圍，本研究選用1 000 IU/d及1 400 IU/d兩種劑量的維生素D3進行療效與安全性對比。有研究表明預防性聯(lián)合使用鈣劑和維生素D應貫穿GC治療NS始終[11]。美國Lawson Wilkins兒科內分泌學會建議對體質量＜10 kg服用GC患兒每日增補元素鈣250 mg，＞10 kg者增補500 mg，＞40 kg者可達1 000 mg[12]。因此在維生素D治療基礎上，本研究選用500 mg/d的鈣劑進行聯(lián)合治療。

本研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方案使NS患兒血清25-(OH)D及血清總鈣水平較治療前均有所提升，且隨著治療時間的延長，效果愈加明顯。但A、B兩組對比而言，A組患兒血清25-(OH)D提升效果優(yōu)于B組，PTH變化率及血清總鈣提升率比較，兩組無顯著差異，可能與研究對象的范圍或本研究中已予以鈣劑聯(lián)合治療有關。近年來許多研究表明維生素D可通過減少Nephrin蛋白的丟失，減少足細胞的脫落等作用來減少尿蛋白的生成[13]，同時還可通過抑制炎癥細胞浸潤、減少炎性因子分泌、下調腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)等機制來保護腎功能[2,14]。排除治療過程中并發(fā)感染的病例，本研究發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均能有效降低24hUP，提升ALB水平，但A組患兒24hUP水平下降更明顯，ALB水平提高更多，證實了維生素D具有降低尿蛋白，保護腎的作用，并且維生素D劑量越高，其效果可能越顯著。感染是NS常見的并發(fā)癥之一，也可導致NS病情加重或復發(fā)。維生素D可調節(jié)免疫，預防炎癥性疾病，增強宿主免疫功能并且降低感染風險[15]，既往研究表明維生素D的活性形式1,25-(OH)2D3可通過誘導P21和轉錄因子C/EBPb增強單核-巨噬細胞的免疫功能，1,25-(OH)2D3的缺乏將導致外周血T淋巴細胞總數(shù)及T輔助細胞百分比下降，進而使CD4/CD8比值下降，導致細胞免疫功能降低，同時也使B細胞分化及成熟障礙[16]。劉妍等[17]提出PNS患者合理補充維生素D有利于提高身體抵抗力、減少感染發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)治療3個月時A、B兩組患兒感染發(fā)生率無明顯差異，可能與本研究中兩組患兒均接受了維生素D的補充治療有關，感染發(fā)生率與維生素D劑量的關系仍有待進一步研究。普通維生素D安全劑量范圍廣，少有因普通維生素D攝入過量導致中毒的報道，典型維生素D中毒通常表現(xiàn)為高血鈣及其相關癥狀，如煩渴、多尿、嘔吐、食欲下降、腎結石等，通常可監(jiān)測血清25-(OH)D濃度判斷是否存在維生素D中毒[25-(OH)D＞224μg/L(560 nmol/L)][8]，監(jiān)測血清總鈣水平可判斷是否存在高鈣血癥[血清總鈣＞2.70 mmol/L(10.8 mg/dl)][18]。本研究尚未出現(xiàn)上述不良反應，兩種治療方案均具有一定的安全性。本研究發(fā)現(xiàn)相對于1 000 IU/d，維生素D31 400 IU/d聯(lián)合鈣劑500 mg/d在血清總鈣、PTH變化率及感染發(fā)生率等方面并未彰顯出明顯優(yōu)勢，但在提升血清25-(OH)D、ALB水平以及降低24hUP水平方面明顯優(yōu)于1 000 IU/d。

綜上所述，維生素D31 400 IU/d聯(lián)合鈣劑治療兒童初發(fā)及非頻復發(fā)腎病綜合征的療效優(yōu)于維生素D31 000 IU/d，且具有良好的安全性，而維生素D3劑量大于1 400 IU/d是否療效更佳則有待進一步研究。