岳露瑤，陶蓓，徐源，何成松

本研究價值：

本研究以初治系統(tǒng)性硬化癥（SSc）患者為研究對象，較好地控制了藥物治療的影響，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)初治SSc相關(guān)血小板減少癥患者較單純初治SSc患者年齡小，病程長，體質(zhì)指數(shù)（BMI）、補體C3、補體C4低，肺動脈高壓（PAH）發(fā)生率、心電圖異常發(fā)生率及抗核糖核蛋白抗體（nRNP）陽性率高，經(jīng)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)nRNP陽性是初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥的獨立危險因素，提示nRNP陽性的初治SSc患者應(yīng)警惕SSc相關(guān)血小板減少癥的發(fā)生，并注意排除血液系統(tǒng)損傷等。

系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）是一種慢性自身免疫性疾病，主要病理特征為血管病變及皮膚、內(nèi)臟器官進行性纖維化，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷。SSc患者普遍存在血管功能障礙，并與多種危及生命的內(nèi)臟器官受累相關(guān)，如肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）、硬皮病腎危象、心臟病等。

血小板主要參與機體止血、炎癥、組織修復(fù)、先天免疫及適應(yīng)性免疫等，在人體生理病理過程中發(fā)揮著重要而復(fù)雜的作用。有研究表明，血小板具有一定免疫功能，參與調(diào)節(jié)SSc患者自身免疫反應(yīng)，并在自噬作用、Toll樣受體激活、免疫復(fù)合物形成及Th17細胞與調(diào)節(jié)性T細胞失衡所致免疫耐受缺陷中發(fā)揮著重要作用，而血小板活化可能是導(dǎo)致SSc發(fā)生、發(fā)展過程中血管病變及皮膚、內(nèi)臟器官纖維化的重要原因［1-3］。血小板活化后血小板消耗增多、破壞加速并導(dǎo)致血小板計數(shù)降低，即為血小板減少癥。近年研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、舍格倫綜合征、SSc等風(fēng)濕免疫疾病患者常伴有血小板減少癥，且血小板減少癥是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者多器官/系統(tǒng)受累及預(yù)后不良的獨立危險因素之一［4-6］。目前，關(guān)于初治SSc相關(guān)血小板減少癥患者的研究報道較少見。本研究為回顧性研究，旨在分析初治SSc相關(guān)血小板減少癥患者的臨床特征及其危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013—2018年西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院部收治的初治（未使用過激素或免疫抑制劑治療）SSc患者124例，均符合2013年美國風(fēng)濕免疫協(xié)會（American College of Rheumatology，ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）制定的SSc的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ACR/EULAR SSc分類標(biāo)準(zhǔn)（詳見表1）中各條目總分≥9分可診斷為SSc［7］，排除合并感染、原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病、藥物性血小板減少癥、心肺疾病、腎衰竭或重疊其他免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)SSc相關(guān)血小板減少癥發(fā)生情況將所有患者分為血小板減少癥組12例和非血小板減少癥組112例。SSc相關(guān)血小板減少癥判斷標(biāo)準(zhǔn)：患者確診SSc至入組時至少1次血小板計數(shù)＜100×109/L。本研究經(jīng)西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)號：KY2020059），獲批免申請知情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 一般資料主要包括性別、年齡、病程、身高、體質(zhì)量；參照國際標(biāo)準(zhǔn)計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），即BMI=體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2）。

1.2.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要包括SSc類型、雷諾現(xiàn)象、指尖潰瘍、關(guān)節(jié)肌肉炎、肺間質(zhì)病變及PAH。SSc類型主要分為彌漫性和局限性，其中彌漫性指除面部、肢體遠端外，皮膚增厚還累及肢體近端及軀干；局限性指皮膚增厚限于肘（膝）遠端，可累及面部、頸部。肺間質(zhì)病變根據(jù)胸部CT結(jié)果進行判斷。PAH根據(jù)修訂的伯努利方程〔肺動脈收縮壓（sPAP）=右心室收縮壓=右房室瓣跨瓣壓差+右心房壓〕進行評估，并根據(jù)吸氣時下腔靜脈塌陷程度估計右心房壓，即完全塌陷為5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），無塌陷為 10 mm Hg，以 sPAP ≥ 40 mm Hg為 PAH。

1.2.3 實驗室檢查指標(biāo) 實驗室檢查指標(biāo)主要包括血常規(guī)、腎功能指標(biāo)、補體C3、補體C4、紅細胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、心電圖異常情況及自身抗體譜，其中血常規(guī)包括血紅蛋白、白細胞計數(shù)、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油；腎功能指標(biāo)包括肌酐、尿素氮、尿酸；心電圖異常包括明顯的Q波、ST段壓低、T波倒置、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及心律失常［8］；自身抗體譜包括抗核抗體 （ANA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro-52抗體、抗SCL-70抗體、抗PM-SCL抗體、抗JO-1抗體、抗核糖核蛋白抗體（nRNP）、抗著絲點抗體 B（CENP B）。

表1 2013 ACR/EULAR SSc 分類標(biāo)準(zhǔn)（分）Table 1 2013 ACR/EULAR systemic sclerosis classification criteria

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析及正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，組間比較采用U檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥的危險因素分析采用二元Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義（雙側(cè)檢驗）。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥發(fā)生率為9.7%（12/124）。兩組患者性別、身高、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血小板減少癥組患者年齡小于非血小板減少癥組，病程長于非血小板減少癥組，BMI低于非血小板減少癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 臨床表現(xiàn) 兩組患者SSc類型及雷諾現(xiàn)象、指尖潰瘍、關(guān)節(jié)肌肉炎、肺間質(zhì)病變發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血小板減少癥組患者PAH發(fā)生率高于非血小板減少癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表3）。

2.3 實驗室檢查指標(biāo) 兩組患者血紅蛋白、白細胞計數(shù)、白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、肌酐、尿素氮、尿酸及ANA、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗Ro-52抗體、抗SCL-70抗體、抗PM-SCL抗體、抗JO-1抗體、CENP B陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；血小板減少癥組患者補體C3、補體C4低于非血小板減少癥組，心電圖異常發(fā)生率及nRNP陽性率高于非血小板減少癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01，見表4）。2.4 危險因素 以上述單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)差異的指標(biāo)為自變量（變量賦值見表5），以初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥為因變量（否=0，是=1）進行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，nRNP陽性是初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥的獨立危險因素（P＜0.01，見表6）。

表2 兩組患者一般資料比較Table 2 Comparison of general information between treatment-naive systemic sclerosis patients with thrombocytopenia and those without

3 討論

SSc是一種較少見的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。研究表明，血小板廣泛參與了SSc患者血管病變、纖維化及自身免疫功能紊亂這三種主要病理改變的發(fā)生、發(fā)展［1-3］。由于初治患者不受藥物治療影響，其臨床特征更能反映疾病本身變化規(guī)律，有助于更準(zhǔn)確地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，因此本研究特以初治SSc患者為研究對象而分析其臨床特征及SSc相關(guān)血小板減少癥的危險因素。

表3 兩組患者臨床表現(xiàn)比較Table 3 Comparison of clinical manifestations between treatment-naive systemic sclerosis patients with thrombocytopenia and those without

表4 兩組患者實驗室檢查指標(biāo)比較Table 4 Comparison of laboratory examination results between treatmentnaive systemic sclerosis patients with thrombocytopenia and those without

研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴血小板減少癥患者較單純系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者年輕［9］，SSc伴指尖潰瘍者較不伴指尖潰瘍者年輕［10］，提示血小板減少癥可能在較年輕的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、SSc等自身免疫性疾病患者中更常見，分析其血小板減少的原因可能與血小板激活后釋放多種細胞因子導(dǎo)致血管病變、血小板活化后消耗增多且破壞加速等有關(guān)，而血管病變易導(dǎo)致指尖潰瘍等。本研究結(jié)果顯示，血小板減少癥組患者年齡小于非血小板減少癥組，但二元Logistic回歸分析未證實年齡是初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥的獨立危險因素，分析其原因可能與本研究樣本量較小有關(guān)，而年齡與血管病變之間的病理生理機制仍需進一步研究。

表5 初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥影響因素二元Logistic回歸分析的自變量賦值Table 5 Assignment for independent variables possibly influencing SScassociated thrombocytopenia in treatment-naive patients with SSc included in binary Logistic regression analysis

表6 初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥影響因素的二元Logistic回歸分析Table 6 Binary Logistic regression analysis of the influencing factors of SSc-associated thrombocytopenia in treatment-naive patients with SSc

既往研究表明，以 BMI＜20 kg/m2為參照，BMI＞30 kg/m2是SSc患者死亡的保護因素［11］，且BMI降低與SSc患者ESR升高及疾病活動度增加有關(guān)［12］，提示BMI降低可能與SSc患者其他多系統(tǒng)損傷及病死率升高有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血小板減少癥組患者BMI低于非血小板減少癥組，但二元Logistic回歸分析未證實BMI是初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥的獨立危險因素，分析其原因亦與本研究樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，血小板減少癥組患者病程長于非血小板減少癥組，分析其原因與部分患者初次就診時間延誤較長、未積極有效治療等有關(guān)，而本研究存在一定選擇偏倚。

PAH是SSc嚴重并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致SSc患者極差預(yù)后，嚴重威脅SSc患者生命安全。右心導(dǎo)管檢測是診斷PAH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但鑒于其檢測復(fù)雜性及侵入性，目前臨床仍多采用無創(chuàng)心臟超聲檢查來估測肺動脈壓。有研究表明，約9%的SSc患者后期會并發(fā)PAH［13］，但由于目前尚無針對SSc并發(fā)PAH的特異性治療方案，因此并發(fā)PAH的SSc患者生存率較低，預(yù)后較差，而早期發(fā)現(xiàn)PAH并積極進行治療有利于提高SSc患者生存率及生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，血小板減少癥組患者PAH發(fā)生率高于非血小板減少癥組，究其原因可能包括以下幾個方面：（1）SSc相關(guān)血小板減少癥患者由于病程較長、延誤治療時間較久等而易出現(xiàn)多器官/系統(tǒng)損傷；（2）作為SSc及PAH的主要病理機制，血管內(nèi)皮損傷不僅可導(dǎo)致微循環(huán)障礙并引起組織缺血、缺氧及血小板功能異常，還可導(dǎo)致血小板易于黏附在受損的血管內(nèi)皮表面并促使血小板聚集和破壞加速，最終造成血小板減少；（3）血小板功能異?？烧T導(dǎo)自身免疫功能紊亂并產(chǎn)生自身抗體，而自身抗體介導(dǎo)產(chǎn)生的造血負調(diào)控因子可進一步導(dǎo)致血小板減少，同時自身免疫功能紊亂會進一步誘導(dǎo)血小板活化并引起血管損傷及血管重塑，最終導(dǎo)致PAH；（4）大量研究證實PAH患者血小板減少，而血小板活化和血小板功能異常在肺動脈血栓形成及血管重塑過程中發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用［14-16］。

補體C3、補體C4是反映部分自身免疫性疾病活動度的常用指標(biāo)，但其在SSc中的作用尚存在爭議。一項針對1 140例SSc患者的研究發(fā)現(xiàn)，補體下降與非重疊SSc疾病活動度無直接相關(guān)關(guān)系，但與指尖潰瘍、預(yù)計肺活量＜80%及低BMI相關(guān)，而指尖潰瘍、預(yù)計肺活量＜80%及低BMI均與SSc疾病活動度及嚴重程度相關(guān)［17］。本研究結(jié)果顯示，血小板減少癥組患者補體C3、補體C4低于非血小板減少癥組，提示SSc相關(guān)血小板減少癥患者補體系統(tǒng)激活，而體內(nèi)血小板總數(shù)受血小板產(chǎn)生與破壞之間的平衡調(diào)節(jié)，免疫反應(yīng)可能通過吞噬作用、補體系統(tǒng)激活、凋亡誘導(dǎo)增強的T細胞介導(dǎo)的細胞毒性作用及抗體介導(dǎo)血小板破壞而導(dǎo)致血小板慢性消耗、減少［18］。

目前，關(guān)于SSc常見ANA、抗SCL-70抗體以外的其他抗體研究較少。nRNP是混合型結(jié)締組織病的較特異的抗體，但也存在于SSc患者中。國外文獻報道SSc患者nRNP陽性率為2%～14%［18］，本研究中SSc患者nRNP陽性率為12.1%（15/124）。JACOBSEN等［19］研究發(fā)現(xiàn)，nRNP陽性與丹麥人群肌炎、關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險升高相關(guān)，且nRNP陽性者平均發(fā)病年齡較小；丁月等［20］進行的一項針對國人的多中心研究結(jié)果顯示，SSc患者中nRNP陽性者關(guān)節(jié)肌肉及血液系統(tǒng)（白細胞及血小板減少）受累率較高。本研究結(jié)果顯示，血小板減少癥組患者nRNP陽性率高于非血小板減少癥組，且二元Logistic回歸分析證實，nRNP陽性是初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥的獨立危險因素。

綜上所述，血小板不僅具有止、凝血功能，還參與機體炎癥和免疫反應(yīng)，探究血小板在SSc等自身免疫性疾病中的作用是目前研究新領(lǐng)域之一。與單純初治SSc患者相比，初治SSc相關(guān)血小板減少癥患者年齡較小，病程較長，BMI、補體C3、補體C4較低，PAH發(fā)生率、心電圖異常發(fā)生率及nRNP陽性率較高，且nRNP陽性是初治SSc患者SSc相關(guān)血小板減少癥的獨立危險因素，因此當(dāng)初治SSc患者進行自身抗體譜檢測發(fā)現(xiàn)nRNP陽性時應(yīng)警惕SSc相關(guān)血小板減少癥的發(fā)生，并注意排除血液系統(tǒng)損傷等；但本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小并存在一定選擇偏倚、尚缺少長期隨訪，因此研究結(jié)果仍有待更多前瞻性、多中心、大樣本量研究來進一步證實，而深入探討血小板減少對SSc患者死亡率及抗血小板藥物對SSc患者病情的影響有望為SSc的治療提供新的思路和方向。

作者貢獻：岳露瑤、何成松進行研究的構(gòu)思和設(shè)計，研究的可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理；岳露瑤、陶蓓進行文獻/資料收集、整理，撰寫論文；岳露瑤、徐源進行論文及英文的修訂。

本文無利益沖突。