李韌，黃海芬

冠心病是臨床常見心血管系統(tǒng)疾病之一，目前其已成為導(dǎo)致中老年人群死亡的首位原因［1］。已有研究顯示，冠心病患者通過積極有效的心臟康復(fù)可有效緩解臨床癥狀，改善心血管功能，其中康復(fù)運(yùn)動(dòng)在心臟康復(fù)中占據(jù)著核心地位，適量運(yùn)動(dòng)有助于降低冠心病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)［2］。有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)作為冠心病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)基礎(chǔ)，需要在干預(yù)過程中準(zhǔn)確客觀地設(shè)定安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，但因疾病復(fù)雜性和患者耐受運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不確定性，臨床難以對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)［3-4］。目前針對(duì)冠心病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)價(jià)主要參考靶心率，常用計(jì)算方法包括無氧閾法、峰值攝氧量法、心率儲(chǔ)備法、年齡預(yù)計(jì)法及安靜心率+20法，但何者用于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)價(jià)最為合適尚無定論，且相關(guān)比較研究亦較為缺乏。本研究通過回顧性分析中低危冠心病患者的臨床資料，采用無氧閾法、峰值攝氧量法、心率儲(chǔ)備法、年齡預(yù)計(jì)法、安靜心率+20法計(jì)算靶心率，分析峰值攝氧量法和心率儲(chǔ)備法與無氧閾法評(píng)價(jià)一致性，旨在探討中低危冠心病患者有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)靶心率不同評(píng)價(jià)方法的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2019年3月于郴州市第一人民醫(yī)院就診的52例中低危冠心病患者的臨床資料，其中男27例，女25例；年齡56～78歲，平均年齡（67.8±9.1）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）20.7～28.4 kg/m2，平均 BMI（24.3±3.7）kg/m2；腹圍 82～102 cm，平均腹圍（91.8±11.4）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南2018版》［5］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)心臟康復(fù)危險(xiǎn)度分層屬于低中危；（2）未服用可能影響心率的藥物；（3）年齡50～80歲；（4）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中呼吸交換率（RER）均＞1.1。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并冠心病急性并發(fā)癥；（2）不穩(wěn)定型心絞痛；（3）近2周內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死；（4）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)；（5）心包炎或心肌炎活動(dòng)期；（6）全身嚴(yán)重感染；（7）慢性阻塞性肺疾病、中重度主動(dòng)脈狹窄及難以控制的嚴(yán)重心律失常；（8）外周血管疾??；（9）無法耐受運(yùn)動(dòng)。本研究經(jīng)郴州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 患者入組前1 d接受心臟彩超及心電圖檢查，證實(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%，無缺血改變和室性心律失常；入組第1天開始行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，休息1 d后（入組第3天）行6 min步行試驗(yàn)。采用瑞士席勒公司生產(chǎn)的CARDIOVIT AT-104PC型運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試儀完成心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，選擇10～20 W/min遞增負(fù)荷方案；患者行踏車運(yùn)動(dòng)直至無法保持轉(zhuǎn)速60 r/min或根據(jù)呼吸和心電圖監(jiān)測(cè)指標(biāo)由醫(yī)生主動(dòng)停止試驗(yàn)，其中RER＞1.1后結(jié)束試驗(yàn)的患者通常被認(rèn)為是亞極量的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；如果患者在RER達(dá)1.1之前停止試驗(yàn)，表明限制試驗(yàn)因素不是心臟原因。6 min步行試驗(yàn)時(shí)患者佩戴心率帶，醫(yī)生監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)中最大心率、血壓及血氧飽和度，據(jù)此行心率儲(chǔ)備法計(jì)算靶心率［6］。

1.3 靶強(qiáng)度檢測(cè)方法［6］靶心率計(jì)算公式：靶心率=（220-年齡-安靜心率）×（60%～80%）+安靜心率。

1.3.1 無氧閾法 無氧閾法是檢測(cè)靶強(qiáng)度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，無氧閾出現(xiàn)前1 min所記錄的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為靶強(qiáng)度。

1.3.2 峰值攝氧量法 峰值攝氧量40%～60%對(duì)應(yīng)心率作為靶強(qiáng)度范圍，60%對(duì)應(yīng)心率即為靶心率。

1.3.3 心率儲(chǔ)備法 靶心率=心率儲(chǔ)備×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍+安靜心率，其中心率儲(chǔ)備的計(jì)算根據(jù)6 min步行試驗(yàn)獲得最大心率和安靜心率，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度范圍為60%～80%，并以80%計(jì)算靶強(qiáng)度。

1.3.4 年齡預(yù)計(jì)法 最大心率為（220-年齡），以最大心率50%～70%作為靶強(qiáng)度范圍，70%對(duì)應(yīng)心率即為靶心率。

1.3.5 安靜心率+20法 靶心率為安靜心率+20次/min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，不同方法計(jì)算的靶心率比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；一致性分析采用Bland-Altman法；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法計(jì)算的靶心率比較 峰值攝氧量法〔（93.0±15.7）次/min〕、心率儲(chǔ)備法〔（94.2±13.7）次/min〕、安靜心率+20法〔（86.8±6.1）次/min〕分別與無氧閾法〔（92.8±14.5）次/min〕計(jì)算的靶心率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.69，P=0.07；t=1.85，P=0.07；t=2.27，P=0.06）；年齡預(yù)計(jì)法〔（107.1±9.9）次/min〕與無氧閾法計(jì)算的靶心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.02，P＜0.01）。

2.2 峰值攝氧量法、心率儲(chǔ)備法、年齡預(yù)計(jì)法、安靜心率+20法與無氧閾法計(jì)算的靶心率的相關(guān)性分析峰值攝氧量法、心率儲(chǔ)備法與無氧閾法計(jì)算的靶心率均呈正相關(guān)（r=0.89、0.83，P＜0.01）；年齡預(yù)計(jì)法、安靜心率+20法與無氧閾法計(jì)算的靶心率無直線相關(guān)關(guān)系（r=-0.15，P=0.57；r=0.41，P=0.19）。

2.3 峰值攝氧量法、心率儲(chǔ)備法與無氧閾法評(píng)價(jià)一致性分析 峰值攝氧量法、心率儲(chǔ)備法與無氧閾法計(jì)算的靶心率平均差值分別為1.07、0.99，均與0線接近，且95%一致性界限內(nèi)最大差值點(diǎn)均在±5%內(nèi)，提示峰值攝氧量法和心率儲(chǔ)備法與無氧閾法具有較高評(píng)價(jià)一致性（P＜0.05，見表1）。

表1 峰值攝氧量法、心率儲(chǔ)備法與無氧閾法評(píng)價(jià)一致性分析Table 1 Evaluation agreement analysis of peak oxygen uptake，heart rate reserve and anaerobic threshold

3 討論

心率是監(jiān)測(cè)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的主要客觀指標(biāo)之一，其與機(jī)體最大攝氧量呈線性相關(guān)；有研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷強(qiáng)度具有正相關(guān)關(guān)系［7］。目前對(duì)于冠心病有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)價(jià)以靶心率作為主要指標(biāo)；而無氧閾則是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和心肺功能的重要指標(biāo)，其中無氧閾水平運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與最大攝氧量強(qiáng)度60%值接近［8］。國(guó)外研究證實(shí)，冠心病患者安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與無氧閾水平較為接近，而采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)無氧閾并據(jù)此確定有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的無氧閾法是目前公認(rèn)的評(píng)價(jià)冠心病有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］。

年齡預(yù)計(jì)法主要通過年齡預(yù)測(cè)最大心率，并根據(jù)靶強(qiáng)度范圍計(jì)算靶心率，最大心率推算公式為220-年齡，但此公式并非根據(jù)試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)獲得，而主要依賴體格檢查及延伸研究數(shù)據(jù)推算［10］；另有研究結(jié)果顯示，最大心率計(jì)算公式應(yīng)為215.4-0.9×年齡，由于人群性別、族群、BMI及健康狀況等因素均可對(duì)該公式造成影響，故僅通過年齡無法準(zhǔn)確推算冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)靶心率［11］。本研究結(jié)果顯示，年齡預(yù)計(jì)法可導(dǎo)致冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)靶心率被高估，與無氧閾法并無直線相關(guān)關(guān)系，筆者認(rèn)為這可能與影響最大心率因素較多有關(guān)，而其信效度欠佳，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。對(duì)于冠心病患者，更需注意病程、臨床癥狀及用藥情況等對(duì)最大心率的影響。

安靜心率+20法基于安靜心率計(jì)算靶心率，而美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ACSM）認(rèn)為心血管疾病患者制定運(yùn)動(dòng)耐力處方時(shí)如難以直接得到準(zhǔn)確攝氧量數(shù)據(jù)，則可采用年齡或安靜心率推測(cè)最大心率，并預(yù)測(cè)最大攝氧量［12］。本研究結(jié)果證實(shí)，安靜心率+20法與無氧閾法計(jì)算的靶心率差異較大，且兩者并無直線相關(guān)關(guān)系。已有研究顯示，安靜心率易受到多種生理性、病理性及藥物因素影響［13］。臨床上可行有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)的冠心病患者多處于Ⅱ～Ⅲ期，而此階段患者常在接受藥物治療，對(duì)于安靜心率影響較為明顯；故對(duì)于冠心病患者，僅依靠安靜心率評(píng)估有氧運(yùn)動(dòng)靶心率可能存在一定缺陷。

心率儲(chǔ)備法通過最大心率和安靜心率推算靶心率，其中冠心病患者最大心率根據(jù)6 min步行試驗(yàn)結(jié)果計(jì)算。既往研究結(jié)果顯示，心率儲(chǔ)備法和峰值攝氧量法均與無氧閾法測(cè)量結(jié)果相關(guān)；同時(shí)6 min步行距離已被證實(shí)與攝氧量呈線性相關(guān)，根據(jù)6 min步行試驗(yàn)結(jié)果及回歸方程能夠準(zhǔn)確計(jì)算攝氧量，進(jìn)而評(píng)估無氧閾［14］。本研究結(jié)果顯示，心率儲(chǔ)備法所測(cè)得的冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和無氧閾法具有較高一致性；國(guó)外研究顯示，6 min步行試驗(yàn)結(jié)束時(shí)攝氧量約為心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中62%峰值攝氧量，且與無氧閾間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，進(jìn)一步說明6 min步行試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與無氧閾水平接近［15］。

攝氧量是評(píng)價(jià)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度最為客觀的指標(biāo)，既往研究顯示，最大攝氧量和無氧閾值存在相關(guān)性（P＜0.05）［16］，但極量強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)測(cè)試并不適用于全體人群，尤其對(duì)于冠心病患者常難以準(zhǔn)確測(cè)量其最大攝氧量，臨床應(yīng)用時(shí)更多的是選擇峰值攝氧量對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究將60%峰值攝氧量對(duì)應(yīng)心率作為靶心率，并與無氧閾法相比較，證實(shí)兩種方法用于中低危冠心病患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的評(píng)價(jià)具有較高一致性；筆者認(rèn)為這可能與兩種方法均通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得數(shù)據(jù)，且將攝氧量作為依據(jù)，能夠更為客觀地反映運(yùn)動(dòng)時(shí)心肺功能。有學(xué)者報(bào)道，無氧閾、最大攝氧量可用作中等和極大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度劃分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步表明了兩者用于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估上的連續(xù)性［17］。

冠心病有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)價(jià)方法中，無氧閾法是“金標(biāo)準(zhǔn)”；筆者認(rèn)為，峰值攝氧量法所確定靶強(qiáng)度和無氧閾法較為接近，可作為最大攝氧量和無氧閾法的替代方法用于有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估；而心率儲(chǔ)備法所確定靶強(qiáng)度與無氧閾法亦具有較高一致性，對(duì)于尚無心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可選擇心率儲(chǔ)備法代替。綜上所述，中低危冠心病患者有氧康復(fù)運(yùn)動(dòng)靶心率采用心率儲(chǔ)備法和峰值攝氧量法評(píng)價(jià)結(jié)果與無氧閾法接近，具有臨床推廣使用價(jià)值，但應(yīng)注意心率儲(chǔ)備法的局限性：該方法會(huì)受到減慢心率藥物的影響，需要更多的臨床研究發(fā)現(xiàn)該類藥物對(duì)心臟康復(fù)有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的影響規(guī)律。

作者貢獻(xiàn)：李韌進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋，論文的修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黃海芬進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。