昌 玲 李曉霞

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 重慶 400010)

右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在臨床上常是胃腸外營(yíng)養(yǎng)、中心靜脈壓測(cè)量、危重病患者的搶救、快速擴(kuò)容、輸注血液制品及化療藥物的重要途徑之一[1]。隨著右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的廣泛應(yīng)用，隨之而來(lái)的一系列并發(fā)癥越來(lái)越受到人們的關(guān)注。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，接受中心靜脈置管的患者中，約15%以上會(huì)發(fā)生至少一種并發(fā)癥[2]。其包括誤傷頸動(dòng)脈、血腫、氣胸、血胸、血栓形成、感染等。近年更有頸內(nèi)靜脈穿刺致鎖骨下動(dòng)脈破裂的報(bào)道[3]。國(guó)外，Schummer Wolfram[4]等研究顯示，最常見(jiàn)的機(jī)械損傷是誤傷頸動(dòng)脈，發(fā)生率可高達(dá)4.6%。國(guó)內(nèi)，吳國(guó)鋒[5]等通過(guò)對(duì)118例右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥發(fā)生率為8.47%，分別為血腫3.39%，局部紅腫感染2.54%，氣胸0.85%，誤穿動(dòng)脈1.69%。由此可見(jiàn)，頸內(nèi)靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高，不僅給患者身心帶來(lái)痛苦，還會(huì)增加患者住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加護(hù)理工作量。那么，為了更好地促進(jìn)患者康復(fù)，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，已有大量的研究關(guān)于如何改進(jìn)右頸內(nèi)靜脈穿刺入路并降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，本文將近年來(lái)有關(guān)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)不同體位、偏頭角度、不同路徑的研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。分析不同偏頭角度、不同體位、不同穿刺路徑下對(duì)頸內(nèi)靜脈穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響因素，以及不同路徑右頸內(nèi)靜脈穿刺的優(yōu)缺點(diǎn)，為今后臨床醫(yī)生在實(shí)施右頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)路徑的選擇提供參考，也為安全合理改進(jìn)右頸內(nèi)靜脈穿刺的提供臨床理論依據(jù)。

一、頸內(nèi)靜脈的解剖及特點(diǎn)

頸內(nèi)靜脈起始于顱底的頸靜脈孔。為顱內(nèi)乙狀竇直接向下的延續(xù)。頸內(nèi)靜脈在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)位于頸內(nèi)-頸總動(dòng)脈的前外側(cè)，在頸內(nèi)-頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈之間的后方有迷走神經(jīng)下降[6]。頸內(nèi)靜脈下降至胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合形成頭臂靜脈。右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定，體表解剖標(biāo)志較明顯，右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈的行程較短而直，便于置管，且無(wú)穿破胸導(dǎo)管致導(dǎo)管淋巴結(jié)漏的危險(xiǎn)，所以，右頸內(nèi)靜脈常最為頸內(nèi)靜脈穿刺置管的首選。

二、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管的影響因素

（一）呼吸對(duì)頸內(nèi)靜脈的影響

眾所周知，人頸內(nèi)靜脈的橫截面積會(huì)受呼吸影響，正常人平靜呼吸和屏氣時(shí)頸內(nèi)靜脈的橫截面積之比小于1：2。機(jī)械通氣時(shí)設(shè)置不同PEEP值會(huì)對(duì)頸內(nèi)靜脈的橫截面積產(chǎn)生何種影響呢？涂光潔[7]等通過(guò)對(duì)40例需進(jìn)行全身麻醉機(jī)械通氣的成人患者的觀察，總結(jié)出在環(huán)狀軟骨水平，機(jī)械通氣時(shí)設(shè)置呼氣末正壓通氣可增加右側(cè)頸內(nèi)靜脈的前后徑、橫徑及橫截面積，且PEEP為10cmH2O＞PEEP為5cmH2O＞PEEP為0cmH2O；但是就血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及氣道壓力而言，PEEP為5cmH2O時(shí)更適合肥胖患者頸內(nèi)靜脈穿刺。楊文[8]等通過(guò)對(duì)60例需機(jī)械通氣插管全麻的患兒進(jìn)行觀察研究，總結(jié)出，PEEP分別為0、2、4、6、8、10cmH2O時(shí)，PEEP值越大，患兒右頸內(nèi)靜脈的橫截面積越大，但就血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定而言，PEEP為4cmH2O時(shí)最適宜患兒右頸內(nèi)靜脈穿刺。

（二）不同頭低角度對(duì)頸內(nèi)靜脈的影響

毛仲炫[9]等通過(guò)對(duì)100例需行右頸內(nèi)靜脈穿刺的擇期手術(shù)患者，利用高頻超聲探頭置于右側(cè)胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)測(cè)量去枕墊肩平臥位（肩下墊6cm薄枕）、平臥位、Trendelenburg體位（15°-30°頭低足高位）時(shí)，患者右頸內(nèi)靜脈的橫徑和橫截面積等指標(biāo)，再計(jì)算右頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率和安全穿刺范圍。研究結(jié)果顯示：胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈橫截面積及安全穿刺范圍大小依次為T(mén)rendelenburg體位＞平臥位＞去枕墊肩平臥位，因此患者取15°-30°頭低足高位（Trendelenburg位）是經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)理想的穿刺體位。張國(guó)興[10]等，通過(guò)對(duì)120例圍術(shù)期需行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管患者，頭不同左旋程度（0°、15°、30°）時(shí)，利用高頻超聲探頭置于患者環(huán)狀軟骨水平，獲得頸內(nèi)靜脈直徑最大的頭旋轉(zhuǎn)角度后，再分別在頭低位角度0°、10°、20°、30°下測(cè)出右頸內(nèi)靜脈橫徑和橫截面積。研究結(jié)果顯示：頭左旋15°、頭低位30°的體位下環(huán)狀軟骨水平右頸內(nèi)靜脈直徑、靜脈橫截面積最大并且穿刺成功率最高。

（三）不同偏頭角度對(duì)頸內(nèi)靜脈的影響

毛仲炫[9]等還利用高頻超聲探頭對(duì)100例擇期手術(shù)患者，右側(cè)胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)測(cè)量不同頭偏角度（左轉(zhuǎn)0°、30°、45°和60°）右頸內(nèi)靜脈的橫徑和橫截面積等指標(biāo)，再計(jì)算右頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率和安全穿刺范圍。研究結(jié)果顯示：頭偏左轉(zhuǎn)30°、45°、60°時(shí)右頸內(nèi)靜脈橫截面積均明顯大于頭偏左轉(zhuǎn)0°。且安全穿刺范圍：頭偏左轉(zhuǎn)30°＞45°＞60°角度，動(dòng)－靜脈重疊程度頭偏左轉(zhuǎn)60°＞45°＞30°。因此，頭偏左轉(zhuǎn)有利于右頸內(nèi)靜脈的充盈，但為了減少誤穿動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，頭偏左轉(zhuǎn)角度以不超過(guò)30°為宜。汪劍冰[11]等通過(guò)對(duì)131例全麻患者，分別在頭左旋0°、15°、30°、45°，利用高頻超聲探頭于甲狀軟骨平面和胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)平面測(cè)量右頸內(nèi)靜脈安全穿刺橫徑及動(dòng)靜脈重疊率，最后總結(jié)出，在任一偏頭位，胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)平面安全穿刺橫徑均明顯高于甲狀軟骨平面，且在頭左旋0°-30°范圍內(nèi)，頭左旋角度越大安全穿刺橫徑越大。在甲狀軟骨平面，橫徑重疊率在頭左旋0°～30°范圍內(nèi)，隨偏頭角度增加而減小。

（四）不同入路右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺的比較

陸利沖[12]等通過(guò)對(duì)306例成年患者超聲測(cè)量右頸部甲狀軟骨上緣水平、環(huán)狀軟骨水平、環(huán)狀軟骨水平下至2cm三個(gè)平面頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈重疊率。最終研究結(jié)果顯示：甲狀軟骨水平動(dòng)靜脈重疊率更低，更能減少靜脈穿刺時(shí)損傷動(dòng)脈的概率。陳芬蘭[13]等通過(guò)對(duì)90例需中心靜脈穿刺的全麻肥胖患者進(jìn)行隨機(jī)分組（前路、中路、后路）統(tǒng)計(jì)研究，最終得出肥胖患者中路穿刺法的一次成功率更高，且誤傷動(dòng)脈的發(fā)生率更低。

三、右頸內(nèi)靜脈穿刺各穿刺路徑的研究現(xiàn)狀

（一）頸內(nèi)靜脈穿刺路徑的解剖分類(lèi)

在臨床上，頸內(nèi)靜脈穿刺路徑較多。按位置高低可以分為高位和低位，按照與胸鎖乳突肌的解剖關(guān)系分為前路、中路和后路[14]。前路穿刺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈距離較近且部分重疊，穿刺時(shí)容易誤傷動(dòng)脈，另外頸內(nèi)靜脈及頸動(dòng)脈之間及后方有舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)走行，且在這段位置頸動(dòng)脈竇變化范圍較大， 在上段穿刺置管有一定危險(xiǎn)性。中路及后路兩種穿刺點(diǎn)距胸膜頂較近，穿刺時(shí)可能引起氣胸、血胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。中路法穿刺點(diǎn)距鎖骨下動(dòng)脈較近，穿刺或置管過(guò)程中易造成鎖骨下動(dòng)脈損傷而引起縱隔血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。

（二）改良前路穿刺法

由于經(jīng)典前路法誤傷頸動(dòng)脈的并發(fā)癥發(fā)生率較高，楊伯煒[15]等提出了改良前路穿刺法，即采用超聲引導(dǎo)下確定改良前路法穿刺點(diǎn)，即頸內(nèi)靜脈中1/3 水平、甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨平第5頸椎椎體之間。此穿刺點(diǎn)因位置相對(duì)較經(jīng)典前路法低，更加遠(yuǎn)離上段頸動(dòng)-靜脈重疊部分，誤穿動(dòng)脈的幾率很低，且與臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈及肺尖距離較遠(yuǎn)，能夠很好地預(yù)防氣胸、血胸、血腫及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。但此法的定位需借助超聲成像，缺少超聲設(shè)備的臨床科室和基層醫(yī)療單位不能普遍實(shí)施，具有局限性。

（三）改良中路穿刺法

為了提高頸內(nèi)靜脈穿刺的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，陳大燕[16]等提出了頸內(nèi)靜脈穿刺中路改良法，即平臥位，頭后仰并左旋30～40°，胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)的上方30mm處定為穿刺點(diǎn)，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)約15mm ，針軸與額面呈20～30°。且作者用改良中路穿刺法對(duì)269例患者進(jìn)行觀察，成功率97.77 %。只有2例誤傷動(dòng)脈，壓迫止血后無(wú)不良反應(yīng)。未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)針深度，90%的患者在2～3cm之間。

（四）頸動(dòng)脈旁高位前路法

早在八十年代就有人提出頸動(dòng)脈高位前路法。該法穿刺點(diǎn)定位在甲狀軟骨上緣水平，胸鎖乳突肌前緣頸動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)外側(cè)0.5cm。隨后，譚冠先[17]等報(bào)道1000例應(yīng)用刺法右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，成功率為99%，發(fā)生誤穿頸動(dòng)脈僅為1.1%。唐培佳[18]等報(bào)道了5000例高位前路頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管總成功率達(dá)99.3%，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，頸動(dòng)脈旁高位前路頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管是一種安全性高且成功率高的臨床技術(shù)。但該途徑在肥胖頸短或下頜骨明顯突出的患者穿刺難度可能增加。

（五）改良胸鎖乳突肌外側(cè)緣穿刺法

李校寧[19]等先通過(guò)超聲影像對(duì)80例志愿者胸鎖乳突肌外側(cè)緣不同偏頭及不同解剖平面觀察并測(cè)定右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈重疊率、頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑以及其外側(cè)緣至胸鎖乳突肌外側(cè)緣皮膚的距離，提出改良胸鎖乳突肌外側(cè)緣穿刺點(diǎn)為頭左旋30°～45°、環(huán)狀軟骨到第七頸椎水平面區(qū)域。再通過(guò)臨床對(duì)比研究，研究結(jié)果顯示改良胸鎖乳突肌外側(cè)緣穿刺法優(yōu)于經(jīng)胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)穿刺置管。

四、結(jié)束語(yǔ)

無(wú)論采用何種入路，操作者都應(yīng)熟悉頸內(nèi)靜脈周?chē)馄什⒕哂惺炀毜牟僮骷夹g(shù)及掌握禁忌證，并了解影響頸內(nèi)靜脈穿刺的各種因素，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的體位及穿刺路徑。現(xiàn)將頸內(nèi)靜脈穿刺的各影響因素總結(jié)如下：

1.屏氣時(shí)頸內(nèi)靜脈橫徑、橫截面積變大；機(jī)械通氣時(shí)，隨著PEEP的增加，頸內(nèi)靜脈的橫徑、橫截面積增加，但對(duì)于肥胖患者，PEEP太高會(huì)引起氣道壓力的增高，因此，對(duì)于肥胖患者，PEEP設(shè)置5cmH2O時(shí)，最適合頸內(nèi)靜脈穿刺。

2.環(huán)狀軟骨水平，頭左旋15°、頭低位30°的體位下右頸內(nèi)靜脈直徑、靜脈橫截面積最大且穿刺成功率最高。

3.胸鎖乳突肌三角的頂點(diǎn)，15°～30°頭低足高位，頭左旋不超過(guò)30°體位下右頸內(nèi)靜脈橫截面積直徑、橫截面積、安全穿刺范圍最大且穿刺成功率最高。

4.在高位右側(cè)頸內(nèi)靜脈主要位于頸總動(dòng)脈的外側(cè)，頸動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈的重疊程度較小，安全穿刺范圍較大，且影響因素較少，該區(qū)域適宜行頸內(nèi)靜脈穿刺，誤穿頸總動(dòng)脈的概率較低。在中位及低位右側(cè)頸內(nèi)靜脈解剖受影響較大。

本文將近些年研究過(guò)的頸內(nèi)靜脈穿刺路徑優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)如下：

穿刺路徑 穿刺點(diǎn)定位 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn)經(jīng)典前路 甲狀軟骨處觸及動(dòng)脈搏動(dòng)，外側(cè)旁開(kāi)0.5～1.0cm位置表淺，且位置高，不易損傷肺尖離動(dòng)脈較近，易損傷動(dòng)脈經(jīng)典中路胸鎖乳突肌胸骨端、鎖骨端與鎖骨形成的胸鎖乳突肌下三角內(nèi)的頂點(diǎn)易定位，可直接觸及頸動(dòng)脈，不易損傷動(dòng)脈。簡(jiǎn)便、可靠距胸膜頂較近，穿刺時(shí)可能引起氣胸經(jīng)典后路 胸鎖乳突肌外側(cè)緣的中下1/3交點(diǎn)，約鎖骨上5cm頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈距離較遠(yuǎn)，不易損傷頸動(dòng)脈位置較低，血管位置較深，不易壓迫止血，易損傷肺尖改良前路超聲引導(dǎo)下在頸內(nèi)靜脈中1/3 水平、甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨平第5頸椎椎體之間超聲引導(dǎo)直觀，距動(dòng)脈較遠(yuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率低需借助超聲，應(yīng)用受限改良中路頭后仰并左偏30～40°，在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)的上方30mm處，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)約15mm穿刺成功率高，并發(fā)癥低，較安全對(duì)于體位受限的患者不易實(shí)施胸鎖乳突肌外側(cè)緣法頭向左偏3 0 °～45°、環(huán)狀軟骨到第七頸椎水平面區(qū)域相較頸動(dòng)脈三角定位穿刺點(diǎn)成功率高，更安全距胸膜頂較近，穿刺時(shí)可能引起氣胸頸動(dòng)脈旁高位前路法頭低20-30°頭左偏30-40°，甲狀軟骨上緣平，鎖乳突肌前緣，頸動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)約0.5cm位置表淺，且位置高，不易損傷肺尖肥胖頸短或下頜骨明顯突出的患者穿，刺難度可能增加

右頸內(nèi)靜脈是深靜脈穿刺置管最常用的一種，因其解剖位置較為固定，體表定位較為容易，是一項(xiàng)廣泛應(yīng)用于臨床治療和監(jiān)測(cè)的技術(shù)。隨著越來(lái)越多并發(fā)癥的報(bào)道，近些年也越來(lái)越多的研究證明，與經(jīng)典的穿刺路徑相比，有更加安全可靠的穿刺路徑可以被我們選擇，但無(wú)論采用何種路徑進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，都有并發(fā)癥的發(fā)生幾率?，F(xiàn)階段大量的臨床研究顯示，應(yīng)用B超引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，能夠很大程度上提高穿刺成功率，減少各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生，有很大的臨床指導(dǎo)意義20］。但對(duì)于缺少超聲設(shè)備的醫(yī)療單位，缺少B超的輔助，如何把并發(fā)癥降到最低是他們共同的目標(biāo)，在未來(lái)研究的道路上，我們需要不斷改進(jìn)，不斷研究，最終探索出一條更安全、更高效的臨床穿刺路徑。