龍思宇 劉冬梅 李 卉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科 重慶 400016)

我國(guó)成年人慢性腎臟病的患病率為10.8%，總計(jì)1.1950億人[1]，約2%慢性腎臟病患者發(fā)展為終末期腎?。?］。血液透析是ESRD患者腎臟替代治療的主要手段之一。雖然自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期通暢率高而成為ESRD患者首選的透析通路，但并不適合因疾病、老化等因素所致血管條件差的患者。對(duì)于這類患者，帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（Tunneled cuffed catheter，TCC）就成為其“生命線”。與AVF相比較，TCC相關(guān)感染（Catheter Related Infection， CRI）發(fā)生較高。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，TCC的CRI發(fā)生率為0.06～0.92/1000導(dǎo)管日[3][4]。輕者可以通過抗感染治理后繼續(xù)使用，重者必須拔除導(dǎo)管，否則危及患者生命。預(yù)防CRI是保護(hù)血透患者“生命線”的主要措施。我院透析中心2014年1月-2015年12月的TCC感染患病率為0.61/1000導(dǎo)管日，為了降低TCC感染率，透析中心在2016年1月立足戴明理念，遵循Plan-Do-Study-Action流程，開展了“降低TCC感染率，保護(hù)患者生命線”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，經(jīng)過2016年1月到2017年12月的有效改進(jìn)，使得TCC感染率從0.61/1000導(dǎo)管日下降到0.10/1000導(dǎo)管日，有效預(yù)防了CRI的發(fā)生，保護(hù)了患者的生命線?，F(xiàn)將相關(guān)過程報(bào)道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

本透析中心現(xiàn)有血液透析機(jī)器97臺(tái)，每年約有90000人次透析?，F(xiàn)固定透析的人數(shù)為549人，TCC人數(shù)49人，占透析通路構(gòu)成比為8.9%。

（二）方法

1.優(yōu)化科內(nèi)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)

對(duì)科內(nèi)原有質(zhì)控團(tuán)隊(duì)進(jìn)行優(yōu)化，包括：由分管血透中心工作的腎內(nèi)科副主任任項(xiàng)目組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)科內(nèi)及院內(nèi)相關(guān)資源，推進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施；血透中心護(hù)士長(zhǎng)任項(xiàng)目副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的過程監(jiān)管和協(xié)調(diào)；另外新增醫(yī)院感染管理科和護(hù)理部干事各1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施的有關(guān)業(yè)務(wù)和管理指導(dǎo)。小組主要職責(zé)包括：分析TCC感染居高原因、制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃、督導(dǎo)計(jì)劃執(zhí)行、監(jiān)測(cè)TCC感染發(fā)生情況、組織相關(guān)培訓(xùn)、評(píng)價(jià)改進(jìn)結(jié)果、固化改進(jìn)效果等。

2.回顧性分析2014年-2015年科內(nèi)TCC感染發(fā)生率高的原因

采用根因分析方法，從人、機(jī)、料、環(huán)、法5個(gè)方面回顧性分析了2014年-2015年TCC感染的原因。

3.人員分類別培訓(xùn)

將人員分為醫(yī)護(hù)人員、保潔員及護(hù)工、患者及陪同人員三類分別進(jìn)行培訓(xùn)，各類人員主要培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)不同，如醫(yī)護(hù)人員主要培訓(xùn)內(nèi)容為血液凈化中心感染控制的管理要求和操作規(guī)程，導(dǎo)管相關(guān)性感染判斷標(biāo)準(zhǔn)等；保潔人員培訓(xùn)主要內(nèi)容為：手衛(wèi)生、打掃清潔時(shí)段、環(huán)境清潔流程等；患者及陪同人員培訓(xùn)的主要內(nèi)容為：TCC日常護(hù)理及自我管理等。培訓(xùn)方式包括集中講座、視頻觀看、自學(xué)、科內(nèi)微信群學(xué)習(xí)等，培訓(xùn)模式是循環(huán)模式，以保證所有人員，包括新入科的進(jìn)修生、研究生均能覆蓋。

4.健全管理制度和流程

新增環(huán)境管理、門禁管理，上下機(jī)考核等制度，修訂手衛(wèi)生、消毒隔離制度，新增上、下機(jī)作業(yè)和TCC維護(hù)SOP、修訂每班清場(chǎng)流程等。

5.增加消毒設(shè)備及物品

每個(gè)房間配置空氣消毒機(jī)、每床配置免洗手消毒液、增加床單、被套的配置、增加手套、無菌敷料的供給等。

6.過程監(jiān)控

（1）每位小組長(zhǎng)抽查組員TCC措施的執(zhí)行情況

制定預(yù)防TCC感染的監(jiān)控清單，項(xiàng)目組成員每周可根據(jù)抽查表的執(zhí)行情況清單，分區(qū)抽查各類人員對(duì)預(yù)防措施的執(zhí)行情況。

（2）每月小結(jié)

項(xiàng)目組每月收集分析TCC感染、手衛(wèi)生、TCC護(hù)理流程的執(zhí)行情況等數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目開展效果，針對(duì)效果不好或新出現(xiàn)的問題進(jìn)行計(jì)劃修訂或補(bǔ)充，如將早期計(jì)劃中固定培訓(xùn)的模式，針對(duì)進(jìn)修生和研究生輪轉(zhuǎn)頻繁的特點(diǎn)修改為循環(huán)培訓(xùn)的模式，將人工門禁管理改為電子門禁管理等。

（3）年度總結(jié)及激勵(lì)

總結(jié)項(xiàng)目執(zhí)行情況，固化項(xiàng)目執(zhí)行成果，如建立督查月分析長(zhǎng)效機(jī)制，循環(huán)培訓(xùn)各類人員、定期修訂作業(yè)SOP、獎(jiǎng)勵(lì)在項(xiàng)目改進(jìn)中堅(jiān)持規(guī)范操作，為達(dá)到項(xiàng)目目標(biāo)作出較好貢獻(xiàn)的成員等。

7.主要評(píng)價(jià)指標(biāo)

TCC感染率、TCC護(hù)理流程執(zhí)行合格率、工作人員手衛(wèi)生合格率。

二、統(tǒng)計(jì)處理

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS22.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

三、結(jié)果

改進(jìn)前，使用TCC透析103人，TCC感染35人次，總帶管日為57078日，感染率為0.61/1000導(dǎo)管日；改進(jìn)后TCC透析85人，TCC感染5人次，總帶管日為49055日，感染率為0.10/1000導(dǎo)管日。改進(jìn)前后，患者在性別和年齡比較無差異（P＞0.05），詳見表1；TCC的CRI發(fā)生率和手衛(wèi)生合格率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而帶管日比較無差異（P＞0.05），詳見表2。

表1 改進(jìn)前后患者一般資料比較

表2 改進(jìn)前后相關(guān)數(shù)據(jù)比較

四、討論

TCC主要留置于頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈，即插即用，為外周血管耗竭的血透患者提供了安全有效的透析通路，但TCC感染發(fā)生率較高，中國(guó)專家共識(shí)指出，導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因，一旦感染，其挽救成功率只有25～30%[5]。計(jì)劃-執(zhí)行-研究-處置（Plan-Do-Study-Act，PDSA）循環(huán)，也稱戴明循環(huán)，是著名的質(zhì)量管理學(xué)家戴明在“統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制之父”休哈特提出的休哈特循環(huán)的基礎(chǔ)上改良形成的持續(xù)質(zhì)量管理工具，也是戴明質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念的具化表現(xiàn)[6]。本研究立足于戴明質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的理論，借助PDSA循環(huán)，經(jīng)過2年的持續(xù)改進(jìn)，將血透患者TCC感染率從0.61/1000導(dǎo)管日降低到0.10/1000導(dǎo)管日，工作人員手衛(wèi)生合格率從79.5%提高到92.3%。PDSA對(duì)質(zhì)量改進(jìn)的指導(dǎo)作用，已取得廣泛共識(shí)。

綜上，PDSA流程是一個(gè)指導(dǎo)臨床質(zhì)量改進(jìn)的良好工具，但在執(zhí)行過程中，應(yīng)從內(nèi)容、方法和模式上注重人員培訓(xùn)的針對(duì)性，并且應(yīng)將醫(yī)護(hù)人員的臨床工作實(shí)際數(shù)據(jù)與質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配性分析，以更好地提升、改進(jìn)項(xiàng)目效果。