荊 凱，張英杰，王上增*

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450003)

肱骨外上髁炎是骨科臨床常見病種，可歸屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學“肘痹”范疇。因其在網(wǎng)球運動員群體中更為常見，又名“網(wǎng)球肘”，多由于肘關節(jié)反復屈伸旋轉活動造成肘關節(jié)軟組織(主要為肘前外側伸肌腱)持續(xù)勞損所致。除了網(wǎng)球運動員，經(jīng)常有屈伸旋轉肘關節(jié)動作者，如廚師、紡織工及家務較多的家庭主婦等亦可發(fā)病，患者多以提、抓、握等動作伴肘旋轉時出現(xiàn)疼痛或疼痛加重為相對特異性表現(xiàn)。雖說該病通常不會造成關節(jié)畸形或嚴重的功能障礙，但其癥狀持續(xù)存在，遷延難愈，對患者正常生活影響較大，得不到及時干預治療，關節(jié)周圍軟組織可能纖維化、鈣化，甚至攣縮。對于該病，通常以保守治療為主，包括祖國傳統(tǒng)醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學的許多治療方案，但療效差異較大。富血小板血漿(Platelet-rich plasma，PRP)是最近幾年的研究熱點，逐漸在實際臨床某些領域得到應用，而體外沖擊波療法(Extra-corporeal shock wave therapy，ESWT)在臨床應用由來已久。本研究探討體外沖擊波療法聯(lián)合富血小板血漿治療慢性頑固性肱骨外上髁炎的臨床價值，并與中藥熱敷進行療效對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省中醫(yī)院關節(jié)科門診2018年1月-2019年1月收治的慢性頑固性肱骨外上髁炎患者80例，隨機分為觀察組與對照組，各40例。觀察組含女性28例、男性12例，年齡27～53歲，平均(42.4±7.7)歲；對照組含女性33例、男性7例，年齡24～62歲，平均(45.7±5.3)歲。兩組患者病程均在2～4個月之間；納入本臨床研究前1個月內未進行過類固醇激素封閉干預，1周前未進行過其他保守方案干預；以上病例均遵循自愿原則；兩組患者一般資料構成，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 診斷標準

滿足最新中華中醫(yī)藥學會骨科學分會制定的關于肱骨外上髁炎的診斷標準[1]：①肘關節(jié)過度屈伸旋轉慢性勞損，病史可查；②肘關節(jié)外側疼痛不適，伴或不伴有前臂牽涉痛；③以肘關節(jié)肱骨外上髁部壓痛明顯；④前臂伸肌緊張試驗及伸肌抗阻力試驗陽性；④肘關節(jié)整體功能活動無異常，肘部 X線片無異常骨質結構表現(xiàn)。

1.3 納入標準

①滿足上述診斷標準；②自愿接受該臨床觀察治療方案；③自身凝血機制無明顯異常者(因PRP由自身靜脈血分離萃取)。

1.4 排除標準

①肘關節(jié)既往外傷、類風濕及其他可能致關節(jié)病變者；②依從性欠佳的患者；③貧血及凝血機制異常者；④肘關節(jié)局部壓痛明顯處存在皮膚異常者(PRP注射需滿足穿刺點絕對皮膚環(huán)境良好)；⑤肘關節(jié)活動功能受限者。

1.5 治療方法

1.5.1 PRP制備及注射方法 按照兩步離心法進行萃取制備[2]，將抽取的靜脈血15 mL置于含有5 mL枸櫞酸鈉抗凝劑的專用離心管，搖勻放入離心機并配置平衡；根據(jù)離心機(安信醫(yī)用離心機，型號AXTD530，安信實驗有限公司)參數(shù)，首次離心采用1 600r/min，進行離心10 min，首次離心完畢，共分上中下3層，以專用離心注射器抽取上、中兩層至中、下交界面下方3 mm處(共約10 mL)以備二次離心，剩余棄用。二次離心3 500r/min，進行10 min，完畢后又分上下兩層，將上層約3/4的(7.5 mL)以專用長頭注射器抽取并棄用，剩余1/4(2.5 mL)即為含白細胞富含血小板血漿；局部尋找壓痛最顯著處，作為進針注射點并進行標記，常規(guī)局部消毒鋪巾，按照1∶1比例將0.9%生理鹽水與2%利多卡因稀釋并以標記點作局部浸潤麻醉，再將所制備的PRP以原標記處進針多角度分散注射，完成后無菌輸液貼粘貼，及時進行ESWT治療，PRP注射及ESWT均5天進行1次，2周療程共進行3次聯(lián)合治療。

1.5.2 中藥熱敷方案 選用河南省中醫(yī)院院內配方——“熱敷一號”方，其具體組方：威靈仙60 g，透骨草、伸筋草、白芷、海桐皮、桂枝各30 g，艾葉、土鱉蟲、川芎、姜黃、蘇木、紅花各20 g，川烏、草烏各15 g，細辛、沒藥、乳香各10 g。以上藥物打碎并以食醋調拌干濕適度，裝入大小適合的布包，上鍋蒸約20 min，而后取出放置肘部疼痛處(為避免熱燙傷，可加墊毛巾)，熱敷大約20～30 min，以無熱感為度；每天熱敷2次，每付藥包用3天共6次，熱敷共進行2周；在首次熱敷后進行1次ESWT，療程中間點進行1次，末次熱敷后再進行1次ESWT，共進行3次(即進行ESWT頻率和觀察組同步)。

1.5.3 沖擊波沖擊治療 以肘關節(jié)局部壓痛明顯處作為ESWT主要焦點中心，設定頻率：2～3 Hz，沖擊2 500～3 000次，治療深度為50～100 mm，能量2～5級，每次治療約30 min。

1.6 觀察指標

在兩組患者治療后1周、1月時，記錄VAS及Mayo功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)[3]，并進行比較分析，同時以Verhaar法則[4]作為有效率評定標準，進行有效率評價對比。其中，MEPS評分系統(tǒng)主要由“疼痛、功能情況、肘關節(jié)穩(wěn)定性及日常生活能力4個方面構成，共計100分，分值越高表示評價越優(yōu)；而Verhaar法則主要有“優(yōu)、良、可、差”4個指標分度，具體包括：優(yōu)：原部位疼痛得到絕對解除，無握力降低及腕背伸時肱骨外上髁疼痛感；良：原疼痛部位偶覺疼痛，且疼痛多在劇烈活動后出現(xiàn)，自覺握力輕微下降甚或無下降，腕背伸時無肱骨外上髁疼痛感；可：較為劇烈運動后原疼痛部位出現(xiàn)疼痛不適，與治療前相比有好轉，握力中度或輕微降低，腕背伸可誘發(fā)肱骨外上髁處疼痛感；差：原疼痛部位無緩解控制改善?？傆行?(優(yōu)+良+可)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 VAS及MEPS評分比較

無論觀察組還是對照組均獲得滿意療效，同一組治療后兩個時間點與治療前相比均明顯好轉(P<0.05)；兩組間對比，觀察組VAS評分在治療后1周，略優(yōu)于對照組，但在治療1周這一時間點對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而在治療后1月時，VAS評分對比，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MEPS比較，觀察組在治療后兩個不同時間點均優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 VAS及MEPS評分

2.2 治療后兩組整體療效(有效率)對比

在治療后1月時，依照Verhaar法則進行整體有效率評價，觀察組有效率為95.00%，對照組為87.50%，觀察組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 治療后1月時有效率比較 (%)

3 討論

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學并無“肱骨外上髁炎”這一病名，就其臨床表現(xiàn)而言，可歸屬于中醫(yī)“肘痹”范疇[5]。該病通常所致疼痛并不劇烈，往往易被輕估而失治，因其主要基于持續(xù)勞損，容易呈現(xiàn)慢性病理過程，有效的干預治療通常相對緩慢；若及早干預，其預后通常較好；若不給予足夠重視，經(jīng)久不治，可致肘關節(jié)局部肌肉萎縮、軟組織攣縮，產(chǎn)生關節(jié)功能障礙，預后較差。

對于非慢性頑固性肱骨外上髁炎，保守治療方案整體上可行，而一旦病情遷延轉為慢性頑固性，傳統(tǒng)保守治療方案并不理想。本臨床觀察所應用的PRP，其實質為最近幾年研制出的新型生物制劑，實際臨床應用局限于某些領域，長期隨訪研究大多處于進行階段，但臨床相關領域有關其中短期療效的報道較為肯定樂觀。PRP所富含的修復生長因子，如血小板衍生生長因子(PDGF)、轉化生長因子-β(TGF-β)、類胰島素生長因子(IGF)、表皮生長因子(EGF)、血管內皮生長因子(VEGF)等，對于軟組織及骨質損傷、退變的修復較為有效[6]，將其應用于肱骨外上髁炎的治療，可利用其富含成分誘導細胞增殖、細胞外基質的分泌促進本病病理狀態(tài)下腱性組織的再生與修復，同時其可誘導新生血管的再生成，預防腱性組織二次退變；同時基礎研究表明，PRP作用于病變組織，具有抗炎鎮(zhèn)痛效應。ESWT技術已在臨床的許多領域得到應用，作為一種綠色安全療法，其作用得到肯定。將其用于肱骨外上髁炎治療，主要基于其作用于靶點局部所產(chǎn)生的“界面機械應力效應”“空化效應”，可改善微循環(huán)修復至常態(tài)，并促進肱骨外上髁局部粘連軟組織的松解，同時沖擊波可減少致痛因子P物質的釋放，進而抑制神經(jīng)末梢細胞的興奮性，相當于提高了疼痛閾值，這也是肱骨外上髁炎局部疼痛能夠得到緩解控制的一個直接原因[7]。本研究所用熱敷一號為本院骨病科室通用外用方藥，主要由舒筋通絡止痛、行氣活血類草藥構成，同時佐以溫經(jīng)通脈類藥物。肱骨外上髁炎并非發(fā)熱細菌性炎癥，以此方熱敷具有可行性，將其以食醋調之，一則熱蒸所需；二則酸歸肝而主筋，具有相通之意；而中藥局部外用熱敷，可直接作用病所，通過草藥自身功效，修復局部病變軟組織，緩解組織粘連[8]。

綜上，對于慢性頑固性肱骨外上髁炎的治療，在傳統(tǒng)保守治療方案不理想的情況下，PRP作為現(xiàn)代新生物制劑，源于自體靜脈血的分離萃取，ESWT亦是綠色安全的治療方法，二者聯(lián)合不失為一種新選擇。對慢性頑固性肱骨外上髁炎行外科手術干預，療效亦得到認可，但相比外科手術創(chuàng)傷較大，有諸多并發(fā)癥，并且費用昂貴。PRP聯(lián)合ESWT療效肯定，同時具備費用低廉、治療安全的優(yōu)點，有一定的臨床推廣價值。