徐杰，游逾

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶）

0 引言

腹腔鏡下脾切除手術(shù)首先由國(guó)外學(xué)者Delaitre[1]在1991年首次報(bào)道。此后腹腔鏡脾切除術(shù)在世界各大醫(yī)療中心陸續(xù)推廣應(yīng)用于病理脾臟的切除。中國(guó)由胡三元、許紅兵[2,3]等人于1994年相繼開展實(shí)施。經(jīng)過20 多年的時(shí)間，隨著腹腔鏡器械及醫(yī)生技術(shù)水平的提高，腹腔鏡脾切除術(shù)憑借其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛明顯減輕等優(yōu)勢(shì)已成為脾臟相關(guān)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4,5]。

由于脾臟質(zhì)地脆、位置深、毗鄰器官多等特點(diǎn)，使得腹腔鏡脾切除術(shù)成為一種高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的手術(shù)方式，地方及基層醫(yī)院可能由于人員技術(shù)或設(shè)備器材等原因開展較為困難。我院自2013年開展腹腔鏡脾切除術(shù)后，不斷改進(jìn)手術(shù)方式，規(guī)范手術(shù)流程，摸索出原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)，明顯提高了腹腔鏡脾切除術(shù)的安全性和可實(shí)施性，讓更多的基層醫(yī)院能夠普及開展。

本文旨在對(duì)比原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)與常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)安全性和可行性，探討原位隧道法腹腔鏡脾切除的臨床效益。

1 資料和方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

回顧性對(duì)照研究原位隧道法脾切除術(shù)和常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)的安全性和可行性。我們查找了自2018年01月至2020年01月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡下脾切除術(shù)的所有患者，分為原位隧道法腹腔鏡脾切除和常規(guī)腹腔鏡脾切除兩個(gè)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）腹腔鏡脾切除術(shù)病例；2)同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成的腹腔鏡脾切除術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：1）聯(lián)合其他臟器切除的腹腔鏡下脾切除；2）外傷性脾破裂行腹腔鏡脾切除；3）脾臟惡性腫瘤行腹腔鏡脾切除術(shù)。

1.2 觀察指標(biāo)：

主要觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及中轉(zhuǎn)開腹率，次要觀察指標(biāo)術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后發(fā)熱、胰漏、術(shù)后血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率。其中手術(shù)時(shí)間的計(jì)算從切皮開始至各戳卡孔縫合完畢為止，以分鐘為記錄單位；出血量為吸引罐內(nèi)總液體量減去沖洗水來估算，以mL 為記錄單位；術(shù)后檢查引流液淀粉酶的水平來評(píng)估是否發(fā)生胰漏；術(shù)后5-7 天行門靜脈彩超或者腹部CT 了解有無脾靜脈和門靜脈血栓的發(fā)生率。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)（TLS 組）手術(shù)過程

體位及手術(shù)者站位：患者取平臥位，兩腿分開呈“人”字型，左側(cè)腰部墊入手術(shù)墊向右側(cè)傾斜30°；主刀固定在患者右側(cè)，第一助手站在患者左側(cè)，扶鏡手位于兩腿之間。

戳卡布局：觀察孔：臍左上2cm 處10mm；主刀：主操作孔：劍突與臍連線中點(diǎn)處12mm 戳孔；輔助孔：劍突下2cm肝圓韌帶左側(cè)緣5mm 戳孔；助手：輔助孔一：脾臟下極、腋中線位置12mm 戳孔；輔助孔二：輔助孔一與觀察孔中點(diǎn)12mm 戳孔（注：戳孔位置視術(shù)中脾臟的大小適當(dāng)調(diào)整）。

手術(shù)步驟：1）常規(guī)探查腹腔情況，檢查脾臟大小及脾周粘連情況；2）倒“V”字型切除網(wǎng)膜，離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，充分暴露胰腺體尾部；3）胃胰皺襞左側(cè)尋找脾動(dòng)脈，360°分離脾動(dòng)脈長(zhǎng)度于2cm，結(jié)扎脾動(dòng)脈，注意保護(hù)通向胰腺的分支血管和與之伴行的脾靜脈；4）處理脾臟下極及建立脾蒂下方隧道入口：對(duì)脾臟下極的分支血管逐支分離結(jié)扎后離斷，暴露胰尾部靠近脾門側(cè)的腹膜反折區(qū)，此處為無血管區(qū)，使用超聲刀逐層打開腹膜反折，建立脾蒂下方隧道入口；5）建立上方隧道出口：在脾蒂上方的腹膜反折區(qū)與胃短血管之間存在第二個(gè)無血管區(qū)，逐層打開腹膜反折，完成脾蒂隧道上方出口的建立；6）使用“金手指”鈍性分離并逐步貫通連接隧道上下的出入口，使用紅尿管通過脾蒂隧道懸吊脾蒂；7）助手操作孔放入一次性切割閉合器，順應(yīng)隧道走行調(diào)整切割閉合器方向，在腹腔鏡直視下確認(rèn)完全夾閉脾蒂組織后切割離斷；8）分離離斷脾周韌帶及粘連，原位切除脾臟；9）將脾臟剪成數(shù)塊后裝袋，取出標(biāo)本；10）檢查脾蒂斷端和創(chuàng)面有無活動(dòng)性出血，脾窩留置腹腔引流管從左側(cè)戳孔引出固定。

1.3.2 常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)（CLS 組）手術(shù)步驟

患者體位、手術(shù)者站位及戳卡布局同前，不同之處在于常規(guī)腹腔鏡下脾切除術(shù)在解剖處理脾動(dòng)脈后，優(yōu)先游離脾周韌帶及粘連，直至完全顯露脾蒂，最后進(jìn)行脾蒂離斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，不符合者以中位數(shù)（四分位間距）即Median(Q1-Q3)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行分析（符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合則用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料通過卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共收集到88例患者的臨床資料，TLS 組62例，CLS 組26例。其中TLS 組男性41例，女性21例；CLS 組男性17例，女性9例。TLS組年齡（48.2±9.7）歲，CLS 組年齡（50.7±10.7）歲。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、肝功能分級(jí)等方面均無顯著差異。

所有患者均手術(shù)成功，無死亡病例。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)記錄在表1 中，術(shù)后并發(fā)癥的數(shù)據(jù)分析記錄在表格2 中。從數(shù)據(jù)分析可知與CLS 組相比，TLS 的手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P=0.010）、術(shù)中出血量明顯減少（P=0.033）、中轉(zhuǎn)開腹率更低（P=0.022）、術(shù)后出血更少（P=0.020）、術(shù)后住院天數(shù)更短（P=0.007）。然而在術(shù)后發(fā)熱、胰漏、術(shù)后血栓形成等方面相對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 CLS 與TLS 手術(shù)圍手術(shù)期情況比較

表2 CLS 與TLS 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡器械的不斷研發(fā)及腹腔鏡外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡脾切除術(shù)已經(jīng)在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)開展。腹腔鏡脾切除術(shù)與開腹脾切除術(shù)相比較，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、更安全有效等優(yōu)勢(shì)[6]，并且其適應(yīng)癥從血液系統(tǒng)疾病引起的脾大、脾臟良性占位，不斷擴(kuò)大到過去被認(rèn)為是禁忌癥的外傷脾破裂及肝硬化巨脾[7,8]。

常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)首先充分游離脾周韌帶及周圍粘連組織，待脾蒂完全顯露后再予以一次性離斷或者分束結(jié)扎后離斷，最后完整切除脾臟。這種手術(shù)方式在游離脾周韌帶過程中會(huì)涉及反復(fù)地翻動(dòng)或擠壓脾臟。因?yàn)槠⑴K的解剖位置比較深不容易顯露，同時(shí)作為一個(gè)血供豐富又質(zhì)脆的器官，在翻動(dòng)或擠壓的過程中極易引起脾臟的破裂或者周圍小的血管的斷裂而造成術(shù)中不可控的出血。尤其對(duì)于肝硬化門脈高壓癥的患者伴有粗大的側(cè)支循環(huán)的開放，一旦發(fā)生出血，腹腔鏡下很難止血，中轉(zhuǎn)開腹的幾率會(huì)增加，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增大。

原位脾切除術(shù)的觀點(diǎn)先前有學(xué)者提出[9]，就是在脾切除過程中盡可能保持了脾臟位置的相對(duì)固定，可以有效的避免術(shù)中反復(fù)搬動(dòng)脾臟和對(duì)脾周血管、組織的牽拉，減少了術(shù)中意外損傷及額外止血的時(shí)間，也可保持術(shù)野的干凈。在腹腔鏡脾切除術(shù)中，控制脾臟脾蒂的血流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脾動(dòng)脈終末支類型包括集中型和分散型，絕大多數(shù)為分散型，其在脾門外有較多分支，入脾點(diǎn)分散[10,11]。常規(guī)的手術(shù)方式的直線切割閉合器激發(fā)時(shí)無法一次性完全離斷脾蒂，甚至損傷不在視野范圍內(nèi)的脾臟實(shí)質(zhì)或者其他毗鄰臟器，從而造成術(shù)中不可控的意外出血，同時(shí)多次使用直線切割閉合器也會(huì)增加了手術(shù)的費(fèi)用。通過我們的不斷學(xué)習(xí)和長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)，發(fā)現(xiàn)在胰尾部靠近脾臟側(cè)的腹膜反折區(qū)、脾蒂與脾上極的胃短血管之間分別存在一個(gè)明顯而又恒定的無血管區(qū)[12,13]。無血管區(qū)內(nèi)組織疏松，容易分離且不易出血，病理性脾臟的體積增大則無血管區(qū)的范圍也隨之?dāng)U大。原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)則借助于脾蒂上下方的兩處無血管區(qū)在脾蒂下方建立隧道，紅色尿管控制脾蒂，縮小了脾蒂的空間體積且牽拉出了空間，可以在腹腔鏡直視下一次性離斷脾蒂，解決了常規(guī)手術(shù)方式的弊端。但是需要特別注意的是即使脾蒂已經(jīng)被徹底離斷，病理性脾臟尤其是門脈高壓引起的脾臟周圍側(cè)支血管開放，在術(shù)中處理不當(dāng)也是導(dǎo)致大出血的另外一個(gè)原因[14]。

在本研究中，TLS 組較CLS 組的手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P=0.010），術(shù)中出血量顯著減少（P=0.033），并且中轉(zhuǎn)開腹率明顯降低（P=0.022）。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥方面兩組對(duì)比無差異[15,16]，而我們的研究結(jié)果顯示術(shù)后住院天數(shù)（0.007）和術(shù)后出血率（0.020）相比，TLS 較CLS 組有明顯差異，然而在術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后血栓形成及胰漏方面沒有明顯差別。有文獻(xiàn)報(bào)道脾門與胰尾在腹腔內(nèi)通常關(guān)系緊密、相互毗鄰，超過半數(shù)的病人在脾臟原位的狀態(tài)下該間距小于1cm[9]。而紅尿管懸吊向上牽拉脾蒂后，擴(kuò)大了胰尾與脾臟的距離，降低了胰腺損傷的可能，在本研究中使用隧道法切脾的病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重的胰腺損傷。兩組患者在術(shù)后血栓形成方面均未見明顯差異，對(duì)于脾切除患者建議早期積極預(yù)防性抗凝有助于減少血栓形成[19]。脾臟切除術(shù)后兇險(xiǎn)性發(fā)熱的發(fā)生率較低但死亡率則高達(dá)50%-70%[17]，而我們單位的患者術(shù)后發(fā)熱絕大多數(shù)為術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱，或合并大量胸腹水、肺部感染，未出現(xiàn)明確的脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染患者。

本研究屬于單中心回顧性分析，盡管兩組患者術(shù)前基本資料大致一致，但由于納入的病例數(shù)較少且手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)的不同的高年制有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成，可能造成研究的異質(zhì)性較大。結(jié)果仍有待多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，與常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)相比，原位隧道法腹腔鏡脾切除術(shù)具有更短的手術(shù)時(shí)間、更少的術(shù)中出血量以及更低的中轉(zhuǎn)率的優(yōu)勢(shì)，因此TLS 是一種安全可行的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用于臨床。