劉美玲，楊麗梅，楊蓉，韓秀娟，李生鵬

（1.甘肅省人民醫(yī)院普外一科，甘肅 蘭州；2.甘肅省人民醫(yī)院門診部，甘肅 蘭州；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng)；4.河南省新鄉(xiāng)市32145 部隊衛(wèi)生連，河南 新鄉(xiāng)）

0 引言

胃癌是中國發(fā)病率僅次于肺癌的惡性腫瘤[1]，手術(shù)治療是目前最主要、最有效的治療方式[2]。但由于手術(shù)解剖關(guān)系改變、創(chuàng)傷、麻醉等因素，術(shù)后往往造成不同程度的胃腸道功能障礙[3,4]，表現(xiàn)為肛門停止排氣排便，腸鳴音及腸蠕動減弱，惡心嘔吐，腹脹腹痛，時間過久可導(dǎo)致吻合口瘺，腸源性感染等多種嚴(yán)重并發(fā)癥[5,6]，直接影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間[7]。艾灸療法歷史悠久,治癥甚多,寒熱虛實皆可用之，有“灸治百病”之說，近年來因艾灸操作簡便易掌握，外用安全無毒副作用，患者接受程度高等特點在促進(jìn)胃癌術(shù)后腸功能恢復(fù)方面越來越得到重視[8,9]，不斷有隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）文章發(fā)表，但本文作者尚未檢索到針對艾灸改善腸功能障礙的系統(tǒng)評價，因此本研究通過系統(tǒng)檢索在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)刊物上公開發(fā)表的關(guān)于艾灸改善胃癌術(shù)后患者腸道功能障礙的RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，進(jìn)一步明確艾灸治療胃癌術(shù)后胃腸道功能障礙的療效，從而為臨床護(hù)理實踐提供有力的證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：所有患者均符合胃癌術(shù)后胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。②干預(yù)措施：試驗組接受艾灸結(jié)合常規(guī)術(shù)后護(hù)理干預(yù)，對照組接受常規(guī)術(shù)后護(hù)理[11]。③評價指標(biāo)：主要指標(biāo)為術(shù)后首次排氣排便時間；次要指標(biāo)為腸鳴音恢復(fù)時間，腹脹持續(xù)時間。排除患者包含頑固性便秘、機(jī)械性腸梗阻等原有胃腸功能障礙的研究。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索CNKI、CBM、VIP、萬方、PubMed、MEDLINE、EMbase 等中外文數(shù)據(jù)庫。檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行，中文檢索關(guān)鍵詞包括：胃癌、艾灸、灸。英文檢索詞為：Stomach Neoplasms, moxibustion, postoperative ileus,early postoperative inflammatory intestinal obstruction。所有數(shù)據(jù)庫檢索時間為建庫至2019年5月。除此之外，追查納入原始文獻(xiàn)和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

2 名作者獨立根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)對檢索得到的文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要進(jìn)行初篩，對初步納入的文獻(xiàn)調(diào)閱全文后再次篩選，如有分歧由第3 名作者決定是否納入。2 名研究者根據(jù)預(yù)先設(shè)計的資料提取表對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，交叉核對結(jié)果，提取內(nèi)容包括：①一般資料（發(fā)表年份、作者、雜志名稱及卷期）；②研究特征（研究對象、樣本量、干預(yù)措施、頻率、療程、結(jié)局指標(biāo)）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用Cochrane 系統(tǒng)評價手冊5.1.0 版中推薦的針對RCT 的偏倚風(fēng)險評估工具對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。具體評價條目包括隨機(jī)順序的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、對研究對象及干預(yù)實施者采取盲法、對結(jié)果測評者采取盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果和其他方面的偏倚。2 名研究者交叉核對評價結(jié)果，對有分歧的研究通過討論或與第3 位研究者討論決定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用卡方檢驗確定納入研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1,I2＜50%可認(rèn)為納入研究具有同質(zhì)性，選擇固效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，若P≦0.1,I2≧50%，但臨床上判斷各研究間具有一致性需要進(jìn)行合并時，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。本研究測量指標(biāo)均為連續(xù)性資料，采用均數(shù)差（MD）作為測量效應(yīng)指標(biāo)；采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的合并處理。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢得到文獻(xiàn)417 篇，采用NoteExpress 軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)213 條，通過對題目和摘要的初篩排除文獻(xiàn)185 篇，對剩余文獻(xiàn)調(diào)閱全文進(jìn)行篩選，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除12篇，最終納入7個RCT，納入的文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)[12-18]，一般情況見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入RCT 進(jìn)行質(zhì)量評價并分級，納入的7個RCT 方法學(xué)質(zhì)量為B 級，提示研究總體質(zhì)量尚佳。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 首次排氣時間

納入7個RCT，異質(zhì)性檢驗顯示I2=88%，提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。結(jié)果顯示艾灸在縮短胃癌術(shù)后排氣時間方面優(yōu)于對照組[MD=-19.61，95%CI（-23.00，-16.22），P＜0.0001]（圖1）。

圖1 艾灸對首次排氣時間的影響

2.3.2 首次排便時間

納入4個RCT，異質(zhì)性檢驗顯示I2=95%，提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示艾灸在縮短胃癌術(shù)后排便時間方面優(yōu)于對照組[MD=-18.77，95%CI（-23.75，-13.79），P＜0.0001]（圖2）。

圖2 艾灸對首次排便時間的影響

圖3 艾灸對腸鳴音恢復(fù)時間的影響

圖4 艾灸對腹脹持續(xù)時間的影響

2.3.3 腸鳴音恢復(fù)時間

納入4個RCT，異質(zhì)性檢驗顯示I2=99%，提示存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。結(jié)果顯示艾灸縮短了胃癌術(shù)后腸鳴音恢復(fù)的時間[MD=-10.44，95%CI（-12.54，-8.33），P＜0.0001]（圖3）。

2.3.4 腹脹持續(xù)時間

納入2個RCT，I2=0%，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示艾灸縮短了胃癌術(shù)后腹脹持續(xù)的時間[MD=-22.02，95%CI（-27.85，-16.20），P＜0.0001]（圖4）

2.3.5 敏感性分析

本研究通過每次剔除一組數(shù)據(jù)后計算剩余文獻(xiàn)的結(jié)果來評價單個研究對總的結(jié)果的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，剔除一個研究后總的結(jié)果變化較小并且結(jié)論并未發(fā)生變化，說明研究結(jié)果整體穩(wěn)定性較好。

3 討論

3.1 艾灸的療效分析

本研究結(jié)果表明，艾灸配合術(shù)后常規(guī)護(hù)理在改善胃癌術(shù)后胃腸功能方面發(fā)揮著獨特的作用，其有效的縮短了術(shù)后首次排氣、排便時間，縮短了腸鳴音恢復(fù)時間，減少了病人腹脹持續(xù)的時間，現(xiàn)代研究認(rèn)為艾灸施于穴位可通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)傳導(dǎo)將能量送至病灶調(diào)整臟腑功能，促進(jìn)新陳代謝從而起到恢復(fù)胃腸功能的作用[19]。臟腑以通為順，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為術(shù)后腹氣不通是手術(shù)后胃腸功能障礙的癥結(jié)所在[20]，而艾灸因其溫?zé)嶙饔?，促進(jìn)血液運行，一切氣血凝滯的疾病均可用溫灸來治療[21]。而且納入文獻(xiàn)中所選擇施以艾灸治療的穴位均為治療胃腸疾病之要穴，上巨虛是大腸經(jīng)的下合穴，中醫(yī)認(rèn)為“合治內(nèi)腑”，上巨虛長于清熱利濕，通腹化滯，調(diào)理腸胃[22]。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)之原穴具有和胃降逆，通導(dǎo)腸腑，通利小便的功效，臨床常用于便秘瀉泄等胃腸道疾病[23]。關(guān)元、神闕是任脈上的重要穴位，具有化滯和中，通腹行氣，通便導(dǎo)滯功效[24]。天樞穴屬于足陽明胃經(jīng)，位于肚臍旁開兩寸，為人身之中點，為升降清濁之樞紐，人的氣機(jī)上下溝通升降沉浮均過于天樞穴[25]。足三里穴屬于陽明胃經(jīng)合穴，是治療胃腸疾病的主要腧穴，自古有“肚腑三里留”之說，臨床上選擇足三里治療胃腸疾病如便秘，腹瀉效果顯著。艾灸正是通過上述的溫?zé)嶙饔茫?jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用，穴位主治作用發(fā)揮出有陽性意義的改善胃癌術(shù)后胃腸功能障礙的療效，并且能夠減輕術(shù)后患者痛苦，減短住院天數(shù)，減少住院費用，不論從循證護(hù)理學(xué)的角度還是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度都值得護(hù)理人員廣泛嘗試應(yīng)用于臨床。

3.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本篇系統(tǒng)評價的目的是評價艾灸改善胃癌術(shù)后胃腸功能障礙的療效，由于艾灸很難做到干預(yù)組、實施者的盲法，所以只能包括評價者的單盲，納入的7 片RCT 文章方法學(xué)質(zhì)量中等，其中僅1 篇描述隨機(jī)方法為隨機(jī)數(shù)字表法，5 篇出現(xiàn)隨機(jī)字樣，7 篇文章均未提及隨機(jī)分配方案的隱藏，7 項研究均未提及采用盲法，文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低影響了本系統(tǒng)評價的證據(jù)強(qiáng)度。所有研究都比較了患者的年齡，性別，病情等基數(shù)資料，結(jié)果均顯示兩組的基線可比。另外，本系統(tǒng)評價納入研究質(zhì)量總體偏低，不能排除存在選擇性偏倚，測量偏倚和實施偏倚的可能性?？紤]本系統(tǒng)評價分析和納入研究文獻(xiàn)本身的局限性，艾灸對胃癌術(shù)后胃腸功能障礙的長期療效還有待進(jìn)一步驗證，仍需要通過多中心、大樣本和雙盲的RCT 研究提供更高級別的證據(jù)。

3.3 本系統(tǒng)評價的局限性

本系統(tǒng)評價納入的研究在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性，艾灸治療開始的時間不統(tǒng)一，選取的穴位不統(tǒng)一，干預(yù)的強(qiáng)度、持續(xù)時間、療程變異性較大。對結(jié)局指標(biāo)主要通過觀察所得，因個人認(rèn)知的差異不可避免的會出現(xiàn)偏倚，這些都是存在臨床異質(zhì)性的原因。胃癌術(shù)后胃腸功能障礙的危險因素包括糖尿病，術(shù)前胃潴留，吻合方式及精神緊張等[26]，且腸功能恢復(fù)受術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用時間的影響，這在納入的文獻(xiàn)中均無明確的報道，考慮這也是造成納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大的原因。建議以后臨床試驗的報告按照最新的CONSORT[27]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，提高實驗的質(zhì)量和研究結(jié)果的真實度。

4 結(jié)論

艾灸作為一種非藥物治療手段方便易行，安全性強(qiáng)，易于護(hù)理人員學(xué)習(xí)掌握，也易于被患者接受，是中醫(yī)康復(fù)的特色服務(wù)項目，當(dāng)前的證據(jù)顯示艾灸可以促進(jìn)胃癌術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后首次排氣排便的時間及腸鳴音恢復(fù)所需時間。建議今后的研究應(yīng)進(jìn)一步針對胃癌術(shù)后胃腸功能患者規(guī)范艾灸的干預(yù)方案包括選穴，治療開始時機(jī)，強(qiáng)度，持續(xù)時間等，提高研究的證據(jù)等級，進(jìn)一步驗證艾灸改善胃癌術(shù)后胃腸功能障礙的效果。