王海翔，黃琴紅

（無錫市人民醫(yī)院,江蘇214000）

肺移植是目前公認(rèn)治療終末期肺病的有效方式，閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征是肺移植術(shù)后遠期的主要并發(fā)癥，直接影響受者生存率[1]。當(dāng)病人術(shù)后因閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征發(fā)生慢性排異反應(yīng)、慢性肺移植物失功時，必須進行二次肺移植，二次肺移植是目前治療肺移植術(shù)后發(fā)生閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征的唯一有效治療方式[2]，但其出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性也較大，導(dǎo)致護理工作難度增加。現(xiàn)將3 例二次肺移植病人觀察及護理情況報告如下。

1 臨床資料

2014 年10 月—2018 年10 月我院共施行肺移植術(shù)469 例，其中3 例為二次肺移植，包括男1 例，女2 例；年齡分別為32 歲、31 歲、37 歲。3 例二次肺移植病人第1次手術(shù)術(shù)后平均脫機拔管時間為2 d，平均重癥監(jiān)護病房（ICU）住院天數(shù)為3 d，平均住院天數(shù)為25 d，病情好轉(zhuǎn)后出院。第2 次手術(shù)后平均脫機拔管時間為3 d，平均ICU 住院天數(shù)為5 d，平均住院天數(shù)為30 d，病情好轉(zhuǎn)后出院。術(shù)后隨訪：病例1 于二次移植后至今已存活4 年，術(shù)后生活質(zhì)量良好，未再出現(xiàn)慢性排異反應(yīng)，病例2 和病例3 均已出院，出院隨訪記錄良好。3例二次肺移植病人臨床資料詳見表1。

表1 3 例二次肺移植病人臨床資料

2 觀察及護理

2.1 出血的觀察和護理

2.1.1 出血觀察 病人第2 次肺移植手術(shù)中均發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛粘連，手術(shù)操作與第1 次肺移植相比更加復(fù)雜，手術(shù)時間延長，術(shù)中出血量增加。3 例二次肺移植病人第1 次肺移植和第2 次肺移植術(shù)中出血量詳見表2。其中，病例1 術(shù)后出血量較少，24 h 胸腔引流量分別為左側(cè)胸腔上側(cè)引流管10 mL，左側(cè)胸腔下側(cè)引流管260 mL，右側(cè)胸腔上側(cè)引流管320 mL，右側(cè)胸腔下側(cè)引流管370 mL，均為淡血性液體，病人血壓等生命體征無明顯變化。病例2 術(shù)后6 h 胸腔引流量分別為左側(cè)胸腔上側(cè)引流管230 mL，左側(cè)胸腔下側(cè)引流管25 mL，右側(cè)胸腔上側(cè)引流管720 mL，右側(cè)胸腔下側(cè)引流管1 240 mL。術(shù)后首次查凝血功能：凝血酶原時間15.6 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.31，活化部分凝血活酶時間39.7 s，纖維蛋白原2.10 g/L，凝血酶時間26.7 s，抗凝血酶Ⅲ53.0%。經(jīng)積極輸注紅細(xì)胞、凝血酶原復(fù)合物、血小板，病人血紅蛋白升高不明顯，出血量未減少。再查凝血功能：凝血酶原時間13.9 s，活化部分凝血活酶時間52.6 s，纖維蛋白原1.61 g/L，凝血酶時間26.1 s。急查胸片示右側(cè)血胸，緊急行開胸探查止血術(shù)，術(shù)后未再出血。病例3 術(shù)后血壓逐漸下降，最低至78/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時右側(cè)胸腔引流管引流量較多，查凝血組合：凝血酶原時間18.0 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.51，活化部分凝血活酶時間180.0 s，纖維蛋白原

0.97 g/L，凝血酶時間120.0 s，抗凝血酶Ⅲ28.0%。提示凝血功能差、貧血，予白蛋白等膠體溶液，同時予纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、血漿、止血藥物，病人出血量減少。術(shù)后24 h 胸腔閉式引流：左側(cè)胸腔上側(cè)引流管115 mL，左側(cè)胸腔下側(cè)引流管630 mL，右側(cè)胸腔上側(cè)引流管100 mL，右側(cè)胸腔下側(cè)引流管1 330 mL。

表2 3 例二次肺移植病人第1 次肺移植和第2 次肺移植術(shù)中出血量情況 單位：mL

2.1.2 出血護理 ①嚴(yán)密觀察病情，每小時記錄各引流管引流情況，如連續(xù)3 h，每小時胸腔引流液＞100 mL，提示胸腔內(nèi)有活動性出血，應(yīng)及早報告醫(yī)生，做好輸血和剖胸探查準(zhǔn)備。②觀察生命體征變化，出現(xiàn)脈搏、血壓改變，應(yīng)密切關(guān)注，在短時間出現(xiàn)血壓下降、心率增快時應(yīng)考慮出血的可能性。③關(guān)注胸片檢查結(jié)果，術(shù)后早期胸片提示有陰影、胸腔縱隔心臟移位，應(yīng)及時開胸探查止血。④術(shù)后常規(guī)檢測病人出凝血指標(biāo)。

2.2 導(dǎo)管護理 肺移植術(shù)后病人病情復(fù)雜，術(shù)后常需留置較多導(dǎo)管以便于觀察病情、治療疾病。3 例二次肺移植病人術(shù)后均接受經(jīng)口氣管插管行呼吸機輔助通氣，留置Swan-Ganz 肺漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈壓，利用脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測（PICCO）導(dǎo)管法重點監(jiān)測心排血量等指標(biāo)，均于左右胸腔各留置2 根引流管，均留置橈動脈導(dǎo)管、淺靜脈置管、導(dǎo)尿管。導(dǎo)管護理中，護理人員應(yīng)遵循無菌技術(shù)原則、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，參考相關(guān)血流動力學(xué)感染預(yù)防指南[3]，每日評估。為有效降低病人術(shù)后血流相關(guān)性感染風(fēng)險，護理人員還應(yīng)與醫(yī)生溝通，及時拔除不需要繼續(xù)留置的導(dǎo)管[4]。最終，3例二次肺移植病人均于術(shù)后第2 天拔除Swan-Ganz 導(dǎo)管；1 例二次肺移植病人于術(shù)后第2 天拔除經(jīng)口氣管插管，2 例二次肺移植病人于術(shù)后第4 天拔除經(jīng)口氣管插管；2 例二次肺移植病人于術(shù)后第3 天拔除左上及右上胸腔引流管，1 例二次肺移植病人于術(shù)后第6 天拔除左上及右上胸腔引流管。

2.3 ECMO 護理 3 例二次肺移植病人術(shù)中均實施ECMO，病例2 和病例3 術(shù)后仍接受ECMO 治療。在ECMO 建立、轉(zhuǎn)移以及撤機過程中，任何環(huán)節(jié)的失誤均會導(dǎo)致ECMO 應(yīng)用失敗[5]。為妥善固定ECMO 導(dǎo)管，保證導(dǎo)管環(huán)路各處連接穩(wěn)固且緊密，需用4 把血管鉗將導(dǎo)管固定在床單上，導(dǎo)管固定時保持松緊適宜，防止?fàn)坷覈?yán)防導(dǎo)管扭曲及脫落；ECMO 治療過程中需隨時注意觀察氧合器和導(dǎo)管有無異常震動，氧合器有無氣泡冒出、血漿滲漏等；ECMO 治療時病人需全身肝素化，因此其凝血功能監(jiān)測尤為重要[6]，應(yīng)用肝素持續(xù)泵入時，4 h 測定1 次全血凝固時間（ACT），保證其維持在140～160 s；ECMO 轉(zhuǎn)機過程中一方面可能造成紅細(xì)胞、血紅蛋白破壞，另一方面可能因整個輔助過程伴隨抗凝及出血造成紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，為保持紅細(xì)胞比容0.30～0.35，血小板計數(shù)在50×109/L 以上，病例2 在ECMO 轉(zhuǎn)機過程中共輸注A 型RH 陽性半漿血400 mL、血漿200 mL，病例3在ECMO 轉(zhuǎn)機過程中共輸注A 型RH 陽性紅細(xì)胞2 800 mL、血漿1 275 mL。最終病例2 于術(shù)后第2 天順利撤除ECMO，病例3 于術(shù)后第4 天順利撤除ECMO，2 例二次肺移植病人導(dǎo)管使用期間均未發(fā)生脫管事件。

2.4 纖維支氣管鏡的應(yīng)用護理 氣道并發(fā)癥是導(dǎo)致肺移植術(shù)后高發(fā)病率和死亡率的重要因素[7]，纖維支氣管鏡檢查在肺移植術(shù)后起著舉足輕重的作用。為了及時發(fā)現(xiàn)并清理病人氣道深部痰液及血液，直接觀察病人移植肺的再灌注損傷、感染、排異狀態(tài)及吻合口恢復(fù)情況，取肺深部分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)[8]，3 例二次肺移植病人安返監(jiān)護室后，立即予纖維支氣管鏡檢查，并于術(shù)后每日至少行1 次纖維支氣管鏡檢查。早期纖維支氣管鏡檢查顯示：3 例二次肺移植病人移植肺和吻合口均有不同程度水腫，故遵醫(yī)囑予以利尿處理、控制出入量，術(shù)后3 d，3 例二次肺移植病人出入量均呈負(fù)平衡，負(fù)平衡量平均為1 500 mL。病人脫機拔管后行纖維支氣管鏡檢查顯示：吻合口愈合良好，雙肺肺水腫情況改善，氣道清潔，無痰栓形成。操作過程中，給予病人純氧低呼吸末正壓通氣（PEEP），密切關(guān)注病人生命體征，其間病人均有不同程度心率增快、血壓升高、脈搏氧飽和度降低，退出纖維支氣管鏡后，均改善。

2.5 經(jīng)鼻高流量氧療 經(jīng)鼻高流量氧療是新型無創(chuàng)輔助通氣方式，其通過無須密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定濃度氧氣混合高流量氣體輸送給病人，一方面能夠減少病人鼻咽部解剖無效腔，另一方面能夠產(chǎn)生氣道正壓，提高呼氣末肺容積，保護氣道黏膜，增強黏膜纖毛清理能力，降低機體代謝[9]。病例2 和病例3 拔除經(jīng)口氣管插管后分別予以經(jīng)鼻高流量氧療5 d 和6 d，其間病人咳痰能力提高，痰液量逐漸減少，主訴舒適度良好，不影響日常飲食及睡眠[10]。

2.6 心理護理 器官移植病人心理反應(yīng)直接關(guān)系到其疾病發(fā)展及預(yù)后[11]。Vermeulen 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，自細(xì)支氣管炎綜合征發(fā)生起，病人抑郁水平明顯增高。細(xì)支氣管炎綜合征是移植術(shù)后慢性排異反應(yīng)的典型癥狀，本研究3 例病人均為因慢性排異、慢性肺移植失功尋求二次移植的病人，其肺移植術(shù)后均需應(yīng)用抗排異藥物，病人心理問題發(fā)生風(fēng)險較高[13]。同時，由于病人經(jīng)歷了2 次肺移植手術(shù)，其承受著巨大壓力，尤其是ICU 監(jiān)護期間是其心理最敏感、脆弱的階段，沒有家屬陪護，病人孤獨無助感加深，醫(yī)護人員一言一行都會導(dǎo)致病人情緒波動，故應(yīng)重視病人心理護理，如加強訪視，了解病人顧慮以及訴求；治療期間積極主動做好病人脫機拔管心理護理，盡量滿足病人需求，告知病人治療操作的目的和注意事項，減輕病人焦慮情緒；病人病情穩(wěn)定后安排病人家屬探視，給予情感支持，增強病人應(yīng)對疾病的決心；改變病房布局，張貼綠植圖案，營造舒適環(huán)境，進行相關(guān)音樂療法干預(yù)[14]。積極護理干預(yù)后，3 例二次肺移植病人術(shù)后的焦慮不安、譫妄等心理問題均得以改善。

2.7 充分鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 ICU 病人存在不同程度的疼痛、緊張、恐懼，可能導(dǎo)致病人ICU 住院時間延長，術(shù)后并發(fā)癥增加[15]。2018 年中國成人ICU 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南提出[16]，在搶救生命的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人痛苦與恐懼感，使病人不感知、不注意、不記憶或者遺忘其在危重階段的各種痛苦，避免這些痛苦及其所引發(fā)的焦慮和躁動增加各器官的代謝負(fù)擔(dān)，加重病人病情或影響其接受治療。3 例二次肺移植病人機械通氣及ECMO 導(dǎo)管未撤除前，應(yīng)用咪達唑侖、地佐辛微量泵鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，目標(biāo)以Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分表（RASS）、重癥疼痛觀察工具（CPOT）評分標(biāo)準(zhǔn)計算，日間RASS 評分為-1～-2 分，夜間RASS評分為-2～-3 分，CPOT 評分為3 分；ECMO 導(dǎo)管撤除后機械通氣未撤除前改用丙泊酚鎮(zhèn)靜、地佐辛鎮(zhèn)痛，以提高機械通氣病人舒適度，實現(xiàn)病人身體不適和疼痛最小化，降低病人各器官代謝速率，減輕病人各器官代謝負(fù)擔(dān)；實行每日喚醒，防止過度鎮(zhèn)靜，縮短病人機械通氣時間及ICU 住院天數(shù)[17]；機械通氣撤除后，改用右美托咪定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，積極評估胸腔閉式引流管拔管指征，盡早拔管，減少病人康復(fù)鍛煉過程中牽拉管道引起的疼痛。

2.8 早期鍛煉 ICU 重癥病人開展早期活動能縮短ICU 住院時間[18]，降低譫妄發(fā)生率[19]，縮短機械通氣時間，提高生活自理能力[12]。為此，護理人員根據(jù)國外ICU 病人早期活動4 步鍛煉法，結(jié)合病人具體情況，制定4 級活動等級，分別從呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)功能及各種留置導(dǎo)管評估病人能否進行床上或下床鍛煉；病人術(shù)畢返回ICU 生命體征穩(wěn)定后，醫(yī)護人員根據(jù)康復(fù)科康復(fù)治療師聯(lián)合會診結(jié)果，制定術(shù)后康復(fù)計劃，病人在醫(yī)護人員協(xié)助和密切監(jiān)測下開始進行術(shù)后康復(fù)鍛煉，通過雙下肢抬舉、蹬腿、蹬車運動，以減少肌肉萎縮進程；鼓勵病人拔管當(dāng)天即開始咳嗽、咳痰以及深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸功能鍛煉；病人出現(xiàn)不耐受或嚴(yán)重不良事件（如重要導(dǎo)管移位或脫落）時立即終止鍛煉。由于3 例二次肺移植病人本身對于二次移植手術(shù)有所排斥，加之客觀上體力較第1 次術(shù)后有所下降，其術(shù)后功能鍛煉依從性較差，故在加強心理干預(yù)的同時，每天安排病人家屬進入病房，與病人面對面溝通，給予病人情感支持，以提高病人早期鍛煉配合度。病例2 在脫機拔管后第2 天即嘗試下地站立、原地踏步，病例1 和病例3 在脫機拔管后第4 天即進行床邊坐起、站立鍛煉。功能鍛煉的及早實施，不僅促進了病人機體功能康復(fù)，也增強病人與疾病做斗爭的勇氣與信心。

3 小結(jié)

二次肺移植較一次肺移植手術(shù)創(chuàng)傷性更大，并發(fā)癥更多，加之病人對手術(shù)認(rèn)可度下降，心理接受能力減弱以及年齡增長，二次肺移植病人術(shù)后恢復(fù)難度加大。3 例二次肺移植病人第2 次肺移植術(shù)后脫機拔管時間、ICU 住院天數(shù)、平均住院天數(shù)與第1 次肺移植術(shù)后相比延長。為最大限度地保證病人治療效果，提高病人生活質(zhì)量，護理人員應(yīng)該積極做好病人的出血觀察和護理、管道護理、ECMO 護理、纖維支氣管鏡的應(yīng)用護理及心理護理，給予病人充分鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并鼓勵病人提早進行術(shù)后康復(fù)鍛煉，應(yīng)用新型無創(chuàng)輔助通氣方式，增加病人脫機拔管后舒適度，促進病人早日康復(fù)。