董 麗，楊偉欣，王 威

（唐山市第二醫(yī)院,河北063000）

膝前交叉韌帶損傷（anterior cruciate ligament injury，ACL）是臨床最常見運(yùn)動(dòng)性損傷[1]，目前以關(guān)節(jié)鏡重建術(shù)為主要治療方法[2]。疼痛管理、科學(xué)的康復(fù)鍛煉、預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是膝前交叉韌帶損傷術(shù)后病人康復(fù)的關(guān)鍵。為了避免術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)本體感覺障礙和神經(jīng)肌肉缺陷[3]導(dǎo)致平衡能力下降、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，醫(yī)務(wù)人員會(huì)對(duì)病人進(jìn)行平衡促進(jìn)和肌力鍛煉干預(yù)[4-5]，且干預(yù)時(shí)間多為12～13 周[6]。隨著康復(fù)護(hù)理的發(fā)展以及康復(fù)治療師的加入，我院制定了膝前交叉韌帶損傷修復(fù)術(shù)后多學(xué)科協(xié)作康復(fù)方案，促進(jìn)了膝前交叉韌帶損傷修復(fù)術(shù)病人膝關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選擇2017 年1 月—2018 年3月我院23 例膝前交叉韌帶損傷住院病人作為對(duì)照組，于2018 年4 月—2019 年7 月隨機(jī)抽取我院24 例膝前交叉韌帶損傷住院病人作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膝前交叉韌帶損傷；②病人和家屬同意并簽訂康復(fù)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有血管神經(jīng)損傷、嚴(yán)重疾病、精神疾病；②有嚴(yán)重視力、聽力障礙。納入的47 例病人中，男26 人，女21 人；年齡20～40（32±2）歲；股四頭肌腱重建11 例，人工韌帶重建9 例，部分脛骨前肌腱重建15 例，骨-腱-骨重建12 例。試驗(yàn)組和對(duì)照組病人一般狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用膝前交叉韌帶損傷修復(fù)術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施。①遵醫(yī)囑評(píng)估疼痛，實(shí)施階梯止痛；②采用氣壓式血液循環(huán)儀預(yù)防血栓；③進(jìn)行連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)、踝泵練習(xí)；④進(jìn)行心理護(hù)理、圍術(shù)期健康宣教；⑤進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防跌倒等不良事件。

1.2.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科協(xié)作康復(fù)治療方案。

1.2.2.1 多學(xué)科協(xié)作制定康復(fù)手冊(cè) 分為兩部分：①多學(xué)科協(xié)作康復(fù)治療協(xié)議書；②多學(xué)科協(xié)作物理治療手冊(cè)，內(nèi)容包括病人主觀資料（主訴、現(xiàn)病史、既往史、社會(huì)史）、客觀資料、疼痛、平衡與協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（HSS）、功能活動(dòng)、步態(tài)分析（Hoffer 步行能力分級(jí)）、評(píng)估結(jié)果、治療計(jì)劃、治療進(jìn)展、康復(fù)評(píng)定治療記錄。

1.2.2.2 制定康復(fù)師、醫(yī)生、護(hù)士工作范疇 依據(jù)病人評(píng)估結(jié)果為其制訂短期與長(zhǎng)期目標(biāo)，擬定治療計(jì)劃及訓(xùn)練內(nèi)容，行腫脹程度測(cè)量及功能評(píng)定并記錄。①康復(fù)師工作范疇：進(jìn)行手法治療，包括關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，每日1 次，每次20 min；股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌肌力鍛煉，每日1 組或2 組，每組4 個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)每個(gè)部位鍛煉15 次。對(duì)病人進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，如漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，每日1 次，每次10 min。對(duì)病人進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，即身體向前后左右傾斜后再回到中立位，每日1次，每次10 min。教會(huì)病人正確使用拐杖。對(duì)病人進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。幫助病人利用鉸鏈矯形器，角度設(shè)置為0°，在保護(hù)下行4 個(gè)方位直腿抬高練習(xí)，每日4 組，每組4 個(gè)方位各10 次。②醫(yī)生、護(hù)士工作范疇：多學(xué)科協(xié)作修訂常規(guī)護(hù)理措施，使其與康復(fù)計(jì)劃同步，如鍛煉后給予冷療以消除腫脹，冷療每日4 次，每次20 min；中頻脈沖治療疼痛，每日2 次，每次20 min；連續(xù)被動(dòng)治療，每日2 次，每次15～20 min；給予病人心理護(hù)理，指導(dǎo)病人識(shí)別疾病康復(fù)進(jìn)程；對(duì)病人進(jìn)行體位管理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 干預(yù)6 周后對(duì)兩組病人康復(fù)狀況進(jìn)行比較。①平衡功能：采用Berg 平衡量表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分56 分，得分越高表示平衡功能越好[8]。②膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：采用HSS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100 分，最終獲得分?jǐn)?shù)同膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[10]。③步態(tài)：采用Hoffer 步行能力分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，共分為5級(jí)，0 級(jí)表示無法正常行走，1 級(jí)表示行走時(shí)需要較大輔助；2 級(jí)表示行走時(shí)需要少量輔助；3 級(jí)表示行走時(shí)需要護(hù)理人員監(jiān)護(hù)；4 級(jí)表示可在一定程度上獨(dú)立在平地上行走；5 級(jí)表示可完全獨(dú)立行走[11]。④疼痛：采用視覺模擬疼痛評(píng)分法（VAS）評(píng)定，分6 級(jí)，沒有疼痛計(jì)0 分,輕度疼痛計(jì)0.5 分,中度疼痛計(jì)1.0 分,重度疼痛計(jì)1.5 分,非常嚴(yán)重的疼痛計(jì)2.0 分,無法忍受的疼痛計(jì)2.5 分。⑤肌肉圍度：于雙下肢髕下10 cm 處及髕上15 cm 處測(cè)量患肢與健肢差值，計(jì)算合計(jì)值。⑥肌力：采用徒手肌力評(píng)定法評(píng)定股四頭肌肌力、腘繩肌肌力，具體評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為肌肉無收縮，肌力評(píng)定為0 級(jí)；肌肉有輕微收縮，但不能移動(dòng)關(guān)節(jié)肌力，評(píng)定為1 級(jí)；肌肉收縮可帶動(dòng)關(guān)節(jié)在水平方向上運(yùn)動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，肌力評(píng)定為2 級(jí)；能夠?qū)沟匦囊σ苿?dòng)關(guān)節(jié)，但不能對(duì)抗阻力，肌力評(píng)定為3 級(jí)；能夠?qū)沟匦囊σ苿?dòng)肢體，且對(duì)抗一定強(qiáng)度的阻力，肌力評(píng)定為4級(jí)；能抵抗強(qiáng)大的阻力運(yùn)動(dòng)，肌力評(píng)定為5 級(jí)[12]。根據(jù)肌力等級(jí)0～5 級(jí)分別賦值1～6 分。⑦主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（AROM）、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（PROM）：使用量角器測(cè)量，記錄測(cè)量值。所有數(shù)據(jù)均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的本科以上學(xué)歷、有兩年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的調(diào)查員負(fù)責(zé)整理及分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，方差齊者兩組比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人干預(yù)6 周后康復(fù)狀況比較（±s）

表1 兩組病人干預(yù)6 周后康復(fù)狀況比較（±s）

組別例數(shù) 平衡功能（分）53.50±1.25 53.22±1.13 0.813 0.421膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（分）86.33±1.76 90.17±4.72-3.729 0.001步態(tài)（級(jí)）2.91±0.42 3.38±0.50-3.455 0.001疼痛（分）0.26±0.45 0.17±0.38 0.777 0.094肌肉圍度（cm）0.69±0.43 0.88±0.45-1.435 0.158肌力（分）腘繩肌肌力4.44±0.36 4.81±0.25-4.067 0.000對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P 23 24股四頭肌肌力4.65±0.28 4.79±0.25-1.800 0.079主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度102.87±3.33 109.29±3.32-6.619 0.000主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度93.30±4.74 125.63±3.09-27.800 0.000

3 討論

3.1 接受多學(xué)科融合干預(yù)的病人術(shù)后平衡功能較好 膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)不良會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性減弱，膝關(guān)節(jié)空間位置感下降，進(jìn)而出現(xiàn)走路不穩(wěn)、易摔倒[13]，因此，膝前交叉韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)后本體感覺即平衡性的恢復(fù)十分關(guān)鍵。目前，平衡性恢復(fù)鍛煉的研究較多，但鍛煉方案并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[14]。Kruse等[15]研究顯示：術(shù)后2 周，若炎癥得到控制，股四頭肌激活順利，即可開始本體感覺訓(xùn)練。王恂等[16]報(bào)道，術(shù)后15～20 d 對(duì)病人實(shí)施微動(dòng)下蹲訓(xùn)練，21～30 d 實(shí)施半蹲訓(xùn)練，通過牽拉韌帶運(yùn)動(dòng)感受器有利于達(dá)到韌帶功能協(xié)調(diào)、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定目的[17]。朱洪江等[18]報(bào)道，早期康復(fù)鍛煉組術(shù)后6 h 行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后2 周病人可拄雙拐下地負(fù)重活動(dòng)。我院膝前交叉韌帶損傷病人在接受康復(fù)治療師手法治療后，早期行股四頭肌肌力激活、腘繩肌肌力鍛煉及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，術(shù)后7 d 傷肢佩戴鉸鏈矯形器，角度設(shè)置為0°，負(fù)重50%后雙下肢站立并行重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后12 d 佩戴鉸鏈矯形器，角度固定后行靠墻靜蹲練習(xí)，有利于促進(jìn)本體感覺和平衡覺恢復(fù)；6 周后，病人Berg 平衡量表評(píng)分為（53.22±1.13）分，達(dá)到較好的平衡功能。

3.2 專業(yè)康復(fù)治療師和康復(fù)護(hù)士協(xié)調(diào)工作，可為康復(fù)進(jìn)程夯實(shí)基礎(chǔ) 康復(fù)護(hù)理過程以康復(fù)程序方案為基礎(chǔ)，干預(yù)期間醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人肌力減弱、粘連、肌肉萎縮等狀況對(duì)其康復(fù)實(shí)施時(shí)間與進(jìn)程進(jìn)行綜合評(píng)定，確定個(gè)性化康復(fù)方案?？祻?fù)治療師科學(xué)的康復(fù)功能評(píng)定和手法治療，可以在確保肌肉、韌帶安全的前提下使患肢功能在最大程度上得以恢復(fù)；醫(yī)生、護(hù)士行疼痛、腫脹評(píng)估，中頻、冰敷冷療，為病人進(jìn)行心理護(hù)理、健康宣教，建立知信行[19]行為模式，有利于提高康復(fù)方案實(shí)施效果；康復(fù)治療師與護(hù)士合理分工、相互協(xié)調(diào)，可以進(jìn)一步加快康復(fù)的進(jìn)程。

3.3 康復(fù)治療師、醫(yī)生、護(hù)士共同參與康復(fù)訓(xùn)練，可以實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 本研究在醫(yī)生提供新型術(shù)式和不同病情評(píng)估基礎(chǔ)上制定康復(fù)方案，康復(fù)師在實(shí)施手法治療過程中有的放矢調(diào)節(jié)訓(xùn)練強(qiáng)度，護(hù)士通過與手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)治療師溝通協(xié)調(diào)，擴(kuò)寬知識(shí)領(lǐng)域，提高專科技能，使護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施更科學(xué)。醫(yī)生依據(jù)治療師與護(hù)士提供的病情狀況對(duì)鍛煉過程中的疼痛、腫脹等進(jìn)行治療，康復(fù)治療師、醫(yī)生、護(hù)士共同參與康復(fù)訓(xùn)練可以為病人提供了全面的康復(fù)、治療與護(hù)理。醫(yī)護(hù)康一體化管理模式作為把手術(shù)治療與肢體康復(fù)、心理康復(fù)、健康教育與生活護(hù)理指導(dǎo)相結(jié)合的綜合治療模式[20]，可以更好地促進(jìn)病人康復(fù)。