羅雯懿，徐維虹，張悅玥，翁子寒，季 彬，朱海英，趙列賓

（上海兒童醫(yī)學中心,上海200127）

世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計資料顯示：全球每年約有150 萬兒童出生時患有先天性心臟病。在我國，先天性心臟病發(fā)病率為0.6%～0.9%，居新生兒出生缺陷首位[1]。多項研究發(fā)現，疾病危重度高的心臟手術后患兒壓瘡發(fā)生率為16.9%。精益管理（lean management）是源于日本豐田汽車公司豐田生產體系的一整套科學管理模式[2]。目前，國內已有醫(yī)院運用精益管理手段對醫(yī)院藥房、手術室等部門進行流程改造，取得了較好效果[3-4]。本研究利用精益管理模式對先天性心臟病圍術期壓瘡患兒的鏈式管理流程進行全方位改造，并驗證新流程的應用成效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院心臟中心共有105 張普通病床，50 張重癥監(jiān)護室（ICU）床位，心臟專科手術室6 間，兒科先天性心臟病年手術量約3 800 例。

1.2 研究方法

1.2.1 成立精益項目小組并進行相關知識培訓 由醫(yī)院護理部、信息科、心臟中心手術室、監(jiān)護室及其下屬病區(qū)等人員共同組成跨部門合作的精益項目小組，成員9 人。各科護士長主要負責項目組織和指揮協(xié)調；各科總帶教和信息科技術骨干負責項目現況調研、技術改進、培訓和再評價。聘請專業(yè)管理咨詢顧問進行精益管理理論和相關應用知識培訓，使團隊成員充分掌握精益管理的相關知識和工具使用方法。

1.2.2 評估及分析壓瘡管理系統(tǒng)運行問題 基于精益管理“關注流程，提高總體效率，消除浪費，注重高質量、標準化，持續(xù)改善，提高顧客滿意度”的原則，項目小組成員于2017 年10 月—2017 年12 月對我院病人從入院開始涉及的壓瘡風險評估、干預等基礎資料進行跟蹤、記錄；與相關部門管理人員及部分一線醫(yī)護人員深入交流，了解目前壓瘡管理體系現狀，運用精益管理工具“價值流程圖”進行分析，明確流程中的增值環(huán)節(jié)、非增值環(huán)節(jié)、浪費環(huán)節(jié)。運用精益管理工具“質量屋”重點聚焦當前影響護士工作效率的根本原因，并提出見效較快的3 個先天性心臟病患兒壓瘡癥狀改善關鍵節(jié)點，包括：基于先天性心臟病患兒術后特點進行專科評估和干預；重視鏈式管理中的跨科交班；基于護士能級把控壓瘡三級質控，利用結構化字典跟蹤分析。

1.2.3 制訂基于精益管理的改善措施 針對存在的主要問題，項目小組成員遵循精益管理原則，采用頭腦風暴法并經過反復論證，重新整合優(yōu)化信息化系統(tǒng)，制訂并實施如下改善措施。

1.2.3.1 基于先天性心臟病患兒術后特點進行?？圃u估和干預 針對先天性心臟病手術方案，重新梳理先天性心臟病患兒的壓瘡發(fā)生高危因素，根據評估結果在信息化系統(tǒng)后臺生成不同的長期或臨時的護理方案，包括手術室護士根據病人不同術式實施的護理方案以及監(jiān)護室6 項護理方案，即普通術后護理方案、延遲關胸護理方案、體外氧合膜肺護理方案、腎臟替代療法護理方案、營養(yǎng)不良護理方案、無創(chuàng)呼吸機使用護理方案。方案核心內容遵照集束化皮膚管理原則[5]，從體位、支撐面、評估、營養(yǎng)及失禁護理方面融入專科特點，幫助臨床護士提供標準化皮膚護理。

1.2.3.2 重視鏈式管理中的跨科交班 針對鏈式管理中涉及的跨科交接班，信息化列表能及時幫助接班科室直接查詢到交班科室對患兒的全部評估和干預；根據壓瘡所處狀態(tài)進行標注，如壓瘡高風險患兒標注為黃色，壓瘡發(fā)生患兒標注為紅色，以便使交接班信息一目了然；交接班者采用工號完成壓瘡交接班，以便管理者后臺追溯交接班質量。

1.2.3.3 基于護士能級把控壓瘡三級質控，利用結構化字典跟蹤分析 針對護士能級將壓瘡信息化系統(tǒng)權限進行梳理，N0～N2A 護士開放壓瘡高風險、壓瘡發(fā)生、壓瘡干預以及交接班基礎錄入權限；N2B～N3 護士除開放基礎錄入權限外增加壓瘡分析、壓瘡跟蹤以及壓瘡會診權限；N4 護士除以上權限外增加全院壓瘡患兒數據查看以及全院壓瘡護理數據回顧和分析，包括可查看各科室壓瘡現發(fā)生率、構成比、愈合率、干預達標率、跟蹤完成率等數據。此外，跟蹤分析采用結構化的護理術語，將常見原因做成結構化字典庫，便于臨床錄入和統(tǒng)計。

1.3 評價指標 ①護士滿意度：2018 年7 月30 日—2018 年8 月3 日對涉及的3 個普通病區(qū)、1 間心臟外科監(jiān)護室及6 間手術室的127 名護士進行集體培訓、考核，2018 年8 月10 日，正式將基于精益項目構建的先天性心臟病患兒圍術期壓瘡鏈式管理信息化系統(tǒng)應用于心胸外科患兒，2018 年8 月20 日采用自設問卷對鏈式管理過程中涉及的護士進行電子問卷調查，問卷涉及13 個條目，1～12 個條目采用Likert 5 級評分，非常不滿意計1 分，滿意計5 分，條目13 是對鏈式管理前后的2 個系統(tǒng)（信息化系統(tǒng)和紙質版系統(tǒng)）的總體滿意度打分，總分1～10 分，非常不滿意計1 分，非常滿意計10分。N0～N2A 護士完成10 個條目的評分(條目1～條目9，條目13），N2B～N4 護士完成所有13 個條目的評分。經檢驗，自設問卷Cronbach′α 系數為0.92,專家效度為0.96。②文書記錄耗時：在系統(tǒng)試行階段（2018年7 月）收集文書記錄耗時數據。紙質版系統(tǒng)文書記錄耗時數據收集時，由床位護士將當班患兒評估為壓瘡高風險情況、壓瘡高風險每日護理評估情況、當班患兒發(fā)生壓瘡情況、壓瘡發(fā)生每日護理評估情況等內容記錄于傳統(tǒng)紙質文書上；信息化系統(tǒng)文書記錄耗時數據收集時，由經過培訓的護士采用壓瘡鏈式管理系統(tǒng)完成當班患兒評估及數據記錄，包括壓瘡高風險情況、壓瘡高風險每日護理評估情況、當班患兒發(fā)生壓瘡情況、壓瘡發(fā)生每日護理評估情況等。項目組成員用秒表記錄文書記錄耗時。跟蹤記錄5 個班次。③文書重復記錄情況：由項目組成員對系統(tǒng)試行階段（2018 年7月）信息化系統(tǒng)和紙質版系統(tǒng)記錄的所有文書重復項目進行稽核。④壓瘡發(fā)生率：將2017 年10 月—2017年12 月接受先天性心臟病手術治療的871 例患兒納入紙質版系統(tǒng)組，將2018 年9 月—2018 年11 月接受先天性心臟病手術治療的963 例患兒納入信息化系統(tǒng)組，對兩組患兒壓瘡發(fā)生率進行比較。未發(fā)生壓瘡即受壓部位及骨隆突部位未發(fā)生異常表現；發(fā)生壓瘡時采用2016 版美國壓瘡顧問小組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）[6]對壓瘡等級進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料正態(tài)分布時以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗或方差分析，非正態(tài)分布時以中位數及四分位數[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數檢驗，計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護士滿意度 本次滿意度調查共納入127 名護士，其中手術室專職心臟外科手術護士25 人,心臟外科監(jiān)護室護士67 人,心臟外科普通病區(qū)護士35 人；N0～N2A 護士112 人，N2B～N3 護士13 人，N4 ?？谱o士2 人；心臟外科工作年限6（3，13）年。護士滿意度情況詳見表1～表4。

表1 不同病區(qū)的護士對信息化系統(tǒng)的界面及干預內容滿意度比較（±s） 單位：分

表1 不同病區(qū)的護士對信息化系統(tǒng)的界面及干預內容滿意度比較（±s） 單位：分

病區(qū)手術室監(jiān)護室普通病房F 值P病區(qū)手術室監(jiān)護室普通病房F 值P人數25 67 35界面簡單明了4.16±1.14 4.19±0.88 4.26±1.67 0.079 0.924日常評估方便迅速4.00±1.15 4.00±0.95 4.11±1.18 0.147 0.863重點信息突出4.00±1.08 4.21±0.88 4.11±1.18 0.407 0.666交接班方便迅速3.96±1.24 3.94±1.07 3.89±1.13 0.039 0.962措施組套功能有助于臨床應用4.00±1.15 4.03±1.06 4.11±1.02 0.102 0.903運行速度快3.84±1.31 4.04±1.12 4.20±0.96 0.752 0.473便于高?；純涸u估和干預4.00±1.15 4.15±0.97 4.31±1.02 0.704 0.496信息及時更新3.84±1.34 4.13±1.09 4.20±1.02 0.837 0.436便于壓瘡的評估干預3.96±1.17 4.09±1.01 4.37±1.06 1.277 0.283

表2 不同病區(qū)的N2B 及以上護士對信息化系統(tǒng)的質量控制滿意度比較[M(P25，P75)] 單位：分

表3 護士對兩個系統(tǒng)的總體臨床滿意度比較（±s） 單位：分

表3 護士對兩個系統(tǒng)的總體臨床滿意度比較（±s） 單位：分

注：t=2.735，P=0.007。

組別信息化系統(tǒng)組紙質版系統(tǒng)組滿意度6.74±2.11 6.01±2.29人數127 127

表4 不同病區(qū)護士對兩個系統(tǒng)的臨床滿意度比較（±s） 單位：分

表4 不同病區(qū)護士對兩個系統(tǒng)的臨床滿意度比較（±s） 單位：分

病區(qū)手術室監(jiān)護室普通病房F 值P人數25 67 35信息化系統(tǒng)6.40±2.31 6.63±2.04 7.20±2.08 1.259 0.288紙質版系統(tǒng)5.76±2.52 6.04±2.32 6.11±2.10 0.191 0.826

2.2 信息化系統(tǒng)和紙質版系統(tǒng)的文書記錄耗時比較 （見表5）

表5 信息化系統(tǒng)和紙質版系統(tǒng)文書記錄耗時比較[M(P25，P75)] 單位：s

2.3 信息化系統(tǒng)和紙質版系統(tǒng)文書重復記錄情況比較 壓瘡高風險病人紙質版系統(tǒng)護理文書重復項目為149 項，信息化系統(tǒng)護理文書重復項目為0 項；發(fā)生壓瘡病人的紙質版系統(tǒng)護理文書重復項目為239 項，信息化系統(tǒng)護理文書重復項目為0 項。

2.4 采用信息化系統(tǒng)和紙質版系統(tǒng)的患兒一般資料及壓瘡發(fā)生率比較（見表6）

表6 采用信息化系統(tǒng)和紙質版系統(tǒng)的患兒一般資料及壓瘡發(fā)生率比較

3 討論

3.1 以需求為導向的壓瘡鏈式管理流程 壓瘡鏈式管理是以病人從入院到出院的整個院內壓瘡管理為鏈條式，環(huán)環(huán)相扣，連續(xù)性、多科室合作的管理模式[6]。目前，先天性心臟病術后患兒難免壓瘡的防控工作仍在單一的護理團隊內開展，患兒在上個科室的病情變化、保護措施效果評價、高危因素防控等信息無法被下個科室捕獲，導致病人圍術期壓瘡護理存在較大局限性和干預措施斷層。有文獻指出，多團隊合作中目標、責任歸屬以及溝通不良可導致鏈式管理中多團隊進行難免性壓瘡管理面臨挑戰(zhàn)[7]。本研究針對這一問題采取精益管理模式，傾聽鏈式管理中各部門參與者意見，以患兒需求為導向，建立鏈式管理策略，有利于達到客戶滿意，表3 結果顯示：護士對信息化系統(tǒng)的滿意度較高，表明本次信息化系統(tǒng)得到臨床使用者和管理者的一致認可。

3.2 精益管理有利于促進壓瘡鏈式高效管理 精益管理的目標是為客戶提供滿意的產品與服務的同時，把浪費降到最低程度。常見的浪費有：錯誤、庫存積壓、過度生產、多余勞動、過多等待、多余搬運等[2]。研究者對壓瘡現有流程進行梳理后發(fā)現的浪費有：多余勞動（預報耗時520 s，發(fā)生壓瘡填報耗時480 s）以及過多等待（逐級上報需依賴紙質文書傳遞）。表5 結果顯示：壓瘡鏈式管理與精益管理理念結合后，將交接班科室間頻繁輸入的數據進行整合，可以降低文書記錄耗時，減少填報表單、重復項目書寫的工作量及時間浪費情況，既可以提升臨床皮膚護理工作效率，又可以保證患兒的安全。

3.3 精益管理提高了壓瘡防范意識 表6 結果顯示：采用信息化系統(tǒng)和紙質版系統(tǒng)的壓瘡預報人數比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。目前國內壓瘡上報流程主要為病區(qū)、科室、護理部[8]。由于規(guī)范化的數據采集技術較缺乏，可能導致壓瘡漏報或上報數據不真實的情況，從而影響數據完整性[9]。信息化系統(tǒng)可以建立患兒住院期間的信息串聯，減少對人力、時間的浪費，也有利于提高護士填報依從性。

4 小結

本研究基于精益項目構建先天性心臟病患兒圍術期壓力性損傷鏈式管理信息化系統(tǒng)，取得一定成效，未來將通過信息化數據采集對壓瘡發(fā)生率進行有效管控，降低壓瘡發(fā)生率。