楊甜甜，楊燕妮，劉 靜

（陸軍軍醫(yī)大學(xué),重慶400038）

基于模擬的教學(xué)已成為護理教育中越來越重要的教育方法。生理驅(qū)動模型、虛擬病人或標準化病人可以為學(xué)習(xí)者提供“真實”的臨床培訓(xùn)經(jīng)驗[1-2]，讓護生更好地適應(yīng)臨床實踐或用模擬訓(xùn)練替代部分臨床實習(xí)[3-4]。研究證明，模擬教學(xué)可以提高學(xué)習(xí)者的團隊合作能力、溝通能力、應(yīng)急反應(yīng)能力及評判性思維能力等[5-6]。為了解護理模擬教學(xué)的研究現(xiàn)狀，本研究利用Web of Science（WOS）數(shù)據(jù)庫收集護理模擬教學(xué)相關(guān)文獻，并使用CiteSpace Ⅲ進行可視化處理，通過繪制其知識圖譜，描述其研究熱點和發(fā)展趨勢，為國內(nèi)護理模擬教學(xué)相關(guān)工作提供參考。

1 方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 采用主題檢索，應(yīng)用布爾邏輯運算符構(gòu)建檢索表達式：TS=(simula* AND nurs*)，檢索WOS 核心合集數(shù)據(jù)庫，檢索時間不限，檢索獲得5 200篇文獻，通過閱讀標題及摘要排除不相干文獻，剔除重復(fù)文獻，最終獲得2 546 篇文獻。

1.2 研究方法 將檢索獲得文獻導(dǎo)入CiteSpace Ⅲ軟件進行分析。CiteSpace 是陳超美博士研發(fā)的知識圖譜可視化分析軟件[7]，可以實時、動態(tài)地呈現(xiàn)某個領(lǐng)域的研究熱點及趨勢。本研究納入文獻時間跨度為1992 年1 月—2019 年7 月，時間分區(qū)長度設(shè)置為1，閾值TOP 為50，節(jié)點設(shè)置為作者、關(guān)鍵詞、國家和機構(gòu)，選擇最小生成樹算法（minimum spanning tree），生成護理模擬教學(xué)研究的知識圖譜。

2 結(jié)果

2.1 時間分布情況 護理模擬教學(xué)文獻量總體呈上升趨勢，尤其是2004 年開始文獻發(fā)表量增長加快，2007 年、2010 年、2013 年和2016 年的文獻年增長率較大，分別為150%、53.85%、58.57%和29.37%。這可能與美國在2004 年成立了國際模擬醫(yī)學(xué)學(xué)會（SSH），每年召開模擬醫(yī)學(xué)大會相關(guān)。此外，美國國家護理委員會全國理事會（NCSBN）在2006年提出在護理教育中使用模擬[8]；國際臨床模擬和學(xué)習(xí)護理協(xié)會（INACSL）2009 年確定使用模擬的最佳實踐標準，2011 年正式確立模擬的最佳實踐標準，2016 年對標準再次修訂，也均推動了護理模擬教學(xué)研究發(fā)展[9]。護理模擬教學(xué)文獻時間分布詳見圖1。

圖1 護理模擬教學(xué)文獻時間分布

2.2 期刊分布情況 通過對護理模擬教學(xué)文獻發(fā)表期刊進行分析，結(jié)果顯示：發(fā)文量最多的期刊是Clinical Simulation in Nursing (占 總 量 的21.74%)，其 次 是Nurse Education Today (占總量的9.90%)和Journal of Nursing Education (占總量的7.89%)。最有影響力的刊物是JAMA-Journal of the American Medical Association（影響因子為51.273），其發(fā)文2 篇，時間分別為2013 年與2018 年，且均屬于醫(yī)院護士模擬培訓(xùn)的對照研究，說明護理模擬教學(xué)研究水平有所提升。護理模擬教學(xué)發(fā)文量前10 位的期刊見表1。

表1 護理模擬教學(xué)發(fā)文量前10 位的期刊

2.3 作者分布及其合作情況 護理模擬教學(xué)發(fā)文量前10 位（＞11 篇）的作者中有7 位作者來自澳大利亞，3 位作者來自美國，發(fā)文量前4 位的作者來自澳大利亞聯(lián)邦大學(xué)（分別是41 篇和26 篇）和悉尼科技大學(xué)（分別是26 篇和24 篇），作者Ashley E.Franklin 屬于2013 年突現(xiàn)作者，來自美國，發(fā)文量11 篇。作者共現(xiàn)分析結(jié)果顯示：發(fā)文量前10 位（＞11 篇）的作者合作網(wǎng)絡(luò)均較密集?？梢姡o理模擬教學(xué)發(fā)文量以澳大利亞和美國最多，但大多屬于機構(gòu)或國家內(nèi)部合作，跨國合作較少。

2.4 國家和機構(gòu)分布情況 對不同國家護理模擬文獻進行共現(xiàn)分析，共生成59 個節(jié)點，節(jié)點大小代表發(fā)文量,節(jié)點年輪圈寬度代表不同年份發(fā)表的論文量，暖色代表時間較晚的研究，冷色代表時間較早的研究，連線表示國家之間有合作。結(jié)果顯示：美國是發(fā)文量最多的國家（1 444 篇），其次是澳大利亞（254 篇）、加拿大（159 篇）、英國（129 篇）等?？梢娔M教學(xué)主要在歐美發(fā)達國家研究較多，其中英國是關(guān)鍵節(jié)點，跨國合作相對較多，而美國研究相對獨立，原因可能是美國已經(jīng)建立了相當數(shù)量的模擬中心和協(xié)會，存在內(nèi)部合作。護理模擬教學(xué)文獻國家分布見圖2。

護理模擬教學(xué)研究排名前3 位的機構(gòu)是蒙納士大學(xué)（44 篇）、悉尼科技大學(xué)（31 篇）和紐約霍普金斯大學(xué)（30 篇）。研究機構(gòu)中突現(xiàn)的是博伊西州立大學(xué)、東卡羅來納大學(xué)和武漢大學(xué)，護理模擬教學(xué)文獻機構(gòu)分布見圖3。

2.5 關(guān)鍵詞分析

2.5.1 研究熱點 某領(lǐng)域文獻關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻數(shù)高低可以反映該領(lǐng)域的研究熱點[7]，護理模擬教學(xué)文獻高頻關(guān)鍵詞見表2，研究熱點主要是護理學(xué)生模擬教育與臨床護士模擬培訓(xùn)，教學(xué)方法以高仿真模擬人研究較多，研究目的以提高護理技能為主，強調(diào)病人安全和模擬效果評價。

圖3 護理模擬教學(xué)研究機構(gòu)分布

圖2 護理模擬教學(xué)文獻國家分布

表2 前10 位的護理模擬教學(xué)高頻關(guān)鍵詞

2.5.2 研究趨勢 關(guān)鍵詞的演變可反映研究熱點的遷移，將關(guān)鍵詞聚類分析，相同關(guān)鍵詞單復(fù)數(shù)合并、短橫杠形式、縮略詞合并，如nursing students 與nursingstudents 合 并 為students，OSCE 與objective structure clinical examination 合 并，care 與health-care 合 并，利 用CiteSpace Ⅲ選擇時間線圖，得到346 個節(jié)點、1 635 條連線，見圖4。在時間線視圖中可以看出聚類中關(guān)鍵詞數(shù)量，關(guān)鍵詞詞頻越多節(jié)點越大，還可以得到某特定聚類研究的興起、繁榮與衰落過程[7]。本研究共獲得12 個 聚 類：0=團 隊 訓(xùn) 練（team training），1=技 能（skill），2=教育考核（educational measurement），3=病人模擬（patient simulation），4=教育（education），5=臨床模擬（clinical simulation），6=溝通（communication），7=效果評估（performance assessment），8=照護（care)，9=質(zhì)量（quality），10=急救（accident and emergency），11=多種方法（multi-method approach）。

圖4 護理模擬教學(xué)文獻關(guān)鍵詞聚類分析圖譜

①聚類0（團隊訓(xùn)練）：1992 年—2019 年團隊訓(xùn)練備受關(guān)注，2005 年該類研究達到頂峰。研究熱點按照先后順序依次是管理、病人安全、團隊合作和跨專業(yè)教育，關(guān)鍵節(jié)點中間分出多條線和小節(jié)點，說明研究熱點不斷創(chuàng)新，并一直持續(xù)至今。②聚類1（技能）：1998年—2012 年技能持續(xù)受到重視，突現(xiàn)詞為2000 年的技能，2006 年的肩難產(chǎn)。③聚類2（教育考核）：研究時間集中在1998 年—2015 年，之后趨于冷淡。研究熱點包括程序、臨床判斷、反思匯報。④聚類3（病人模擬）：研究 時 間 集 中 在1995 年—2012 年，2003 年 和2006 年 達到2 個高峰。⑤聚類4（教育）：研究時間集中在1995年—2017 年，主要熱點是高仿真模擬教學(xué)。⑥聚類5（臨床模擬）：研究時間集中在1995 年—2018 年，2000年與2003 年兩次達到高峰。研究熱點知識與臨床模擬發(fā)出的連線在聚類6 中延續(xù)研究至今。⑦聚類6（溝通）：該類研究于2004 年開始，研究比較晚，但是一直持續(xù)至今。⑧聚類7（效果評估）、聚類8（照護）、聚類9（質(zhì)量）、聚類10（急救）：研究熱點主要是危機資源管理和提高臨床護士護理技能的模擬訓(xùn)練，多為前期聚類節(jié)點的延續(xù)性研究或跨學(xué)科研究。⑨聚類11（多種方法）：混合教學(xué)研究時間較短，研究時間集中在2004年—2010 年，僅有1 個研究熱點，尚未成為主流研究領(lǐng)域。

根據(jù)時間線圖，結(jié)合突現(xiàn)詞梳理護理模擬教學(xué)研究發(fā)展趨勢，主要分為3 個階段：①1992 年—2000 年是啟蒙階段，研究熱點是模擬和管理，1995 年發(fā)展為醫(yī)學(xué)生模擬教育、技能和知識，其間不斷有創(chuàng)新，創(chuàng)新內(nèi)容一直研究至今。②2001 年—2010 年是研究高峰期，研究熱點主要是危機資源管理，將標準化病人和高仿真模擬人整合到護理教育和臨床模擬培訓(xùn)，以外科、產(chǎn)科和兒科課程中模擬的使用最為頻繁。其中，肩難產(chǎn)在2006 年突現(xiàn)，研究熱度一直延續(xù)到2012 年。教學(xué)模式以及溝通技能的研究也屬于這個時期的研究熱點。③2011 年至今仍處于探索階段，除早期持續(xù)的研究熱點外，還包括反思和經(jīng)驗學(xué)習(xí)以及理論發(fā)展。近期研究熱點為模擬教學(xué)的有效性和標準的建立、學(xué)生體驗、測量、計算機虛擬模擬、評估工具、自信心及模擬訓(xùn)練的科學(xué)教學(xué)方法以及模擬取代臨床的可能性等，但大部分研究還處于初級階段，需要進行進一步的循證和實驗研究。

3 討論

3.1 抓住研究契機，增進學(xué)習(xí)合作 由發(fā)文量可知，護理模擬教學(xué)研究近年來呈持續(xù)增長趨勢。發(fā)達國家研究較早、水平相對較高，在20 世紀60 年代，美國就開始在教學(xué)中使用復(fù)蘇安妮模型[10]開展模擬教學(xué)，2001年，SSH 召開第1 屆醫(yī)學(xué)模擬國際會議，2003 年成立INACSL，創(chuàng)辦Clinical Simulation in Nursing[8]，成為護理模擬研究發(fā)文量最多的刊物。此外，世界其他國家也在護理模擬教學(xué)研究方面進行了努力，如2014 年歐洲模擬醫(yī)學(xué)協(xié)會（SESAM）在波蘭舉辦第20 屆，建立了波蘭第1 個多學(xué)科仿真中心，澳大利亞、新加坡、日本、韓國均成立了學(xué)會進行合作和研究[9]。我國香港、臺灣護理模擬教學(xué)研究相對較早，2019 年10 月廣州召開第2 屆中國模擬醫(yī)學(xué)大會，成立吳階平醫(yī)學(xué)基金會模擬醫(yī)學(xué)部護理專委會，有望創(chuàng)辦護理模擬期刊，可能使護理模擬得到發(fā)展。

3.2 重視護理模擬教學(xué)的質(zhì)量評價和影響因素研究 近年來，護理模擬教學(xué)研究開始注重教學(xué)質(zhì)量。有研究者對模擬教學(xué)能否替代臨床實習(xí)進行大樣本實證研究，結(jié)果顯示：模擬可替代50%的臨床實習(xí)[4,11]。INACSL 開展了模擬教育計劃，建立了標準化的模擬課程和最佳實踐標準，并建議對基于模擬仿真學(xué)習(xí)的質(zhì)量改進過程進行特定程序評估[12]。Yang 等[13-14]研制了護理模擬教學(xué)AHP-Fuzzy 綜合評估模型和護理模擬教學(xué)評價體系，但其信效度還需更多實踐予以驗證。也有學(xué)者針對模擬教學(xué)效果的影響因素，如仿真設(shè)計、壓力等進行研究，取得一定成果[15]。就目前而言，各因素和教學(xué)效果間影響機制的研究還比較缺乏，只有少量學(xué)者展開單一因素研究，如準備不足的焦慮心理對模擬效果的影響[16]、教師的模擬評價對學(xué)生模擬效果的影響[17]等，但考慮到研究樣本量較少，缺乏關(guān)于影響因素采取的改進措施和應(yīng)用效果等，故以后還需進行更深層次的實證研究。

3.3 深化護理模擬教學(xué)的研究層次 護理模擬教學(xué)逐漸從最初的技能訓(xùn)練等行為研究發(fā)展為理論、意識、情感和態(tài)度研究。如有學(xué)者開發(fā)了經(jīng)心理測量學(xué)驗證的模擬評估工具，用于測量滿足、焦慮和效率等概念[18]。此外，還有涉及特殊群體的情感模擬研究，如精神病、抑郁癥、癡呆[19]等心理和溝通層面的模擬教學(xué)，研究者通過在教學(xué)中增加一定的理論支持，使研究更加嚴謹、科學(xué)。目前，模擬教學(xué)的理論研究還較缺乏，2005 年Jeffries[20]提出的模擬設(shè)計和實施框架一直沿用至今，2009 年Arwood 提出評估和衡量概念學(xué)習(xí)成果的分層框架（SIMBall），但直到2016 年才檢索出將其納入實證研究的文獻[21]。為了發(fā)展和創(chuàng)新模擬教學(xué)，今后研究者須基于科學(xué)的理論指導(dǎo)和循證研究，設(shè)計出更加獨特、個體化的模擬方案，從而更好地培養(yǎng)學(xué)生的高階認知能力和創(chuàng)新能力。

4 小結(jié)

國內(nèi)研究應(yīng)參考國外經(jīng)驗，增加交流學(xué)習(xí)機會，合理建設(shè)模擬實驗室與模擬中心，積極創(chuàng)辦模擬教學(xué)相關(guān)刊物，加強國內(nèi)外研究合作，注重對教學(xué)效果的實證研究，結(jié)合本國國情創(chuàng)新理論模型與多樣化的教學(xué)方法，聚焦教學(xué)模式的改革研究。