王麗娟，何青青，周 蓉

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院）

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)指高張性動脈硬化導(dǎo)致的腦實質(zhì)內(nèi)自發(fā)性腦血管破裂，從而使血液在腦實質(zhì)內(nèi)聚集[1]。高血壓腦出血病人中65%以上為老年人[2]。目前，對于高血壓腦出血的外科治療存在爭議，治療方法主要采用血腫穿刺引流術(shù)、開顱血腫清除術(shù)以及清除血腫并去骨瓣減壓術(shù)（decompressive craniectomy,DC）[3]。去骨瓣減壓術(shù)具有一定的臨床價值,對于向外側(cè)不斷膨脹的腦組織,通過去骨瓣減壓術(shù)治療后,可使腦組織擴(kuò)張，從而有利于控制顱內(nèi)壓，降低腦疝發(fā)生風(fēng)險[4]。同時對病人血流灌注狀況具有一定的改善作用[5]。去骨瓣減壓術(shù)指去除大部分顱骨的手術(shù)[6]，術(shù)后會形成大小不等的骨窗（即去掉骨瓣后遺留的顱骨缺損部分[7]）。通常于術(shù)后3～6 個月行顱骨修補術(shù)[8]。因此，出院后會存在一段時間的骨窗期。同時由于疾病本身的特點和老年人身體功能的退化，導(dǎo)致這類病人術(shù)后有較長時間的恢復(fù)期,而病人康復(fù)的責(zé)任也轉(zhuǎn)向了家庭成員等非正規(guī)照顧者[9]。本研究對老年去骨瓣減壓術(shù)后的高血壓腦出血病人出院后主要照顧者進(jìn)行需求調(diào)查。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取兩所三級甲等綜合醫(yī)院2017 年3 月—2018 年3 月老年高血壓腦出血病人的主要照顧者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):病人年齡＞60 歲；病人行開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)并順利出院；病人出院后1 個月來院復(fù)診；主要照顧者,即為病人提供最多服務(wù)、照顧時間最久的人；主要照顧者年齡＞18 歲，意識清楚，可以正常溝通；知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：與病人為雇傭關(guān)系的照顧者。量性研究中，根據(jù)樣本量為問卷條目數(shù)的5～10 倍[10]，選取110 名符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的主要照顧者進(jìn)行調(diào)查。質(zhì)性研究中，樣本量以信息飽和為依據(jù)，即當(dāng)不再出現(xiàn)新的分析信息時，數(shù)據(jù)達(dá)到飽和[11]，最終確定13 名受訪者接受訪談。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審查。

1.2 研究方法

1.2.1 量性研究

1.2.1.1 自制問卷 采用自制的老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術(shù)后病人出院后主要照顧者需求調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查。首先根據(jù)本研究目的，通過文獻(xiàn)回顧和課題組成員對主要照顧者的初步訪談，并經(jīng)過課題組成員的討論，形成了主要照顧者需求調(diào)查問卷的初稿，包括4 個維度、20 個條目。然后選取20 名符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的主要照顧者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，修正不能理解的條目以及挖掘其他需求，最終對“骨窗”“并發(fā)癥”做了相應(yīng)的名詞解釋，增加了“經(jīng)濟(jì)需求”維度，形成了最終的需求問卷。最終問卷包括5 個維度、21 個條目，5 個維度分別為知識需求（10 個條目）、心理需求（3 個條目）、社會需求（3 個條目）、經(jīng)濟(jì)需求（1 個條目）、人力需求（4 個條目）。條目采用4 級評分法，不需要計1 分，無所謂計2 分，需要計3 分，非常需要計4分。問卷最低分為21 分，最高分為84 分，得分越高表明需求越強烈。

1.2.1.2 問卷調(diào)查 將自制的問卷錄入到問卷星平臺，形成問卷的鏈接，進(jìn)行正式的問卷調(diào)查。在病人出院后1 個月來門診復(fù)查時，由課題組中經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的一名本科室主管護(hù)師和兩名在讀研究生作為調(diào)查員，解釋調(diào)查的目的并征得照顧者的同意后，通過微信將該問卷的鏈接發(fā)送給照顧者，進(jìn)行在線問卷調(diào)查。照顧者在門診完成問卷的填寫并點擊“提交問卷”后表示完成了本次調(diào)查。如果不能用手機完成此次調(diào)查，則由調(diào)查員將內(nèi)容讀給照顧者，幫助其完成此次調(diào)查。提交的110 份問卷均為有效問卷。

1.2.1.3 問卷的信度分析 ①Cronbach′s α 系數(shù)：問卷總的Cronbach′s α 系數(shù)為0.88。一般認(rèn)為，Cronbach′s α系數(shù)達(dá)到0.7 以上，表明內(nèi)部一致性較高[12]。②分半信度：將問卷條目分成前后兩部分，對各維度和問卷總體進(jìn)行檢驗，Spearman-Brown 系數(shù)為0.748，Guttman 分半系數(shù)為0.722，認(rèn)為各條目間的一致性良好，表明該問卷的分半信度良好。

1.2.1.4 問卷的效度分析 ①結(jié)構(gòu)效度：對110 名主要照顧者的需求調(diào)查結(jié)果進(jìn)行因子分析，結(jié)果顯示調(diào)查問卷的KMO 值為0.742；Bartlett 球型檢驗結(jié)果，χ2=1 403.384，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），適合做因子分析。通過主成分分析法、最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取6個特征根＞1.0 的因子，累計貢獻(xiàn)率為72.364%，各條目載荷因子為0.330～0.892，該問卷的結(jié)構(gòu)效度尚可。②內(nèi)容效度：由10 名專家對各條目的內(nèi)容效度進(jìn)行評定，問卷的整體內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）為0.976。

1.2.2 質(zhì)性研究 以字母對13 名老年高血壓腦出血行去骨瓣減壓術(shù)后病人出院后的主要照顧者進(jìn)行編號，在門診獨立的房間內(nèi)采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對照顧者進(jìn)行訪談，通過面對面訪談，了解其主要照顧內(nèi)容、照顧需求、照顧過程面臨的挑戰(zhàn)等。訪談前，通過閱讀文獻(xiàn)，列出訪談提綱并擬定訪談計劃。訪談提綱：①每天的主要照顧內(nèi)容有哪些？②在照顧病人的過程中有哪些照顧需求？有哪些需要醫(yī)護(hù)人員以及家人、朋友幫助的？③在照顧病人的過程中面臨的挑戰(zhàn)有哪些？是如何面對的？④照顧病人是否對自己的生活造成了影響？有哪些影響？如何處理？由課題組中接受過統(tǒng)一培訓(xùn)且熟悉本研究內(nèi)容、目的、流程的2 名在讀研究生，在門診獨立的房間內(nèi)，圍繞訪談提綱對出院后1 個月陪同病人來門診復(fù)查且符合主要照顧者標(biāo)準(zhǔn)的受訪者進(jìn)行訪談。訪談前，向主要照顧者說明本次研究的目的及意義，征求訪談?wù)叩耐夂?，對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，每次訪談30～60 min,在訪談過程中認(rèn)真傾聽、詳細(xì)記錄訪談內(nèi)容并注意觀察受訪者的非語言表達(dá)，盡量鼓勵受訪者表達(dá)內(nèi)心真實的想法，做恰當(dāng)?shù)淖穯?，直至無新內(nèi)容出現(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

1.3.1 量性研究 應(yīng)用Excel 2010 建立數(shù)據(jù)庫，采用雙人錄入，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。對于自制調(diào)查問卷的信效度檢驗以及需求調(diào)查結(jié)果，采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分率（%）描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述。

1.3.2 質(zhì)性研究 將所有訪談內(nèi)容在24 h 內(nèi)進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄，然后通過文本轉(zhuǎn)錄—逐級編碼—提煉主題的過程，提煉出研究主題[13]。

2 結(jié)果

2.1 量性研究結(jié)果 老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術(shù)后病人出院后主要照顧者需求問卷調(diào)查結(jié)果顯示，各條目均分為2.64～3.53 分，對條目表示需要或非常需要的主要照顧者均在55%以上，其中“協(xié)助患者康復(fù)鍛煉的方法”“預(yù)防常見并發(fā)癥的方法”“保護(hù)患者安全的方法”“醫(yī)院康復(fù)師進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)”“去骨瓣術(shù)后骨窗相關(guān)護(hù)理知識”的需求排前5 位，表明主要照顧者的需求是知識需求和人力需求。對各條目的需求程度排序見表1。

表1 老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術(shù)后病人出院后主要照顧者的需求結(jié)果（n=110）

2.2 質(zhì)性研究結(jié)果 老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術(shù)后病人出院后主要照顧者缺乏相關(guān)知識，主要體現(xiàn)在康復(fù)知識缺乏、骨窗護(hù)理知識缺乏、用藥知識缺乏方面。且主要照顧者對照顧支持需求較為迫切，他們渴望得到家屬、醫(yī)護(hù)人員的支持，渴望有輔助照顧者，希望得到社區(qū)的幫助等。同時主要照顧者面臨家庭環(huán)境難以改變、社交受限、經(jīng)濟(jì)壓力、心理負(fù)擔(dān)等多種挑戰(zhàn)。具體結(jié)果見表2。

表2 質(zhì)性研究結(jié)果（n=13）

（續(xù)表）

3 討論

家庭照顧者在腦卒中病人返回家中后的照顧方面發(fā)揮著重要作用[14]。本研究通過量性研究與質(zhì)性研究相結(jié)合的方法，對去骨瓣減壓術(shù)后的老年高血壓腦出血病人出院后主要照顧者進(jìn)行需求調(diào)查，結(jié)果顯示主要照顧者在知識需求、人力需求、社會需求等方面均有不同程度的需求。因此，醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動，加強對主要照顧者的疾病相關(guān)知識教育，提高其康復(fù)技能水平。構(gòu)建老年高血壓腦出血去骨瓣減壓術(shù)后延續(xù)性護(hù)理指標(biāo)體系，醫(yī)院-社區(qū)為病人提供延續(xù)性護(hù)理照護(hù)。同時，鼓勵家庭其他照顧者幫助解決在照顧過程中面臨的各種挑戰(zhàn)。

3.1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動，加強對主要照顧者的疾病相關(guān)知識教育，提高其康復(fù)技能水平 本研究結(jié)果顯示，主要照顧者的知識需求較為迫切?？赡芘c去骨瓣減壓手術(shù)的特殊性、主要照顧者的文化水平、年齡等有關(guān)。本研究結(jié)果與Sun 等[15]的研究結(jié)果一致，提示在病人出院時，醫(yī)院應(yīng)為病人的主要照顧者及病人進(jìn)行系統(tǒng)的專題講座，包括高血壓腦出血疾病相關(guān)知識、骨窗護(hù)理、用藥、并發(fā)癥預(yù)防、血壓管理、抗痙攣體位擺放、運動療法、日常生活能力鍛煉等一系列的相關(guān)知識，讓主要照顧者對出院后的照顧內(nèi)容有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了解；在家中遇到照顧問題后，社區(qū)應(yīng)幫助其解答遇到的照顧問題，增加主要照顧者的護(hù)理知識和技能，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。

3.2 鼓勵家庭其他照顧者幫助解決在照顧過程中面臨的各種挑戰(zhàn) 本研究結(jié)果顯示，在照顧過程中，主要照顧者面臨家庭環(huán)境難以改變、心理負(fù)擔(dān)重以及無法參加社會活動等挑戰(zhàn)，需要人力支持。可能與病人病情重、恢復(fù)時間長、恢復(fù)過程緩慢等有關(guān)。Livesay等[16]的研究中指出，去骨瓣減壓術(shù)后的病人發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險較高，主要照顧者需要關(guān)注病人的情緒，但是很少有人關(guān)注主要照顧者的感受。作為家庭成員，應(yīng)當(dāng)協(xié)助主要照顧者照顧病人，減輕主要照顧者的負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員及社區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)鼓勵家庭成員與主要照顧者多溝通、多合作，幫助其分擔(dān)照顧任務(wù)，讓主要照顧者有參加社會活動的時間以及釋放壓力的時間。

3.3 構(gòu)建老年高血壓腦出血病人去骨瓣減壓術(shù)后延續(xù)性護(hù)理指標(biāo)體系 本研究結(jié)果顯示，主要照顧者在病人出院后居家過程中需要社會支持、人力支持。這與唐珊等[17]研究結(jié)果一致，即腦卒中病人出院后延續(xù)護(hù)理需求處于較高水平，開展腦卒中病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)非常必要。老年高血壓腦出血病人去骨瓣減壓術(shù)后由于疾病本身的特點及老年人自身機體的老化，導(dǎo)致他們有不同程度的肢體、吞咽、語言、認(rèn)知等功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活和社會活動，因此，對于這類病人實施延續(xù)性護(hù)理照顧就顯得十分必要。本研究結(jié)果提示，在今后的研究中，應(yīng)著重根據(jù)調(diào)查結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)閱讀，構(gòu)建老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術(shù)后延續(xù)性護(hù)理指標(biāo)體系，為開展延續(xù)性護(hù)理奠定基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

綜上所述，為了促進(jìn)老年高血壓腦出血并去骨瓣減壓術(shù)后病人的康復(fù)，不僅需要提高主要照顧者的照顧能力，還需要其他家庭成員、醫(yī)護(hù)人員以及社區(qū)工作者等積極參與到照顧過程中，給病人提供系統(tǒng)全面的照顧，促進(jìn)病人康復(fù)，減輕照顧者負(fù)擔(dān)。