安晶晶，王 辰，蔣 艷，喬 甫，易 敏，羅艷麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院,四川610041）

自我國武漢市發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）以來，多個地區(qū)相繼報告了確診病例，紛紛啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。由于我國人口眾多，人員流動性大，病毒傳播速度快，給疫情防控帶來很大挑戰(zhàn)。手術(shù)室是醫(yī)院內(nèi)病人集中治療的場所，人員密集，工作任務(wù)繁重且復(fù)雜，是院內(nèi)感染防控的重要部門。骨科急診病人往往起病急、危重程度高、手術(shù)量大、手術(shù)時限性強(qiáng)，在此期間做好手術(shù)室感染控制工作對控制新型冠狀病毒傳播，保證手術(shù)病人和醫(yī)務(wù)人員安全起著至關(guān)重要的作用。為救治骨科急危重癥病人，有效執(zhí)行手術(shù)室防控，降低手術(shù)過程中的感染風(fēng)險，特總結(jié)骨科急診手術(shù)感染防控策略以供參考。

1 疫情期間手術(shù)室感染防控要點(diǎn)

1.1 新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)特點(diǎn) 該病已作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按照甲類傳染病管理[1]。目前初步判斷新型冠狀病毒主要為飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確。該病毒可經(jīng)人與人傳播，人群普遍易感，重癥病例比例較高，但其具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究[2]。

1.2 骨科急診手術(shù)特點(diǎn) 骨科急診手術(shù)病人多因意外、高能量損傷等原因造成，病人起病急，病情危重，普遍具有開放性創(chuàng)面損傷，傷口污染情況嚴(yán)重，治療時限性強(qiáng)，需要在短時間內(nèi)迅速處理以挽救生命。骨科手術(shù)創(chuàng)面大，出血多，組織損傷嚴(yán)重，術(shù)中需要使用大量沖洗液、動力設(shè)備進(jìn)行沖洗、切削、打磨等，容易產(chǎn)生血液、體液飛濺，且煙霧、氣溶膠擴(kuò)散明顯，醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險較大。我院作為“國家級大型危急重癥診療中心”及“區(qū)域性創(chuàng)傷診療中心”，全年手術(shù)量超過14 萬臺次，其中，骨科急診手術(shù)占全院急診手術(shù)的12.7%。新型冠狀病毒肺炎疫情期間，我院作為四川省新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，發(fā)熱門診接診量大，病人來源復(fù)雜，為骨科急診手術(shù)感染防控帶來巨大挑戰(zhàn)。

2 疫情期間骨科急診手術(shù)流程

2.1 術(shù)前篩查 疫情期間，骨科急診手術(shù)量因人員流動、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療重心轉(zhuǎn)移而較往年同期有所增加。參照國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒診療方案》（試行第五版）相關(guān)規(guī)定[2]，結(jié)合病人臨床表現(xiàn)、胸部CT 影像學(xué)結(jié)果和核酸檢測結(jié)果對所有擬行骨科急診手術(shù)的病人進(jìn)行術(shù)前評估及新型冠狀病毒肺炎篩查，具體流程見圖1。

2.2 普通骨科急診手術(shù)流程 病人篩查結(jié)果為陰性的骨科急診手術(shù)，應(yīng)當(dāng)及時安排至普通骨科手術(shù)間并按照正常手術(shù)流程完成，防止錯過組織存活的“黃金時間”，保證病人能得到安全、有效的手術(shù)治療。

2.3 新型冠狀病毒肺炎病人骨科急診手術(shù)流程 術(shù)前篩查自認(rèn)定疑似/確診病例開始，立即啟動新型冠狀病毒肺炎病人手術(shù)流程。上報醫(yī)院感染管理部，同時在麻醉手術(shù)中心及重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）備案，以便提前做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。手術(shù)病人應(yīng)佩戴具有紅色顯著標(biāo)識

的腕帶，并在病歷夾上予以明顯紅色標(biāo)識注明“新型冠狀病毒感染疑似/確診”字樣，提醒所有可能接觸該病人的醫(yī)療單元采取正確防護(hù)措施。為避免交叉感染，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)在隔離病房完成，若術(shù)前需要進(jìn)行影像學(xué)等相關(guān)檢查，應(yīng)注意做好病人流向安排，在專用檢查區(qū)域檢查并做好輔助科室醫(yī)務(wù)人員及其他病人的防護(hù)。

3 新型冠狀病毒肺炎病人骨科急診手術(shù)感染防控措施

3.1 “網(wǎng)格化”管理模式

圖1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間骨科急診手術(shù)流程

3.1.1 手術(shù)區(qū)域“網(wǎng)格化” 我院共有潔凈手術(shù)間83間，包括直排直送手術(shù)間及負(fù)壓手術(shù)間，具有目前國內(nèi)單院區(qū)規(guī)模最大的潔凈手術(shù)室體系。手術(shù)間分布在4棟樓的7 個樓層，彼此之間具有相互獨(dú)立的人流、物流路徑，為新型冠狀病毒肺炎疫情期間骨科急診手術(shù)的順利開展和感染防護(hù)提供了物理空間保障。我院手術(shù)室利用現(xiàn)有手術(shù)空間優(yōu)勢，結(jié)合骨科急診手術(shù)時間緊、病情危重特點(diǎn)，針對不同類型的手術(shù)病人，開辟不同防護(hù)級別的手術(shù)區(qū)域，分為“綠區(qū)”“紅區(qū)”和“黃區(qū)”，為順利開展骨科急診手術(shù)提供保障。將普通骨科專業(yè)手術(shù)間劃分為“綠區(qū)”，此區(qū)手術(shù)間及輔助用房系統(tǒng)具備骨科手術(shù)需要的放射、影像專業(yè)設(shè)備，可完成骨科急救創(chuàng)傷、置換、運(yùn)動醫(yī)學(xué)等多類手術(shù)。將負(fù)壓手術(shù)間所在區(qū)域及相應(yīng)的輔助用房劃分為“紅區(qū)”，作為新型冠狀病毒肺炎疑似/確診病人的專用手術(shù)區(qū)域，該手術(shù)區(qū)域距離急診科、重癥監(jiān)護(hù)室距離短、路途通暢、有專用電梯，便于轉(zhuǎn)運(yùn)。將另外1 個相對獨(dú)立的樓宇內(nèi)的6 個手術(shù)間作為“黃區(qū)”，此區(qū)域有獨(dú)立運(yùn)行的一整套手術(shù)系統(tǒng)，與“綠區(qū)”和“紅區(qū)”隔離開，有需要時又可以隨時交叉轉(zhuǎn)運(yùn)。將暫無典型臨床表現(xiàn)，胸部CT 具有肺炎影像學(xué)改變，但實驗室檢查尚不支持或者因病情危急無法排除的潛在疑似病人安排在該手術(shù)間手術(shù)，并要求術(shù)后嚴(yán)密追蹤篩查結(jié)果。在空間上3 個區(qū)域相對獨(dú)立，利于防止交叉感染，降低傳播風(fēng)險。

3.1.2 醫(yī)務(wù)人員“網(wǎng)格化” 我院麻醉手術(shù)中心共有麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉護(hù)士1 069 人，加之各級各類學(xué)員及外科醫(yī)生，每日在潔凈手術(shù)部出入者超過2 000 人次，給新型冠狀病毒肺炎疫情期間的人員管控帶來難度。因此，在工作安排上，使用“紅”“黃”“綠”3個分區(qū)，結(jié)合醫(yī)務(wù)人員專業(yè)特性，將麻醉手術(shù)中心工作人員進(jìn)行“網(wǎng)格化”排班，各區(qū)域醫(yī)務(wù)人員排班錯開，減少見面概率，各區(qū)域門禁系統(tǒng)設(shè)置工作區(qū)域權(quán)限，實行專區(qū)專管，盡可能減少中心內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員無序流動。密切觀察、追蹤“紅區(qū)”和“黃區(qū)”醫(yī)務(wù)人員身體情況，必要時行隔離觀察。

3.2 病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程 新型冠狀病毒肺炎疑似/確診病人手術(shù)前后應(yīng)使用專門的全封閉負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)床，按照醫(yī)院指定的路線進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)由手術(shù)室協(xié)調(diào)外科、麻醉、保衛(wèi)、電梯等各部門聯(lián)動，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中流程暢通。

3.3 負(fù)壓手術(shù)間管理 新型冠狀病毒肺炎病人在手術(shù)過程中的飛沫以及與病人直接接觸的手術(shù)器械、敷料及各種醫(yī)療廢物表面的血液與體液攜帶病毒，病毒隨正壓氣流漂移，對周圍輔助用房、辦公區(qū)、生活區(qū)造成巨大的安全隱患?！夺t(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》（GB 50333—2013）明確規(guī)定：空氣傳染性疾病手術(shù)只能在全新風(fēng)全排風(fēng)直流系統(tǒng)的負(fù)壓手術(shù)室內(nèi)完成[3]。因此，需將確診的新型冠狀病毒肺炎病人或因病情危急暫時無法確診又急需手術(shù)的疑似病人安排在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。負(fù)壓手術(shù)間及輔助間具有獨(dú)立空氣凈化系統(tǒng)，是區(qū)別于普通手術(shù)區(qū)域的專門獨(dú)立區(qū)域，其病人轉(zhuǎn)運(yùn)流向、無菌物品供應(yīng)流向、工作人員出入流向、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)流向需與普通手術(shù)區(qū)域獨(dú)立分隔，避免人、物交叉、潔污交叉。手術(shù)間應(yīng)至少在病人到達(dá)前30 min 開啟負(fù)壓系統(tǒng)，關(guān)閉帶中效過濾器的回風(fēng)口密閉閥，只開啟帶高效過濾器的回風(fēng)口密閉閥，保持手術(shù)間、緩沖間的門和傳遞窗處于持續(xù)關(guān)閉狀態(tài)，待手術(shù)間內(nèi)負(fù)壓值降至-5 kPa 以下時方能進(jìn)行手術(shù)[4]。調(diào)整溫濕度在適宜范圍，減少手術(shù)間內(nèi)不必要的物資、陳設(shè)，以能夠滿足該臺手術(shù)需要的最少量為宜。移動式C 臂機(jī)、動力儀器主機(jī)等盡量采用一體機(jī)、帶有多種功能的設(shè)備。

3.4 術(shù)中管理

3.4.1 手術(shù)用物準(zhǔn)備 根據(jù)具體手術(shù)類型準(zhǔn)備手術(shù)器械、一次性醫(yī)用耗材及儀器設(shè)備。盡量選用一次性診療和護(hù)理用品，備足術(shù)中需要量，避免頻繁開關(guān)傳遞窗造成空氣流動。使用配備煙霧收集裝置的高頻電刀，以減少手術(shù)煙霧及氣溶膠擴(kuò)散。為了能快速開展手術(shù)，減少術(shù)前準(zhǔn)備流程，可以將常用醫(yī)療用品按照單次手術(shù)使用量的120%集成為“新型冠狀病毒肺炎病人手術(shù)物資”專用物資柜，手術(shù)時可以整建制使用并添加以節(jié)約人力及時間成本，為病人的緊急救治贏得寶貴時間。

3.4.2 骨科?？剖中g(shù)防護(hù)措施 手術(shù)中盡量選用耐高溫高壓的骨科專科手術(shù)器械，便于術(shù)后滅菌處理。為縮短手術(shù)時間，減少醫(yī)護(hù)人員暴露機(jī)會，術(shù)中盡量選擇電動或氣動工具進(jìn)行鉆孔、打磨、切削。盡量精簡手術(shù)操作，采用清創(chuàng)、外固定支架等技術(shù)，盡快完成手術(shù)[5]。電鉆、擺鋸、超聲骨刀、氣囊止血袖帶等盡量選擇耐高溫高壓的馬達(dá)附件和一次性磨頭[6]。因骨科手術(shù)中沖洗液使用較多，選用帶有集液裝置的一次性手術(shù)套包，保持手術(shù)臺面和手術(shù)間地面清潔、干燥。根據(jù)手術(shù)需要備用滅菌防噴濺擋板，防止敲擊、切削過程中血液、體液飛濺。

3.4.3 術(shù)中隔離防護(hù) 參與手術(shù)的所有人員依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)[7]。參與手術(shù)操作的醫(yī)生、護(hù)士需要行外科手消毒后穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡，再次行外科手消毒后穿無菌手術(shù)衣。手術(shù)衣按照《病人、醫(yī)護(hù)人員和器械用手術(shù)單、手術(shù)衣和潔凈服 第8 部分：產(chǎn)品專用要求》[8]（YY/T 0506.8—2019）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，選擇透氣、阻菌、防水性能好的一次性寬大手術(shù)衣。術(shù)中如手術(shù)衣、手術(shù)臺面被浸濕，應(yīng)立即更換。手術(shù)間內(nèi)外雙人巡回，手術(shù)期間醫(yī)護(hù)人員盡量不離開手術(shù)間，若必須外出，應(yīng)將污染的防護(hù)用品脫于手術(shù)間內(nèi)，避免交叉感染。將手術(shù)間內(nèi)人員數(shù)量控制在最小范圍，停止教學(xué)活動，嚴(yán)禁參觀手術(shù)。骨科手術(shù)人員個人防護(hù)用品穿脫流程見圖2、圖3。

圖2 骨科手術(shù)人員個人防護(hù)用品穿戴流程圖

圖3 骨科手術(shù)人員個人防護(hù)用品脫除流程圖

3.4.4 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù) 針對穿防護(hù)服后難以再穿戴鉛防護(hù)服的情況，手術(shù)人員可以選擇佩戴鉛眼鏡。術(shù)中如需使用C 臂進(jìn)行定位，建議使用移動式鉛屏蔽進(jìn)行防護(hù)。術(shù)中佩戴護(hù)目鏡、防護(hù)面屏?xí)?dǎo)致醫(yī)務(wù)人員視野受限，應(yīng)在手術(shù)中充分溝通，以保證默契配合。此外，使用銳器、動力器械時務(wù)必語言提示，得到確認(rèn)后再操作，以免造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害。

3.4.5 麻醉管理 盡量使用一次性麻醉診療用品，所有病人使用呼吸環(huán)路氣體過濾器，避免交叉感染。為減少麻醉氣管插管過程中病人嗆咳引起氣溶膠擴(kuò)散，盡量減少全身麻醉，四肢損傷病人首選區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)前給氧時使用2 塊濕紗布將病人口鼻蓋上，面罩充分給氧。若病情允許，采用快速誘導(dǎo)方式幫助病人充分放松肌肉，確認(rèn)自主呼吸完全消失后氣管插管，使用封閉式吸痰管經(jīng)氣管插管吸痰。額外準(zhǔn)備一套負(fù)壓吸引管放在病人頭面部，形成局部負(fù)壓環(huán)境，減少插管時氣溶膠外泄。

3.5 術(shù)后處理

3.5.1 手術(shù)用物處理 使用后的所有一次性醫(yī)療護(hù)理用品均按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，用雙層黃色垃圾袋盛裝密封，貼上“新型冠狀病毒”標(biāo)識，由專人、專車收集，固定路線轉(zhuǎn)運(yùn)。手術(shù)器械等復(fù)用物品用雙層無紡布打包后，外巡護(hù)士用雙層白色塑料袋盛裝密封，貼上“新型冠狀病毒”標(biāo)識、標(biāo)注物品名稱，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心消毒滅菌處理?？蓮?fù)用的布類用雙層白色塑料袋盛裝密封，貼上“新型冠狀病毒”標(biāo)識、標(biāo)注物品名稱，密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至消毒供應(yīng)中心消毒滅菌處理。將手術(shù)臺表面血液、體液、沖洗液等吸入一次性醫(yī)用廢液收集器，收集器內(nèi)裝5 000 mg/L 含氯消毒液，靜置30 min后排入醫(yī)院污水處理池[9]。

3.5.2 環(huán)境物體表面處理 手術(shù)間內(nèi)墻面、地面采用2 000 mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行擦拭或噴灑消毒，作用時間＞30 min。地面、墻面、物體表面若有明顯血液、體液污染時，先用吸濕材料去除可見污染物后再使用5 000 mg/L 含氯消毒液沿血漬四周向中心噴灑，作用30 min 后用一次性毛巾清潔，清潔完畢將毛巾作為醫(yī)療廢物處理。手術(shù)間物體表面（包括手術(shù)燈、手術(shù)床、各類治療車、臺面等）及手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床采用2 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒，作用30 min 后清水擦拭，待表面干燥后使用[9]。

3.5.3 麻醉機(jī)處理 麻醉機(jī)表面采用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭消毒，更換手術(shù)間呼吸機(jī)球囊、鈉石灰，將麻醉機(jī)空氣流量調(diào)節(jié)為10 L/min，正壓通氣30 min。

3.5.4 空調(diào)系統(tǒng)處置 在手術(shù)間環(huán)境、物體表面、設(shè)施設(shè)備等消毒處理完畢后，關(guān)閉空氣凈化程序，采用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭排風(fēng)口、回風(fēng)口與送風(fēng)口，更換回風(fēng)口內(nèi)的高效過濾器與排風(fēng)口過濾器[4]。使用0.5%～1.0%的過氧乙酸均勻噴灑地面，自然揮發(fā)消毒2～4 h、開啟空氣凈化程序30 min 后方可進(jìn)行下一臺手術(shù)。

4 小結(jié)

新型冠狀病毒肺炎疫情是重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件，對醫(yī)院管理者和一線醫(yī)護(hù)人員提出了嚴(yán)峻考驗。本研究所提出的防控策略是應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情時期骨科急診手術(shù)院內(nèi)感染的經(jīng)驗總結(jié)，對其他類似呼吸道傳播疾病的急診手術(shù)也有一定借鑒意義，但受時間、臨床實踐條件等限制，上述措施還需進(jìn)一步研究完善。