典慧娟，范艷竹，王琳琳，王 磊

（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院，北京100070）

顱腦損傷病人預后不僅與原發(fā)創(chuàng)傷有關，而且與顱內壓增高所致的二次損傷[1]及腦灌注壓有關[2]。體位改變影響顱內壓[3]，2016 年《美國重型顱腦損傷診治指南》明確指出“頭部抬高是顱內壓增高早期治療中的一線治療”[4]，但指南中針對頭部抬高的程度及體位未進行相關描述。同時，體位改變、床頭抬高也會降低腦灌注壓。如何有效降低顱內壓及維持腦灌注壓是國內外研究的熱點及難點。本研究綜合考慮了臨床護理的可行性、腸內腸外營養(yǎng)支持、肺部并發(fā)癥的發(fā)生及皮膚護理等對體位的要求，采取前瞻性自身前后對照的方法，就不同體位對重型顱腦損傷病人顱內壓和腦灌注壓的影響進行研究，旨在為顱腦損傷病人提供安全優(yōu)質的綜合護理，保障病人預后提供理論和實踐依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用連續(xù)入組方便取樣的方法，收集2016 年10 月—2017 年12 月某三級甲等醫(yī)院顱腦外傷病區(qū)50 例住院病人為研究對象。納入標準：①格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8 分；②年齡≥18 歲；③腋下體溫36.0～38.5 ℃；④入院后48 h 內行持續(xù)有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測；⑤愿意參加研究，簽署知情同意書。排除標準：①發(fā)生顱內壓危象、腦疝；②實施去骨瓣減壓手術；③心、肝、腎等原有基礎疾病嚴重；④存在嚴重的多器官損傷；⑤入院時無自主呼吸，處于雙側瞳孔散大的瀕死狀態(tài)；⑥因病情限制無法采取頭高位。通過查看病人病歷提取病人性別、年齡、病史等信息。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①索菲薩、PSO-3000 顱內壓型顱內壓監(jiān)護儀：用于顱內壓監(jiān)測；②德國PHILIPS、M8003A 型心電監(jiān)護儀：用于生命體征監(jiān)測，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、右側上臂血壓；③醫(yī)院標配的醫(yī)用可搖動床：應用數顯角度儀確定床頭側角度。每次測量時，確保病人臀部位于床頭側升降支架軸正上方；④自制楔形枕：由高密度海綿外包純棉布制成，呈坡形，上緣寬6 cm，下緣寬18 cm，高20 cm，長70 cm。病人翻身時將楔形枕向脊柱方向移動以調整翻身角度。以右半側臥位為例，具體操作為病人先取平臥位，此時其頭部枕水枕，上肢放于體側，下肢伸展放平；隨后，護士輕輕翻起病人左側上身，將楔形枕平行墊入脊椎部位，使病人左肩背至臀部與床呈一定角度，此時，病人左側上身自然平倚于楔形枕上，骶尾部半懸于床與楔形枕下緣。左半側臥位與右半側臥位操作方向相反。

1.2.2 干預方法 病人家屬簽署知情同意書后，由神經外科主治醫(yī)生進行標準化顱內壓監(jiān)測手術操作，所有病人均采用腦室內置管，監(jiān)測外接顱內壓監(jiān)護儀。于每日11：00～14：00，甘油果糖、甘露醇、呋塞米、白蛋白等脫水利尿劑使用2 h 后，避開吸痰、翻身叩背、導尿等可能導致顱內壓不穩(wěn)定的基礎護理項目操作時段，在靜息狀態(tài)下，依次將病人置于仰臥位合并頭位抬高0°、30°、45°，左半側臥位合并頭位抬高0°、30°、45°，右半側臥位合并頭位抬高0°、30°、45°，每種體位保持15 min。期間顱內壓監(jiān)護儀壓力傳感器均固定于病人床旁或多功能固定架上，改變體位時，腦室引流瓶同步移動，保證引流口位置高于穿刺點平面15～20 cm。

1.2.3 評價指標 記錄每種體位保持15 min 時的顱內壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度，并計算得出相應腦灌注壓，腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析，病人一般資料采取描述性分析，定量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以頻數及百分率（%）表示，不同體位顱內壓、平均動脈壓、腦灌注壓、心率、血氧飽和度的比價采用方差分析、t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病人一般資料 共納入創(chuàng)傷性顱腦損傷病人53例，研究期間因病情惡化，退出研究3 例，剩余50 例，年齡（33.56±6.33）歲；體溫(37.62±0.81) ℃；男33 例，女17 例；GCS 得分為3～5 分者18 例，6～8 分者32 例；腦挫裂傷21 例，顱內血腫12 例，硬膜下血腫8 例，硬膜外血腫5 例，其他4 例。

2.2 病人同一體位不同頭高位顱內壓及不同體位同一頭高位顱內壓比較（見表1）

表1 病人顱內壓比較（±s） 單位：mmHg

表1 病人顱內壓比較（±s） 單位：mmHg

① 與同一體位30°比較，P＜0.05；② 與同一體位45°比較，P＜0.05。

P 體位平臥位左側臥位右側臥位F 值P例數50 50 50 F 值19.780 24.130 20.721 0.000 0.000 0.000 0°14.76±4.16①②16.78±4.17①②16.12±4.43①②2.926 0.057 30°12.16±3.84②13.42±4.57②12.98±4.16②1.156 0.318 45°10.10±3.03 11.12±3.47 10.98±3.40 1.395 0.251

2.3 病人同一體位不同頭高位平均動脈壓及不同體 位同一頭高位平均動脈壓比較（見表2）

表2 病人平均動脈壓比較（±s） 單位：mmHg

表2 病人平均動脈壓比較（±s） 單位：mmHg

① 與同一體位30°比較，P＜0.05；② 與同一體位45°比較，P＜0.05。

P 體位平臥位左側臥位右側臥位F 值P例數50 50 50 F 值25.767 27.010 30.240 0.000 0.000 0.000 0°93.24±7.46①②95.54±7.41①②96.40±5.81①②2.763 0.066 30°87.18±6.36②89.86±7.35②88.94±7.15②1.908 0.152 45°84.32±4.96 85.64±5.24 85.86±7.79 0.922 0.400

2.4 病人同一體位不同頭高位腦灌注壓及不同體位 同一頭高位腦灌注壓比較（見表3）

表3 病人腦灌注壓比較（±s） 單位：mmHg

表3 病人腦灌注壓比較（±s） 單位：mmHg

① 與同一體位30°比較，P＜0.05；② 與同一體位45°比較，P＜0.05。

P 體位平臥位左側臥位右側臥位F 值P例數50 50 50 F 值12.218 8.226 12.345 0.000 0.000 0.000 0°78.48±5.10①②78.76±5.56①②80.28±4.85①②1.747 0.178 30°75.02±4.74 76.44±4.90 75.96±5.28 1.051 0.352 45°74.22±3.79 74.52±5.21 74.88±6.90 0.183 0.833

2.5 病人同一體位不同頭高位心率及不同體位同一 頭高位心率比較（見表4）

表4 病人心率比較（±s） 單位：/min

表4 病人心率比較（±s） 單位：/min

① 與同一體位45°比較，P＜0.05。

P 體位平臥位左側臥位右側臥位F 值P例數50 50 50 F 值3.218 3.556 3.100 0.043 0.031 0.048 0°79.68±4.59①79.56±4.57①79.26±6.02①1.732 0.181 30°81.56±4.27 81.18±4.17 80.94±4.59 0.258 0.773 45°81.96±5.45 82.38±6.79 82.28±7.30 0.056 0.946

2.6 病人同一體位不同頭高位血氧飽和度及不同體 位同一頭高位血氧飽和度比較（見表5）

表5 病人血氧飽和度比較（±s） 單位：%

表5 病人血氧飽和度比較（±s） 單位：%

P 體位平臥位左側臥位右側臥位F 值P例數50 50 50 F 值0.558 0.451 0.451 0.574 0.638 0.638 0°98.24±1.84 98.06±1.82 98.06±1.82 0.161 0.851 30°98.36±1.71 98.06±1.82 98.06±1.82 0.470 0.626 45°98.60±1.64 98.06±1.82 98.36±1.82 0.307 0.736

3 討論

3.1 不同體位對重型顱腦損傷病人顱內壓、平均動脈壓、腦灌注壓的影響 有研究顯示：頭部抬高5～60 min，病人顱內壓下降明顯[5-6]。本研究結果表明，當病人處于同一頭高位時，其臥位對顱內壓、平均動脈壓、腦灌注壓的影響不明顯；當病人處于同一體位時，其顱內壓、平均動脈壓、腦灌注壓隨頭部抬高角度增加呈下降趨勢，且除腦灌注壓在頭高位30°與45°時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，其余指標同一臥位不同頭高位數據兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，頭部抬高30°及45°能降低顱內壓并保持穩(wěn)定的腦灌注壓，與汪慧娟等[7]研究結果相似，可能是由于顱內壓升高病人顱內順應性降低，很小的顱內容積改變就會使顱內壓明顯改變。Ledwith 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，急性神經疾病病人仰臥位頭抬高45°可顯著降低腦組織氧含量和顱內壓，并輕度增加腦灌注壓，而本研究結果顯示：同一體位下不同頭高位及臥位不影響病人指脈血氧飽和度，這可能與病人所患疾病種類有關。張華等[9]報道顯示：腦外傷24 h 內，血流動力學穩(wěn)定狀態(tài)下，病人取左側臥位及右側臥位時頭部抬高15°顱內壓上升，與本研究結果不一致，可能與兩項研究中左右側臥位的標準及體位變化后數據采集時間不同有關。說明研究中對體位擺放標準進行詳細規(guī)定，并在病人更換體位后15 min 內調節(jié)達到平穩(wěn)狀態(tài)時記錄顱內壓與平均動脈壓數值對減少體位及數據采集時間對結果的影響十分必要。Anneli 等[10]對輕度顱內壓增高病人進行從平臥位到俯臥位3 h 后顱內壓、腦灌注壓及平均動脈壓的研究，結果顯示：三者水平無顯著變化，但體位變化可顯著改善病人氧分壓、血氧飽和度及呼吸系統(tǒng)順應性。Roth 等[11]對急性顱腦損傷合并肺功能衰竭病人的研究顯示：每天以135°俯臥8 h，顱內壓會有中度增加。提示床頭抬高角度不同，對病人顱內壓的影響可能存在差異。

3.2 床頭抬高角度理論與臨床實用性相結合 大部分重型顱腦損傷病人需呼吸機輔助呼吸、腸內營養(yǎng)支持、壓瘡預防等。Niel-Weise 等[12]的Meta 分析結果推薦，在不違背護理操作、醫(yī)療原則及病人意愿的情況下，可為機械通氣病人采取抬高床頭20～45°，最好≥30°。目前，床頭抬高30～45°已被證實能夠顯著降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率并縮短住院時間[13]；同時，對重型顱腦損傷病人進行早期腸內營養(yǎng)支持時，國內外腸內營養(yǎng)指南[14-15]也要求將床頭抬高30～45°，以減少胃內容物反流、誤吸，進一步減少因誤吸引起的窒息、肺部并發(fā)癥發(fā)生。但有學者認為，即使是在指南要求的床頭抬高范圍，床頭抬高角度也并非越高越好，其研究顯示：床頭抬高45°與30°相比，不但不能有效減少反流次數，反而會增加病人腹內壓[16]，且與壓力性潰瘍預防指南推薦的角度互相沖突。為了預防壓力性潰瘍發(fā)生，應在符合醫(yī)療要求前提下將床頭抬高角度降到最低或者為個別病人抬高床頭30°[17]。結合本研究結果，建議重型顱腦損傷病人將床頭抬高30°作為最佳體位?？傊?，重型顱腦損傷病人在床頭抬高30°時有利于控制顱內壓及腦灌注壓，并能有效預防壓力性潰瘍、呼吸機相關性肺炎、反流及誤吸發(fā)生，但在臨床實踐中，重型顱腦損傷病人病情復雜多變，影響顱內壓的因素亦較多，體位調節(jié)僅為其中一個因素。隨著病情變化，治療方案也會不斷調整，因此，護理人員應根據病人具體情況進行相應的體位調整，以滿足個體化需求。