馬麗娟，林 麗，朱 娓，陳 玲

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,新疆830011）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）具有操作便捷、安全性高、留置時間長、維護難度小等優(yōu)勢，能夠為病人提供7 d 至1 年的靜脈治療，有利于減少對機體血管的損傷，避免因反復(fù)穿刺加重病人痛苦，是腫瘤病人營養(yǎng)和化療的良好靜脈通道[1-2]。近年研究顯示：腫瘤病人因凝血功能差、免疫力低下及靜脈損傷較重等因素影響，長期PICC 置管留置過程中依舊存在多種不良事件和無法預(yù)測的護理風險，如感染、置入導(dǎo)管滑脫或易位、靜脈血栓生成等，顯著加重病人痛苦和心理負擔[3-4]。為提高護士對PICC 置管的認識和防范PICC 置管的護理風險，避免PICC 置管過程中不良事件發(fā)生，多位學(xué)者建議將風險防范管理體系應(yīng)用于PICC 置管化療病人中。風險防范管理體系是對醫(yī)院環(huán)境、管理程序、設(shè)備、醫(yī)務(wù)人員、藥物等風險因素進行的管理活動，20世紀80 年代被歐美管理者率先引入醫(yī)院管理工作中[5-7]。宮頸癌作為嚴重威脅女性健康的疾病之一，目前治療仍以手術(shù)為主，但后期化療是其治療過程中不可或缺的重要輔助[8]。本研究將風險防范管理體系引入宮頸癌PICC 置管化療病人護理中，旨在探究風險防范管理體系在確保宮頸癌PICC 置管化療病人管路安全、預(yù)防病人置管過程中不良事件等方面的價值，并為提高臨床宮頸癌PICC 置管化療安全性,降低相關(guān)不良事件發(fā)生等提供一定的科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018 年6 月—2019 年6 月我院收治的150例接受化療的宮頸癌病人作為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理檢查證實為宮頸癌；②符合化療相關(guān)指征。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②合并嚴重心腦血管疾病、肝、腎功能不全等疾??；③意識模糊或存在精神障礙；④依從性差或不同意參加本研究。采用隨機數(shù)字表法將病人分為試驗組和對照組，每組75 例。兩組病人年齡、病理分型、腫瘤分期等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究均在病人知情并同意下進行，且經(jīng)我院倫理委員會批準。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 進行PICC 置管化療常規(guī)護理管理。①穿刺前嚴格把握PICC 置管適應(yīng)證與禁忌證，對有胸腔高壓、血栓史、凝血功能障礙等禁忌證病人充分解釋，建議應(yīng)用其他途徑進行化療，避免出現(xiàn)穿刺失敗、穿刺導(dǎo)致出血等不良事件，增加病人負擔。充分掌握行PICC 置管的化療病人的病歷資料，與病人充分溝通，認真履行操作前的告知義務(wù)，向病人解釋置管材料、價格及操作目的等，提高病人對PICC 置管的認識和依從性，并向病人講解穿刺過程中配合方式、導(dǎo)管使用及維護注意事項。評估病人雙上肢血管情況，選擇適當靜脈置管（首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈，一般不選擇頭靜脈）[9]。②選擇工作經(jīng)驗豐富、無菌觀念強、穿刺技術(shù)好且經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的醫(yī)師進行操作，穿刺時注意取得病人配合，指導(dǎo)病人擺放好體位，減少操作區(qū)域人員流動，操作中動作輕柔，指導(dǎo)病人放松身體、均勻呼吸，避免送管困難，穿刺前預(yù)估導(dǎo)管深度，保證插管深度合適，避免導(dǎo)管誤入右心房，必要時可借助B超輔助定位，力求操作一次成功，避免反復(fù)穿刺加重病人痛苦和心理負擔，降低術(shù)后靜脈炎發(fā)生率[10-11]。

1.2.2 試驗組 科室成立由主治醫(yī)師、護士長、護理組長等組成的PICC 置管化療風險防范管理小組，負責實施風險防范管理。風險防范管理內(nèi)容包括風險識別與評估、風險控制與防范、風險應(yīng)對計劃、風險防范效果評價，具體如下。

1.2.2.1 風險識別與評估 結(jié)合試驗組病人自身病情，對每例病人PICC 置管化療穿刺前、穿刺時及置管過程可能存在的風險進行充分識別與評估，并對置管過程中發(fā)生風險的不確定程度及可能造成的傷害程度進行量化。穿刺前溝通是否充分將直接影響病人對PICC 置管化療的心理認知程度及配合程度；穿刺過程中操作者的經(jīng)驗、技術(shù)水平、操作細節(jié)等關(guān)系到病人置管成功率；置管過程合理、規(guī)范對養(yǎng)護導(dǎo)管具有重要意義；化療結(jié)束后導(dǎo)管維護效果也將影響導(dǎo)管的后續(xù)使用情況[12]。

1.2.2.2 風險控制與防范 ①加強對病人的心理護理。多數(shù)病人得知自己身患癌癥時會表現(xiàn)出不同程度的焦慮和壓抑等不良情緒，PICC 置管化療屬于侵入性操作，且置管時間較長，化療后脫發(fā)等不良反應(yīng)也十分明顯，上述因素均會進一步加重病人心理負擔，所以，需注意向病人講解PICC 置管化療相關(guān)知識及注意事項，爭取病人家屬支持和幫助，針對性地調(diào)節(jié)病人心理狀態(tài)，幫助病人積極、樂觀地面對PICC 置管操作和化療后脫發(fā)等不良反應(yīng)，提高病人治療依從性。②PICC置管后24 h 密切觀察病人穿刺點滲血情況，前6 h 應(yīng)用彈力繃帶加壓止血，同時注意觀察病人置管側(cè)上肢皮膚溫度和顏色，保證病人血液循環(huán)通暢。PICC 置管24 h 后首次換藥，而后每周更換1 次或2 次，換藥時注意嚴格無菌操作。定期檢查導(dǎo)管固定情況、頭端定位及通暢性能等，及時處理貼膜卷曲、出汗、出血等異常情況。采用50 U/mL 肝素生理鹽水脈沖式?jīng)_管，并正壓封管[13]?；熎陂g注意化療藥物輸注速度和順序，先輸注非發(fā)泡類化療藥物，再輸注發(fā)泡類化療藥物；若同為發(fā)泡類化療藥物，先輸注劑量少的藥物，再輸注劑量多的藥物，連續(xù)輸注不同化療藥物時應(yīng)用生理鹽水或葡萄糖溶液沖洗導(dǎo)管。輸注全腸外營養(yǎng)液(TPN)、血制品或甘露醇后及時沖洗導(dǎo)管，非耐高壓性導(dǎo)管行CT 檢查時禁止經(jīng)PICC 導(dǎo)管高壓輸注造影劑，以避免導(dǎo)管斷裂?；熎陂g加強對PICC 置管病人的維護宣教，保持置管部位局部干燥、清潔，采用透明貼膜固定導(dǎo)管，預(yù)防穿刺部位發(fā)生過敏性皮炎，囑病人未經(jīng)醫(yī)師同意不可擅自將貼膜撕下。PICC 置管一般不會對病人日常工作、體育鍛煉、家務(wù)勞動等產(chǎn)生較大影響，但應(yīng)注意避免使用PICC 置管側(cè)手臂進行過重勞動，避免使用該側(cè)手臂進行提舉重物等持重活動及鍛煉，避免進行游泳等浸泡導(dǎo)管周圍無菌區(qū)的活動，若導(dǎo)管周圍發(fā)生浸水等問題及時聯(lián)系護士根據(jù)操作規(guī)程更換貼膜。注意穿刺點周圍皮膚有無疼痛、紅腫、滲出等情況，若發(fā)生異常及時聯(lián)系醫(yī)護人員[14-15]。③提高醫(yī)護人員風險控制與防范意識，定期檢查風險防范管理小組工作，并根據(jù)檢查結(jié)果進行組內(nèi)分析、討論和總結(jié)，必要時定期邀請有關(guān)專家參加專題會議，對工作過程中出現(xiàn)的問題進行探討并制定處理方案，進一步提高科室風險防范管理水平。

1.2.2.3 風險應(yīng)對計劃 穿刺點出血時可采取物理壓迫、彈力繃帶加壓包扎、外敷藥物、明膠海綿按壓等方式止血；導(dǎo)管內(nèi)血栓堵塞可應(yīng)用5 000 U/mL 尿激酶重復(fù)溶栓，每次保留30～60 min；發(fā)生靜脈炎時可采取抬高患肢、局部溫熱濕敷、局部外用50%硫酸鎂等方式處理；注意拔管技巧，導(dǎo)管發(fā)生斷裂時可采取導(dǎo)管修復(fù)、靜脈切開手術(shù)等方式處理；PICC 置管局部感染可采取清除膿性分泌物、藥物抗感染治療等方式處理，對于血源性感染應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，選擇合適的敷貼，保證正壓接頭及肝素帽無菌，發(fā)生相關(guān)感染性癥狀時應(yīng)及時拔管[16]。

1.2.2.4 風險防范效果評價 病人出院前1 d 采用科室自制問卷對其進行問卷調(diào)查，了解病人對宮頸癌PICC 置管化療期間應(yīng)用風險防范管理體系的滿意度。

1.3 評價指標 對兩組病人PICC 導(dǎo)管留置時間、PICC 置管期間不良事件發(fā)生情況進行比較，并采用自制問卷于病人出院前1 d 對其護理滿意度及導(dǎo)管維護依從性進行調(diào)查。不良事件主要包括導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管異位、感染、穿刺點出血、靜脈血栓、機械性靜脈炎及過敏性皮炎等。滿意度問卷滿分100 分，≥85分表示非常滿意，71～84 分表示滿意，≤70 分表示不滿意，滿意率=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。依從性問卷結(jié)合臨床實際工作情況制定，共7項內(nèi)容，包括到正規(guī)機構(gòu)維護、每日自我觀察、未出現(xiàn)延期維護、做好洗澡保護、置管側(cè)肢體活動正常、合理使用保護套和并發(fā)癥問題，前6 個問題答案分別為“是”“有時”“否”，量表折算為百分制，≥85 分表示依從性良好，71～84 分表示依從性一般，≤70 分表示依從性差，依從率=（依從性良好例數(shù)+依從性一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人導(dǎo)管留置時間、對護理的滿意度及導(dǎo)管維護依從性比較（見表2）

表2 兩組病人導(dǎo)管留置時間、對護理的滿意度及導(dǎo)管維護依從性比較

2.2 兩組病人PICC 置管不良事件發(fā)生情況比較（見 表3）

表3 兩組病人PICC 置管不良事件發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

目前，PICC 置管在腫瘤病人化療中應(yīng)用廣泛，PICC 置管能夠避免反復(fù)穿刺；同時，化療藥物通過PICC 抵達機體中心靜脈，并通過藥物滲透作用可以使其濃度降低，有助于降低其對外周血管及穿刺部位皮膚的沖擊力；此外，PICC 置管后病人活動受限程度較小，痛苦較輕，對提高病人生活質(zhì)量也具有積極意義[17-18]。但近年實踐顯示：PICC 導(dǎo)管長期滯留依舊存在感染、導(dǎo)管堵塞、機械性靜脈炎等護理不良事件發(fā)生風險?？偨Y(jié)上述不良事件發(fā)生的原因，主要包括：通過PICC 輸注具有刺激性的化療藥物后未及時對管腔進行清洗；部分病人因發(fā)熱等原因，出汗量大，導(dǎo)管穩(wěn)固性降低；病人缺乏相關(guān)護理知識，可能出現(xiàn)體位變化、活動量大等問題；PICC 置管敷貼不佳，導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫出；PICC 置管期間護士未嚴格遵循無菌原則，導(dǎo)致置管期間感染等問題發(fā)生。由此可見，展開護理風險防范管理，加強對PICC 置管化療病人的護理，對避免及預(yù)防護理不良事件發(fā)生具有重要意義[19-20]。

風險防范管理體系針對醫(yī)務(wù)人員、病人、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療環(huán)境等風險因素進行管理，對病人實施風險防范管理體系，對要素進行質(zhì)量控制，有助于從管理職能層面促進科室護理工作深入發(fā)展[21]。美國等發(fā)達國家不僅具有完善的PICC 風險管理制度和體系，還建立了風險防范信息管理系統(tǒng)，重視了對醫(yī)務(wù)人員風險意識的教育及培訓(xùn)，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)風險防范與保險行業(yè)的聯(lián)系。我國研究者也逐漸重視了風險防范管理，并開展了多項研究，結(jié)果顯示：在臨床護理工作中引入風險防范管理理念對減少不良事件發(fā)生、提高臨床護理工作質(zhì)量、避免醫(yī)患糾紛和護理投訴具有積極意義[22-23]。

宮頸癌已成為目前全球最常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病年齡呈雙峰分布（35～40 歲和60～65 歲），臨床針對宮頸癌主要實施以手術(shù)治療為主的綜合治療方案，該方案適用于腫瘤分期Ⅰ期或Ⅱ期病人，為遏制腫瘤發(fā)展、殺滅血液系統(tǒng)中的腫瘤細胞，手術(shù)治療后常應(yīng)用化學(xué)藥物輔助治療[24]。本研究將風險防范管理理念引入宮頸癌PICC 置管化療病人的臨床護理工作中，通過成立風險防范管理小組，進行專業(yè)風險防范管理培訓(xùn)，保證宮頸癌PICC 置管化療病人得到科學(xué)的護理；通過積極向病人及家屬普及PICC 維護相關(guān)知識，有助于提高病人及家屬對醫(yī)院的信賴感，醫(yī)患關(guān)系得到有效改善；通過完善PICC 置管操作及護理程序，不僅能提高醫(yī)務(wù)人員操作水平和護士專業(yè)素養(yǎng)，也有助于科學(xué)規(guī)避風險[25]。本研究結(jié)果顯示：宮頸癌PICC置管化療病人應(yīng)用風險防范管理體系能對現(xiàn)有及潛在的風險進行有效識別、分析和評估，對存在的護理風險做出有效的控制和防范，并及時制定應(yīng)對策略，對降低護理期間不良事件發(fā)生率、提高PICC 留置時間具有重要意義，同時，病人對護理滿意度和導(dǎo)管維護依從性均提高。