何振華，徐 敏，孫曉芬，呂品慧

（1.紹興文理學院元培學院,浙江312000；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院；3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院）

隨著社會老齡化等問題日益突出和疾病譜變化，慢性創(chuàng)面呈現(xiàn)出快速增加、遷延不愈、傷情更加復雜多變的特點，已成為社會醫(yī)療保健一大難題，迫切需要診療技術(shù)改進[1-3]。負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是目前慢性創(chuàng)面治療中公認且有效的手段，具有較好的引流、抗感染和促生長作用[4-5]，但也存在抗菌性不足、容易發(fā)生堵塞等缺點。大量臨床創(chuàng)面護理實踐發(fā)現(xiàn)，次氯酸（hypochlorous acid，HOCI）沖洗聯(lián)合VSD 對治療慢性創(chuàng)面效果較好，它不僅可以快速殺滅創(chuàng)面細菌，還能通過沖擊力和剪切力有效分解、清除創(chuàng)面表層異物，減少VSD 局部堵塞，從而促進組織創(chuàng)面修復[6-8]。本研究采用VSD 聯(lián)合次氯酸沖洗對84 例慢性創(chuàng)面病人進行治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年2 月—2018 年12 月在浙江省某三級甲等醫(yī)院住院治療的84 例慢性創(chuàng)面病人作為研究對象。納入標準：①符合國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標準《中醫(yī)外科病癥診斷療效標準》（2012 年）[9]，如難愈性耐藥菌感染創(chuàng)面，病程在1 個月以上；潰瘍面呈灰白色或暗紅色，表面附有黃色膿苔，膿水易臭難聞，易出血；潰瘍邊緣高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疫，易反復發(fā)作。②年齡≥18 歲。③自愿參加臨床試驗并簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤創(chuàng)面；②未經(jīng)治療的骨髓炎；③有大血管或臟器暴露的創(chuàng)面；④創(chuàng)面有瘺管通到胸腔或器官；⑤有焦痂存在的壞死組織；⑥有精神方面疾病，不能配合治療。采用隨機、平行對照設計，在治療前告知所有納入病人VSD 和次氯酸沖洗的作用、機理、存在的風險及不良反應處理流程，但不告知病人分配至哪組進行治療。分組隱蔽方法采用信封法[10]設計，采用SPSS 20.0 軟件隨機產(chǎn)生的序列，將84 例病人隨機分為試驗組和對照組各42 例。干預過程中試驗組和對照組各有2 例病人自愿要求退出研究，最終納入有效病人80 例，年齡25～77（57.70±11.77）歲；男39 例，女41 例；壓力性損傷11 例，下肢靜脈潰瘍27 例，糖尿病足潰瘍18 例，術(shù)后不愈切口14 例，外傷慢性創(chuàng)面10 例；創(chuàng) 面 病 程92～196（133.09±20.38）d；創(chuàng) 面 面 積（14.12±3.86）cm2；創(chuàng)面深度（2.14±0.73）cm。兩組病人年齡、性別、病程、面積、深度和細菌分布情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：2018-KL-002-01）。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 標準化入院處理 對兩組病人統(tǒng)一進行標準化入院處理1 周。①創(chuàng)面評估：采用“一視二嗅三觸四量五攝六錄”標準流程[11]。②創(chuàng)面清創(chuàng)：根據(jù)創(chuàng)面壞死組織的量、粘連度，選擇器械、銳器或者自溶性清創(chuàng)方式清除創(chuàng)面壞死組織和異物，最大限度保留活體組織，清除表層和腔隙中的壞死組織，控制感染[12]。③改善營養(yǎng)：根據(jù)病人的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、營養(yǎng)指標和肝腎功能狀況聯(lián)合營養(yǎng)科進行個體化營養(yǎng)干預，改善病人機體營養(yǎng)狀況。

1.2.2 分組干預

1.2.2.1 對照組 行VSD 治療。病人在臨床干預期間均為住院治療，VSD 操作人員均為經(jīng)過統(tǒng)一培訓并考核合格的骨科醫(yī)師和國際造口治療師，具體操作流程參照傷口負壓治療指南和蔣琪霞的VSD“十步法”[13-14]，包括簽字與解釋，物品準備，評估與測量，清洗與清創(chuàng)，擦干皮膚和皮膚保護，預熱儀器和管道，填充敷料，放置管道和封閉傷口，調(diào)節(jié)吸引壓力和模式，觀察治療儀器工作狀況和吸引效能，觀察病人反應和調(diào)整體位。VSD 裝置采用施樂輝傷口治療負壓包（型號：66800795），壓力值設置為-30～-25 kPa，治療模式為持續(xù)負壓吸引，每天24 h，連續(xù)7 d。

1.2.2.2 試驗組 在對照組基礎上聯(lián)合次氯酸溶液沖洗。將1 根多孔硅膠管側(cè)孔端朝向聚乙烯醇泡沫敷料，借助專用引針或直鉗或直剪將多孔硅膠管從聚乙烯醇泡沫一端平行插入，多孔硅膠管與引流管間隔2～3 cm 放置；用大小適宜的透明貼膜將泡沫敷料連同創(chuàng)面一并封閉，貼膜邊緣須超過創(chuàng)面邊緣3～5 cm；使用0.01%次氯酸溶液間斷沖洗傷口，每分鐘40 滴，每次30 min，每日2 次；沖洗治療期間暫時關閉VSD 裝置，沖洗結(jié)束后10～15 min 重新啟動VSD 裝置。

1.3 評價指標 ①肉芽組織新生毛細血管生長和纖維蛋白分布情況：清創(chuàng)時及治療7 d 后，取病人局部創(chuàng)面肉芽組織0.5 g 放入濃度為10%的甲醛磷酸鹽緩沖液中，24 h 后石蠟切片進行HE 染色，評價肉芽組織新生毛細血管生長和纖維蛋白分布情況。②引流管堵塞發(fā)生率：在治療期間引流管發(fā)生堵塞，管道不通暢時間超過1 h[15]，視為發(fā)生堵塞。引流管堵塞發(fā)生率=（VSD 引流管堵塞次數(shù)/觀察總次數(shù)）×100%。③泡沫干癟率：在治療期間觀察兩組泡沫干癟發(fā)生情況。當負壓吸引有效，泡沫材料為瓷白色時，視為引流通暢；當負壓吸引無效，泡沫材料由于血凝塊或壞死組織堆積呈現(xiàn)黃褐色時，視為干癟。泡沫干癟率=（泡沫發(fā)生干癟面積/泡沫總面積）×100%。④細菌清除率：采用常規(guī)表面細菌培養(yǎng)法[16]進行細菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果所示菌落數(shù)目為細菌菌落總數(shù)，分析兩組治療方法對細菌清除率的影響。細菌清除率=（VSD 使用前的細菌菌落總數(shù)-VSD 拆除時的細菌菌落總數(shù)）/VSD 使用前的細菌菌落總數(shù)×100%。⑤肉芽組織覆蓋率：按照網(wǎng)格法[17]對肉芽組織覆蓋面積及創(chuàng)面面積進行測量和計算，治療后7 d 評價肉芽組織的生長情況。肉芽組織覆蓋率=（VSD 泡沫材料下肉芽組織覆蓋面積/局部創(chuàng)面總體面積）×100%。⑥不良反應發(fā)生率：創(chuàng)面出血、創(chuàng)面感染和創(chuàng)面加深為VSD 常見的臨床不良反應[18-19]，責任國際造口治療師于每日08：00、12：00、16：00 觀察并詳細記錄VSD 治療期間病人出現(xiàn)不良反應的時間、臨床表現(xiàn)、處理方案和轉(zhuǎn)歸，以評價治療安全性。不良反應發(fā)生率=（創(chuàng)面出血次數(shù)+創(chuàng)面感染次數(shù)+創(chuàng)面加深次數(shù)）/觀察總次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)收集和錄入均由研究者本人和1 名專業(yè)統(tǒng)計學人員共同完成。釆用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，若符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；若不符合正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面情況和組織病理學觀察 試驗組和對照組清創(chuàng)前均存在大量壞死組織，較少甚至無肉芽組織生長，創(chuàng)面床可見大量膿性滲液，創(chuàng)周炎癥反應明顯。治療后7 d，兩組病人創(chuàng)面水腫情況均得到明顯好轉(zhuǎn)，可見新鮮肉芽組織生長。但對照組肉芽組織生長少于試驗組，創(chuàng)面基底仍有較多壞死組織和膿性分泌物存在，在顯微鏡下可觀察到肉芽組織新生毛細血管增生較少且不明顯，纖維蛋白細胞分布呈無規(guī)律且稀疏狀態(tài)，存在壞死組織和炎性細胞分布。試驗組創(chuàng)面基底可見大量新鮮肉芽組織生長，無壞死組織和膿性滲液存在，在顯微鏡下可見創(chuàng)面肉芽組織有較多新生毛細血管分布，毛細血管細胞壁較完整，且有較多成纖維細胞，纖維蛋白規(guī)律分布。

2.2 兩組病人引流管堵塞和泡沫干癟率比較（見表2）

表2 兩組病人引流管堵塞和泡沫干癟率比較

2.3 兩組病人細菌清除率比較（見表3）

表3 兩組病人細菌清除率比較（±s） 單位：%

表3 兩組病人細菌清除率比較（±s） 單位：%

注：兩組病人細菌清除率比較，t=26.906，P＜0.01。

組別試驗組對照組例數(shù)40 40細菌清除率88.85±3.46 70.85±2.44

2.4 兩組病人肉芽組織覆蓋率比較（見表4）

表4 兩組病人肉芽組織覆蓋率比較（±s） 單位：%

表4 兩組病人肉芽組織覆蓋率比較（±s） 單位：%

注：兩組病人肉芽組織覆蓋率比較，t=49.885，P＜0.01。

組別試驗組對照組例數(shù)40 40肉芽組織覆蓋率90.99±1.55 72.93±1.69

2.5 兩組病人不良反應發(fā)生率比較（見表5）

表5 兩組病人不良反應發(fā)生率比較 單位：次（%）

3 討論

3.1 VSD 聯(lián)合次氯酸沖洗有利于改善負壓吸引效果 VSD 主要通過負壓、封閉、引流機制達到清除壞死組織、控制感染、改善微循環(huán)、促進創(chuàng)面修復的目的。研究發(fā)現(xiàn)，VSD 對慢性創(chuàng)面有較好的引流作用，而VSD 聯(lián)合次氯酸沖洗與單獨使用VSD 治療相比，效果更佳[20-21]。單獨使用VSD 治療容易發(fā)生引流管堵塞，姚占川等[22]對有外傷創(chuàng)面的病人清創(chuàng)后行VSD 治療發(fā)現(xiàn)，VSD 組引流管堵塞發(fā)生率為37.5%，Baharestani等[15]研究報道引流管堵塞發(fā)生率為12.7%。本研究顯示：對照組引流管堵塞發(fā)生率為27.5%，試驗組為2.5%，兩組引流管堵塞發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）?？赡芘c負壓抽吸和沖洗治療形成的雙重作用有關：利用沖洗液的漂浮性及流動性可清除創(chuàng)面表層的部分異物、血塊、脫落組織碎片；對塊狀組織反復沖擊，可使其剪切為小顆粒物質(zhì)，避免堵塞泡沫孔徑；在沖洗液的沖擊和浸潤下，泡沫孔徑處于開放狀態(tài)，有利于避免孔徑過小引起堵塞干癟；負壓持續(xù)吸引可將小顆粒及時抽吸出來，避免大量堆積。沖洗液可使創(chuàng)面始終保持濕潤環(huán)境，負壓又能將創(chuàng)面多余液體吸走，避免造成液體堆積影響創(chuàng)面愈合，形成一種“防旱防澇”的局部環(huán)境。

3.2 VSD 聯(lián)合次氯酸沖洗有利于控制細菌感染 慢性創(chuàng)面通常存在多種病菌混合感染，甚至會形成細菌生物膜長期定植，使創(chuàng)面難以愈合[23]。大量細菌定植可通過化學誘導破壞正常的組織、蛋白和免疫細胞，導致細胞凋亡和炎癥反應持續(xù)存在，可能造成創(chuàng)面遷延不愈。本研究結(jié)果顯示：試驗組細菌清除率[（88.85±3.46）%]高于對照組[（70.85±4.44）%]，提示VSD 聯(lián)合次氯酸沖洗能更好地控制和清除創(chuàng)面細菌。與國內(nèi)外研究結(jié)果[24-25]一致。原因一方面可能是VSD 技術(shù)可以營造低氧微酸環(huán)境，抑制微生物生長繁殖，在此基礎上聯(lián)合沖洗治療可有效清除壞死組織等，減少微生物培養(yǎng)基，提高VSD 抗菌作用；另一方面次氯酸是由中性粒細胞來源的髓過氧化物酶與過氧化氫共同作用下氯離子發(fā)生氧化反應所產(chǎn)生，是先天免疫系統(tǒng)的一部分，它可以快速氧化破壞細菌細胞外和細胞內(nèi)成分，除具有抗微生物活性作用外，次氯酸還可以產(chǎn)生有益效應，迅速殺死革蘭陰性菌和革蘭陽性菌、真菌，破壞細菌細胞膜以及促進傷口修復和組織再生，且不具有細胞毒性和細菌耐藥性問題。

3.3 VSD 聯(lián)合次氯酸沖洗有利于促進組織修復 肉芽組織覆蓋是創(chuàng)面修復整個愈合階段的重要組成部分[26]。本研究治療后7 d 兩組病人創(chuàng)面均可觀察到創(chuàng)面組織水腫情況明顯改善，且有不同程度肉芽組織增生，但試驗組肉芽組織覆蓋率[（90.99±1.55）%]高于對照組[（72.93±1.69）%]，創(chuàng)面情況和組織病理學觀察結(jié)果也提示，VSD 聯(lián)合次氯酸沖洗與單獨使用VSD相比，能更有效地促進新生毛細血管、成纖維細胞以及纖維蛋白生長。一方面VSD 裝置中持續(xù)存在負壓可以清除局部創(chuàng)面滲液和壞死組織，通過泡沫敷料的開孔結(jié)構(gòu)可以直接引起創(chuàng)面細胞形變，促發(fā)基因通路變化和生長因子釋放，刺激創(chuàng)面細胞增殖；另一方面，次氯酸可以發(fā)揮廣譜抗菌活性作用，控制局部炎癥，輔助細胞修復，并且次氯酸可以更好地保持創(chuàng)面良好的濕潤環(huán)境，在給創(chuàng)面提供最佳的愈合環(huán)境的同時發(fā)揮溶解壞死組織，促進創(chuàng)面清潔的作用，幫助新生血管和肉芽組織生成，活化上皮組織細胞，促進表皮細胞生長因子轉(zhuǎn)化，使局部環(huán)境更有利于創(chuàng)面愈合[27-28]。

4 小結(jié)

在VSD 基礎上聯(lián)合使用次氯酸沖洗，有助于減少引流管堵塞和泡沫干癟發(fā)生，有效控制創(chuàng)面感染，調(diào)控滲液，改善水腫，增加創(chuàng)面血流灌注，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面修復。但本研究尚屬于臨床應用探索研究，由于經(jīng)費、周期等因素限制，存在樣本量較少、研究周期短等局限。在今后的研究中可以擴大樣本量和延長研究時間，進一步探討VSD 聯(lián)合次氯酸沖洗對慢性創(chuàng)面治療效果的最佳時間點、生物細胞作用機制、對細菌生物膜作用等熱點問題。