王易欣，楊 輝，張 蒙，曹慧麗

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院）

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素聯(lián)合作用引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和（或）作用缺陷導(dǎo)致的糖類(lèi)、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、生活方式改變及人口老齡化，糖尿病患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后又一大慢性非傳染性疾病，影響全世界超過(guò)3 億人[2]，給人類(lèi)的健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。當(dāng)前，我國(guó)糖尿病患病率為10.9%，居世界第一位[3]。且在已接受治療的病人中，糖尿病控制情況也不理想。眾多研究者認(rèn)為，病人科學(xué)的日常活動(dòng)及較高的自我管理能力是控制糖尿病的關(guān)鍵因素[4]。目前，英國(guó)和其他高收入國(guó)家應(yīng)對(duì)糖尿病的主要措施是促進(jìn)病人更大程度的自我管理，并通過(guò)支持病人管理病情來(lái)降低其居家疾病風(fēng)險(xiǎn)、減少再入院需求，從而降低醫(yī)療服務(wù)成本[5]。糖尿病自我管理教育是以病人需要為中心的持續(xù)過(guò)程,它可以幫助病人掌握自我護(hù)理所需的知識(shí)及技能[6-7]。但在我國(guó)糖尿病病人護(hù)理中，病人的健康教育缺乏統(tǒng)一、規(guī)范、全面的評(píng)估工具、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)方法，容易造成病人健康檔案中護(hù)理信息缺失，不利于護(hù)理人員判斷病人在知識(shí)和行為上存在的主要問(wèn)題，并選擇適宜的自我管理教育方式[8]、實(shí)施方案，進(jìn)行最終效果評(píng)價(jià)[9]。同時(shí)，缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)工具也不有利于指導(dǎo)自我管理教育進(jìn)一步完善[10]，不利于緩和護(hù)士在提供慢性病護(hù)理方面面臨的挑戰(zhàn)[11]?？梢?jiàn)，客觀、規(guī)范的自我管理知識(shí)評(píng)價(jià)工具對(duì)糖尿病病人個(gè)性化自我管理教育有著不可忽視的作用[12]。護(hù)理結(jié)局分類(lèi)（nursing outcomes classification,NOC）作為全球第一個(gè)全面綜合性的，用以評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、判斷護(hù)理措施效果的重要工具和科學(xué)方法，是測(cè)量護(hù)理敏感性病人結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言[13]。通過(guò)規(guī)范護(hù)理評(píng)價(jià)體系、量化護(hù)理需求、優(yōu)化護(hù)理程序、持續(xù)改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有利于維持病人良好的心理、生理和社會(huì)適應(yīng)能力。目前護(hù)理結(jié)局分類(lèi)在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理、教學(xué)、信息系統(tǒng)等方面，國(guó)內(nèi)尚處于初步研究階段。本研究基于《護(hù)理結(jié)局分類(lèi)》第3 版，采用“知識(shí)：糖尿病管理”相關(guān)結(jié)局指標(biāo)評(píng)價(jià)工具，通過(guò)對(duì)糖尿病病人住院期間接受健康教育前后糖尿病管理知識(shí)技能的掌握情況進(jìn)行評(píng)估，旨在了解糖尿病病人對(duì)糖尿病及并發(fā)癥預(yù)防表示理解的程度、健康教育護(hù)理措施的實(shí)施效果，并評(píng)價(jià)NOC 系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值，為糖尿病健康教育管理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法選取太原市某所三級(jí)甲等醫(yī)院2019 年6 月—2019 年10 月入院的2 型糖尿病病人177 例作為研究對(duì)象。其中男84 例，女93例；年齡23～80（53.73±11.49）歲，病程1～30（10.38±7.20）年；本科及以上30 例，專(zhuān)科54 例，高中48 例，初中40 例，小學(xué)5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合1999 年世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③知情同意，愿意參加本研究；④意識(shí)清楚，能正常溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性并發(fā)癥；②伴有心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；③既往有精神疾病史。

1.2 研究方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 在正式調(diào)查研究前，由本院相關(guān)護(hù)理專(zhuān)家及內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)內(nèi)分泌科熟練掌握糖尿病健康教育相關(guān)知識(shí)及技能的護(hù)士及1 名研究生進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括護(hù)理結(jié)局相關(guān)概念、內(nèi)容及臨床應(yīng)用流程等。培訓(xùn)結(jié)束后予以考核，成績(jī)合格者進(jìn)入課題實(shí)施階段。

1.2.2 資料收集 研究人員對(duì)符合條件的2 型糖尿病病人在入院第1 天使用NOC 知識(shí)：糖尿病管理量表以一對(duì)一問(wèn)答的形式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行初評(píng)，了解其自我管理知識(shí)掌握情況，依據(jù)量表評(píng)價(jià)結(jié)果在住院期間為其制定并實(shí)施個(gè)體化的、針對(duì)性的健康教育計(jì)劃，對(duì)評(píng)估的薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)加強(qiáng)，持續(xù)至其出院。

1.2.3 健康教育

1.2.3.1 健康教育內(nèi)容 主要包括向病人講解糖尿病病因、臨床表現(xiàn)、診斷、預(yù)防、治療原則及預(yù)后；講解飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、病情監(jiān)測(cè)等在血糖控制中的作用[14]。教育重點(diǎn)包括7 個(gè)方面。①個(gè)體化飲食運(yùn)動(dòng)治療方案：結(jié)合病人代謝目標(biāo)和個(gè)人喜好，設(shè)計(jì)個(gè)體化的飲食運(yùn)動(dòng)治療方案；②用藥方案及演示：告知口服用藥及胰島素治療方案，演示正確的藥物抽吸和胰島素注射方法，告知注射部位輪換計(jì)劃，藥物保存方法等，并注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)；③低血糖的處理：告知低血糖發(fā)作時(shí)的自救方法；④自我監(jiān)測(cè)方法及評(píng)價(jià)：教會(huì)病人血糖自我監(jiān)測(cè)方法，使病人了解血糖測(cè)定結(jié)果的意義，并根據(jù)血糖水平采取不同干預(yù)；⑤并發(fā)癥及預(yù)防：指導(dǎo)病人及家屬掌握糖尿病常見(jiàn)急慢性并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施，使其了解眼科醫(yī)生進(jìn)行擴(kuò)瞳檢查和視力檢查的重要性及掌握糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理知識(shí)等；⑥強(qiáng)調(diào)糖尿病管理的重要性：告知病人急性疾病對(duì)血糖水平的影響，講解維持血糖在目標(biāo)范圍的重要性及糖尿病管理的益處；⑦心理疏導(dǎo)：幫助病人及家屬正確應(yīng)對(duì)疾病所致的生活壓力，做好與糖尿病做長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的準(zhǔn)備及樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3.2 健康教育形式 入院指導(dǎo)、根據(jù)需要實(shí)施個(gè)體化的一對(duì)一講解、放錄像并發(fā)放宣傳資料、出院指導(dǎo)；每周組織1 次健康教育講座，由內(nèi)分泌專(zhuān)科護(hù)士主導(dǎo)，同時(shí)邀請(qǐng)內(nèi)分泌專(zhuān)家、眼科醫(yī)生講解，時(shí)長(zhǎng)1.0～

1.5 h；每月組織1 次看圖說(shuō)話活動(dòng)，運(yùn)用教具模型與病人共同討論、交流，時(shí)長(zhǎng)0.5～1.0 h。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 在病人出院前1 d 采用NOC 知識(shí)：糖尿病管理量表評(píng)價(jià)病人對(duì)糖尿病管理知識(shí)的掌握情況。資料收集過(guò)程中隨時(shí)檢查、核對(duì)，確保調(diào)查資料合格，數(shù)據(jù)雙人錄入。NOC 知識(shí)：糖尿病管理量表內(nèi)容包括飲食運(yùn)動(dòng)、用藥知識(shí)、疾病知識(shí)、治療原則、監(jiān)測(cè)和預(yù)防知識(shí)5 個(gè)方面，共25 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用NOC 系統(tǒng)中的Likert 5 分度量法，無(wú)、有限、中度、大量、廣泛依次計(jì)1～5 分，得分越高表明病人相關(guān)知識(shí)掌握程度越好。邀請(qǐng)7 位護(hù)理學(xué)專(zhuān)家對(duì)NOC 知識(shí)：糖尿病管理量表的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行內(nèi)容效果評(píng)價(jià)，分析其內(nèi)容效度（CVI），預(yù)調(diào)查測(cè)得量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.787，所有項(xiàng)目的CVI 均高于0.8，說(shuō)明量表信效度較好，可以用來(lái)評(píng)價(jià)糖尿病病人的自我管理知識(shí)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式對(duì)連續(xù)性變量進(jìn)行描述，并采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、配對(duì)t 檢驗(yàn)和方差分析進(jìn)行組間比較；采用頻數(shù)的形式對(duì)分類(lèi)變量進(jìn)行描述，用Spearman 進(jìn)行等級(jí)變量的相關(guān)性分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后糖尿病病人自我管理知識(shí)掌握情況比較（見(jiàn)表1）

表1 干預(yù)前后糖尿病病人自我管理知識(shí)掌握情況比較（±s） 單位：分

表1 干預(yù)前后糖尿病病人自我管理知識(shí)掌握情況比較（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t 值P例數(shù)177 177用藥知識(shí)2.04±0.45 3.49±1.15-24.022＜0.001飲食與運(yùn)動(dòng)2.21±0.43 4.02±0.32-57.970＜0.001疾病知識(shí)1.92±0.48 3.51±0.20-48.846＜0.001監(jiān)測(cè)和預(yù)防知識(shí)2.12±0.45 3.48±0.22-50.871＜0.001治療原則1.68±0.57 3.48±0.26-51.993＜0.001總分1.99±0.25 3.58±0.29-85.895＜0.001

2.2 不同特征糖尿病病人干預(yù)前后自我管理知識(shí)得分比較 各項(xiàng)目糖尿病病人干預(yù)后自我管理知識(shí)得分與干預(yù)前比較升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，女性病人自我管理知識(shí)得分高于男性（P＜0.05）；≤50 歲病人得分高于＞50 歲病人（P＜0.05）；病人文化程度與自我管理總得分之間呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.535（P＜0.05）；住院時(shí)間＞1 周的病人得分高于住院時(shí)間≤1 周的病人（P＜0.05）；住院次數(shù)≥2 次的病人得分高于首次住院的病人（P＜0.05）；不同居住地的病人得分情況不同，進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較（調(diào)整α=0.016 7），結(jié)果顯示：市區(qū)與縣城的病人總分高于農(nóng)村病人（P＜0.05）。不同特征糖尿病病人干預(yù)前后自我管理知識(shí)得分比較見(jiàn)表2。

表2 不同特征糖尿病病人干預(yù)前后自我管理知識(shí)得分比較（±s） 單位：分

表2 不同特征糖尿病病人干預(yù)前后自我管理知識(shí)得分比較（±s） 單位：分

項(xiàng)目性別類(lèi)別P男女年齡文化程度入院次數(shù)住院時(shí)間居住地≤50 歲＞50 歲本科及以上專(zhuān)科高中初中小學(xué)首次住院≥2 次≤1 周＞1 周市區(qū)縣城農(nóng)村例數(shù)84 93 76 101 30 54 48 40 5 108 69 64 113 87 60 30干預(yù)前47.50±5.47 51.98±6.18 51.30±6.09 48.76±6.18 52.97±6.63 51.48±6.37 48.73±5.53 47.05±5.28 46.80±4.21 47.79±5.03 53.09±6.63 48.39±6.20 50.68±6.15 50.55±5.77 50.55±6.68 46.43±5.75干預(yù)后86.19±6.85 92.29±6.45 90.71±7.26 88.41±7.20 94.63±5.24 92.24±6.48 86.88±6.98 85.55±6.15 82.20±6.42 87.49±6.91 92.38±6.92 87.31±7.36 90.58±7.02 90.89±6.49 89.67±7.44 84.53±7.37＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 系統(tǒng)化、科學(xué)化的健康教育是促進(jìn)糖尿病病人建立健康素養(yǎng)、形成主動(dòng)健康理念的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ) 糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，作為長(zhǎng)期慢性疾病，一旦確診需終身治療，并且隨著病情進(jìn)展，可導(dǎo)致失明、慢性腎病和肢體壞死等并發(fā)癥，加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前的糖尿病治療已不再是傳統(tǒng)意義上的治療，而是系統(tǒng)管理。病人任務(wù)是做出關(guān)于他們生活方式、藥物和治療的日常決定，且這些決定必須有效且符合他們的生活方式。良好的自我管理行為是有效控制血糖的基礎(chǔ)，而科學(xué)、規(guī)范化的健康教育是指導(dǎo)糖尿病病人健康素養(yǎng)提升，主動(dòng)搭建健康理念、建立健康行為自我管理的堅(jiān)實(shí)根基。南丁格爾說(shuō)：“護(hù)理的最高境界就是自我護(hù)理”。這就需要護(hù)理人員結(jié)合不同糖尿病病人的需求、治療目標(biāo)及經(jīng)驗(yàn)，從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我管理知識(shí)、血糖監(jiān)測(cè)及預(yù)防等方面對(duì)病人進(jìn)行自我護(hù)理的循證指導(dǎo)，促使病人掌握自我管理技能，從而長(zhǎng)期、有效地控制血糖。

2018 年我國(guó)第一屆主動(dòng)健康大會(huì)提出：主動(dòng)健康意味著每個(gè)家庭、每個(gè)居民都要對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，讓自我的、正性的、積極的內(nèi)在功能性在維護(hù)個(gè)體健康中發(fā)揮主要作用，讓疾病停止在這一刻。糖尿病教育，特別是幫助病人樹(shù)立健康信念、提升健康動(dòng)力、促進(jìn)有效的自我管理行為，被認(rèn)為是糖尿病護(hù)理的重要方法[6]。研究表明，對(duì)糖尿病病人加強(qiáng)自我管理教育,可幫助病人更好地掌握科學(xué)的糖尿病知識(shí)，擁有更積極的態(tài)度，提高病人自我管理能力，從而改善血糖控制情況，延緩病情進(jìn)展，改善生存質(zhì)量[15-18]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的糖尿病防治指南也指出，自我管理教育是糖尿病病人預(yù)防急性并發(fā)癥和控制長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵［19］。本研究通過(guò)為糖尿病病人建立經(jīng)濟(jì)、有效的健康教育效果評(píng)價(jià)工具，旨在提高病人自我管理能力。

3.2 NOC 作為一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言可以為糖尿病健康管理提供科學(xué)、規(guī)范化的評(píng)價(jià)工具 NOC 是由美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)項(xiàng)目組研究開(kāi)發(fā)的一個(gè)科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化的、確定性的測(cè)評(píng)系統(tǒng)和工具，旨在描述和評(píng)價(jià)對(duì)護(hù)理措施敏感的病人護(hù)理結(jié)局[20]，護(hù)理措施的結(jié)果表現(xiàn)在結(jié)局得分的變化。NOC 的使用使護(hù)士行為有據(jù)可依。且基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言評(píng)估的個(gè)體化健康教育有利于規(guī)范綜合治療計(jì)劃，使病人對(duì)糖尿病及其嚴(yán)重性有更深的理解，進(jìn)而引起病人對(duì)疾病的重視，幫助病人改變以往對(duì)相關(guān)治療的片面、錯(cuò)誤認(rèn)知及對(duì)尋求信息的被動(dòng)態(tài)度[21]，促使病人更好地配合治療并堅(jiān)持健康的生活方式，最終改善健康結(jié)局。

本研究采用NOC 知識(shí)：糖尿病管理量表相關(guān)結(jié)局指標(biāo)對(duì)住院糖尿病病人進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)估。結(jié)果顯示：干預(yù)前，糖尿病病人對(duì)各方面知識(shí)的了解非常有限，總體處在中、低水平，與孫曉敏等[22]研究一致。干預(yù)后，病人飲食與運(yùn)動(dòng)及用藥知識(shí)方面的得分相對(duì)較高，而對(duì)治療原則等相關(guān)知識(shí)的掌握情況有待進(jìn)一步提高，這可能是由于糖尿病病人在糖尿病治療過(guò)程中普遍注重飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥，對(duì)飲食、用藥知識(shí)理解程度較好；但由于缺乏衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)，病人可能對(duì)治療原則等相關(guān)知識(shí)理解得不夠全面。表2 結(jié)果顯示：實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施后，不同特征糖尿病病人自我管理知識(shí)掌握情況均較干預(yù)前提高，且女性病人得分高于男性，可能與女性病人有更好的遵醫(yī)行為有關(guān)[14]。病人文化程度越高，其自我管理知識(shí)掌握越好，可能是由于文化程度高的病人健康觀念更好、健康意識(shí)更強(qiáng)，因而對(duì)健康生活方式和藥物有系統(tǒng)、深入、個(gè)性化咨詢的需求[21]，其對(duì)疾病重要性及相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知、理解力較好。有學(xué)者認(rèn)為，教育水平一直是當(dāng)前廣泛使用的混雜因素[23]，因此，糖尿病自我管理教育的內(nèi)容和形式還需根據(jù)病人受教育水平進(jìn)行調(diào)整，以獲得科學(xué)、適用的結(jié)果。住院時(shí)間＞1 周的病人得分高于住院時(shí)間為≤1 周的病人，且住院次數(shù)為≥2 次的病人得分高于首次住院病人?？赡苁怯捎卺t(yī)院是糖尿病住院病人接受疾病專(zhuān)業(yè)知識(shí)的重要場(chǎng)所，住院次數(shù)多、時(shí)間長(zhǎng)的病人接受專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員健康教育的機(jī)會(huì)較多。此外，市區(qū)與縣城病人與農(nóng)村地區(qū)相比，享有更完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其知識(shí)掌握水平也高于農(nóng)村病人?？傊深A(yù)后糖尿病病人用藥知識(shí)、飲食與運(yùn)動(dòng)、疾病知識(shí)、監(jiān)測(cè)和預(yù)防知識(shí)、治療原則得分及自我管理知識(shí)總分均高于干預(yù)前，且干預(yù)后不同特征的糖尿病病人自我管理知識(shí)與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明病人在住院期間接受健康教育有利于提高其對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的理解程度，能夠有效幫助病人掌握更科學(xué)、規(guī)范化的自我管理知識(shí)作為長(zhǎng)期良好自我管理行為的前提，有利于提高病人自我管理能力和疾病預(yù)防能力。

3.3 NOC 在糖尿病病人中的應(yīng)用可以為其他慢性病病人健康管理提供參考 目前，國(guó)外已將NOC 系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于靜脈潰瘍[24]、腦卒中[25]、慢性疼痛[26]等慢性病管理中，本研究將NOC 應(yīng)用于糖尿病病人健康教育評(píng)價(jià)中，有利于提升糖尿病病人自我管理知識(shí)水平，幫助病人維持長(zhǎng)期的、良好的自我管理行為，進(jìn)而改善血糖控制效果，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高病人生命質(zhì)量。NOC 的使用可以為臨床評(píng)價(jià)護(hù)理措施有效性提供規(guī)范的、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具，為制定下一步教育計(jì)劃、持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)，為逐步優(yōu)化、完善科學(xué)的護(hù)理程序提供理論基礎(chǔ)。NOC 在糖尿病病人中的應(yīng)用可以為其他慢性病病人的健康管理提供參考。