包佩玲 謝賽 李濤 馮愛橋

432000 孝感，湖北省孝感市中心醫(yī)院(武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院)腎內(nèi)科

腹膜透析是終末期腎病患者主要的腎臟替代治療方式之一，在我國已經(jīng)廣泛開展。隨著腹膜透析患者的增加，腹膜透析相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸增多，胸腹瘺是其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。一旦出現(xiàn)胸腹瘺，患者可能出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重者甚至危及生命。既往對腹膜透析胸腹瘺的診斷多通過胸水生化成分測定、腹腔注射亞甲蘭、胸部X線平掃、CT或MRI腹腔造影等檢查[1]，放射性核素顯像是放射性示蹤原理與放射性探測成像技術(shù)結(jié)合而成的一種醫(yī)學(xué)影像，具有安全、無創(chuàng)、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)[2]。本院近年來通過放射性核素顯像手段對疑似腹膜透析合并胸腹瘺的患者進(jìn)行診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對象

2010年至2018年在孝感市中心醫(yī)院行腹膜透析患者157例，將其中發(fā)生單側(cè)胸腔積液患者11例納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肺部感染、肺部及胸膜結(jié)核、肺部及胸膜腫瘤等疾病者。

納入的11例患者中，胸腔積液發(fā)生于右側(cè)10例，左側(cè)1例。其中女性7例，男性4例，年齡30～65歲之間，平均年齡(55.0±3.6)歲，發(fā)生單側(cè)胸腔積液時(shí)的透析齡為1～39個(gè)月，平均透析齡10個(gè)月。原發(fā)疾病包括糖尿病腎病5例，慢性腎炎4例，高血壓腎病2例。

二、方法

1.胸水引流處理 11例患者均有不同程度的胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，故在放射性掃描檢查前均行胸腔穿刺引流胸水，并行胸腔積液生化檢查。

2.放射性核素掃描 顯像前準(zhǔn)備：檢查前2～3 d避免造影劑檢查，檢查前排空大小便，患者及醫(yī)護(hù)人員穿上防護(hù)服，由腹膜透析專職護(hù)士在2 000 mL腹膜透析液中加入5 mCi Tc-99m-DTPAsmci，混勻后灌入腹腔，患者于POST位立即進(jìn)行動(dòng)態(tài)顯像(1 min/1F×20)，觀察顯影劑在胸腔和腹腔的顯影情況。

3.放射性核素顯像結(jié)果判讀 (1)陰性：可見腹腔影像，胸腔中未見異常放射性濃聚；(2)陽性：在看到腹膜影像后，還觀察到胸腔出現(xiàn)放射性濃聚，并隨著時(shí)間逐漸增濃，導(dǎo)出透析液后腹腔放射性濃聚變淡，胸腔內(nèi)放射性持續(xù)。

結(jié) 果

一、患者診斷與治療

11例患者中有9例為放射性核素顯像陽性，診斷為胸腹瘺，2例為陰性，排除胸腹瘺。9例陽性患者中胸腔穿刺液葡萄糖濃度>40 mmol/L者有8例，1例<40 mmol/L，2例陰性患者胸腔穿刺液葡萄糖濃度均<40 mmol/L。

9例陽性患者暫停腹膜透析治療1個(gè)月，1個(gè)月后重新從半臥位低劑量腹膜透析開始(500 mL)并逐漸增加腹透液劑量至恢復(fù)持續(xù)性腹膜透析。其中4例患者未再出現(xiàn)胸腔積液及胸悶、氣喘等不適，剩余5例患者中有2例給予胸腔注射滑石粉，2周后再行腹膜透析治療，未出現(xiàn)胸腹瘺，3例患者因行腹膜透析后再次出現(xiàn)胸腔積液改行長期血液透析治療。2例陰性患者通過輸注白蛋白、加強(qiáng)利尿、增加超濾等治療后胸腔積液消失，臨床癥狀完全緩解。

二、患者核素掃描影像學(xué)特點(diǎn)

胸腹瘺患者腹腔注射Tc-99m-DTPAsmci后隨著時(shí)間推移，在看到腹膜影像后，可觀察到胸腔出現(xiàn)放射性濃聚(圖1)，而陰性患者僅可見腹腔影像，胸腔中未見異常放射性濃聚(圖2)。

注：隨著時(shí)間推移，在看到腹膜影像后，可觀察到胸腔出現(xiàn)放射性濃聚

注：非胸腹瘺患者僅可見腹腔影像，胸腔中未見異常放射性濃聚

討 論

胸腹瘺是腹膜透析患者最嚴(yán)重的的并發(fā)癥之一[3]，1967年國外學(xué)者首次報(bào)道了腹膜透析相關(guān)性胸腹瘺，是由腹膜腔內(nèi)的液體經(jīng)胸膜瘺進(jìn)入胸腔引起胸腔積液，從而導(dǎo)致咳嗽、胸悶、呼吸困難等一系列臨床癥狀[4]。其發(fā)生率約為1.6%～6%，女性多于男性，好發(fā)生于右側(cè)。胸腹瘺的發(fā)病機(jī)制可能與患者膈肌纖維存在先天或后天性的部分缺陷、淋巴回流及胸腹膜壓力差有關(guān)[5]。

既往對腹膜透析胸腹瘺的診斷多采取胸水生化成分鑒定、腹腔注射亞甲蘭、胸部X線平掃、CT或MRI腹腔造影等檢查[6]。一般認(rèn)為胸水中葡萄糖濃度>40 mmol/L或胸水葡萄糖濃度大于血糖濃度2倍以上時(shí)可考慮診斷為胸腹瘺，但胸水葡萄糖濃度受腹膜透析液濃度、血糖和胸-腹膜滲漏率的影響，而且近年來使用麥考糊精腹透液的患者增多，因此很多學(xué)者認(rèn)為通過胸水生化成分來診斷胸腹瘺是不可靠的[7]。在本研究中，9例放射性核素掃描顯示為陽性的患者，有1例患者胸水葡萄糖濃度<40 mmol/L，考慮與患者膈肌破損面積較小，胸腔積液存在時(shí)間較長有關(guān)。腹腔注射亞甲藍(lán)法操作簡單，但敏感度低，還可引起化學(xué)性腹膜炎導(dǎo)致腹膜透析失敗且患者常有難以忍受的疼痛[8]，X線檢查診斷準(zhǔn)確率低，而CT和MRI腹腔造影需要多層成像且所用的碘造影劑可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)，對殘余腎功能也可能有損害。

放射性核素顯像是放射性示蹤原理與放射性探測成像技術(shù)結(jié)合而成的一種醫(yī)學(xué)影像，放射性核素及其標(biāo)記物在腫瘤、心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的體內(nèi)診斷價(jià)值已被臨床廣泛認(rèn)可[9]。在腎臟方面，放射性核素動(dòng)態(tài)顯像法可用來測量腎小球?yàn)V過率，也有學(xué)者利用此方法來診斷腹膜透析患者合并腹膜陰囊瘺，證實(shí)此方法具有較高的敏感度，且安全、無創(chuàng)、操作簡單[10]。也有研究認(rèn)為放射性核酸顯像還可以很好地實(shí)時(shí)觀察核素從腹腔到胸腔的濃聚過程，大致了解膈肌缺損部位及缺損的大小，為臨床處理提供依據(jù)。

除了診斷胸腹瘺外，放射性核素掃描在鑒別胸腹瘺原因時(shí)，也可提供幫助。有文獻(xiàn)報(bào)道，在行此檢查時(shí)如果在短時(shí)間內(nèi)(幾分鐘到十幾分鐘)胸腔即出現(xiàn)異常放射性濃聚，說明患者存在異常交通口的可能性較大，短時(shí)間內(nèi)即使通過改變體位亦難見胸腔異常放射性濃聚，延遲顯像后，胸腔出現(xiàn)放射性分布，應(yīng)高度懷疑淋巴過載導(dǎo)致胸腹瘺[11]。本研究中11例患者均是在腹膜透析液中灌入Tc-99m-DTPAsmci后立即顯像，但是對于陰性患者，沒有進(jìn)行延遲顯像以排除淋巴過載導(dǎo)致的胸腹瘺，在以后的工作中需要加以改進(jìn)。

因腹膜透析合并胸腹瘺的發(fā)生率低，本研究納入的樣本量較小，放射性核素顯像對腹膜透析合并胸腹瘺的診斷價(jià)值還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。