費世枝 熊飛 李紅兵 吳愛純

430022 武漢，武漢市第一醫(yī)院血液凈化中心(費世枝，熊飛，李紅兵，吳愛純)；430022 武漢,武漢市血液透析質(zhì)量控制中心(熊飛)

血管通路是維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命線，血管通路的好壞決定MHD患者的透析質(zhì)量，直接影響患者的生存質(zhì)量。隨著我國老齡化進程的推進和MHD患者預期壽命的延長，老年MHD患者的比例也越來越大，2017年一項研究發(fā)現(xiàn)60歲以上老人占所有MHD患者的58.6%[1]，老年患者也是ESRD人群中增長最快的部分[2]，對武漢地區(qū)44個血液透析單位的MHD患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年MHD患者占54%。老年患者因外周血管條件差、合并多種基礎疾病、心臟功能減退等多種原因，其血管通路的選擇一直是困擾臨床的一大難題，本研究對武漢地區(qū)老年MHD患者的血管通路進行調(diào)查分析，旨在為老年MHD患者血管通路的選擇提供參考。

資料與方法

一、研究對象

此次研究納入的對象為2018年1月1日至2018年12月31日武漢地區(qū)44個血液透析單位的2 166例老年MHD患者作為老年組。納入標準：年齡≥60歲且行規(guī)律血液透析≥3個月的患者。排除標準：各種原因引起的急性中毒和急性腎損傷者。納入患者的年齡區(qū)間為60～92歲，平均年齡(69.6±7.1)歲。其中男性1 313例(60.62%)，女性853例(39.38%)，透析齡3個月至18年，透析齡中位數(shù)為2.58年。原發(fā)病包括繼發(fā)性腎小球疾病1 146例、原發(fā)性腎小球疾病728例、遺傳性及先天性腎病44例、泌尿系感染和結石31例、腎小管間質(zhì)疾病15例、移植腎喪失功能8例、泌尿系腫瘤6例、急性腎衰竭5例、腎臟切除術后4例、原發(fā)病不詳179例。另外納入1 844例年齡<60歲的MHD患者作為非老年組。

二、研究方法

收集MHD患者的一般資料包括患者的血管通路、性別、年齡和透析齡等，數(shù)據(jù)來源于武漢市血液透析質(zhì)量控制系統(tǒng)(http：//qc.xuetou.net.cn/qc-web)，筆者經(jīng)武漢市血液透析質(zhì)量控制中心同意下載2018年度部分數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)經(jīng)筆者和質(zhì)控中心1名醫(yī)生以及系統(tǒng)工程師進行整理核對，去掉重復病例和資料嚴重不全或不實的病例，后經(jīng)兩人雙向核對錄入excel表格建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計分析。

對老年組和非老年組MHD患者血管通路的分布情況進行比較，并對老年組MHD患者中不同性別、不同年齡、不同透析齡患者的血管通路分布情況進行分層比較。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、MHD患者血管通路的分布

我國2014年血液透析用血管通路專家共識中建議MHD患者血管通路的比例為：動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)>80%，移植物內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)>10%，帶隧道帶滌綸套導管(tunneled cuffed catheter，TCC)<10%[3]，但此專家共識并未區(qū)分老年人和年輕人。武漢地區(qū)老年MHD患者血管通路的分布情況與專家共識推薦的比例有較大差別，突出表現(xiàn)為AVG比例只占0.65%，TCC占比達26.36%(表1)。其中1例為動靜脈直接穿刺的患者在本文之后的血管通路分析均不涉及。

表1 老年MHD患者的血管通路分布

二、老年和非老年MHD患者血管通路分布情況比較

老年組和非老年組MHD患者血管通路構成比較見表2。結果顯示，老年組AVF的比例顯著小于非老年組(P<0.01)，老年組TCC的比例顯著大于非老年組(P<0.01)。而兩組患者AVG和NCC的構成差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 老年組和非老年組MHD患者血管通路的比較 n(%)

三、不同性別的老年MHD患者血管通路分布情況比較

老年男性和女性MHD患者血管通路構成比較見表3。結果顯示，老年男性MHD患者AVF的比例大于女性(P<0.01)，老年男性MHD患者TCC的比例小于女性(P<0.01)。而老年男性和女性患者AVG和NCC的構成比差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 不同性別MHD患者血管通路的比較 n(%)

四、不同年齡分層的老年MHD患者血管通路分布情況比較

不同年齡分層的老年MHD患者血管通路構成比較見表4，結果顯示，老年MHD患者AVF的比例與年齡呈負相關(P<0.01)，TCC的比例與年齡呈正相關(P<0.01)，而AVG和NCC的比例與年齡無相關性(P>0.05)。

表4 不同年齡區(qū)間MHD患者血管通路的構成 n(%)

五、不同透析齡分層的老年MHD患者血管通路分布情況比較

原數(shù)據(jù)中透析齡15年以上的患者血管通路重有2例患者血管通路為TCC，1例患者為NCC，對3例患者進行驗證后得知2例使用TCC的患者均為1年內(nèi)血管資源耗竭由AVF轉(zhuǎn)換為TCC，1例使用NCC患者為1月內(nèi)行2次內(nèi)瘺手術成熟期用NCC過渡，修正后15年以上患者AVF比例為100%，但也不能排除還有其他患者有血管通路類型的更改。不同透析齡分層的老年MHD患者血管通路構成比較見表5。結果顯示，老年MHD患者AVF的比例與透析齡呈正相關(P<0.01)，TCC的比例與透析齡呈負相關(P<0.01)，而AVG和NCC的比例與透析齡無相關性(P>0.05)。

表5 不同透析時間MHD患者血管通路的構成 n(%)

討 論

一、武漢地區(qū)老年MHD患者血管通路的分布特點

近些年，我國MHD患者的血管通路的選擇均以我國2014年血液透析用血管通路專家共識為參考，與該共識推薦的目標值相比，武漢地區(qū)老年MHD患者的AVF和AVG占比過低，尤其是AVG的比例為0.65%，距離10%的目標較遠，而TCC占比為26.36%，遠高于專家共識推薦的10%。目前世界各地的血液透析血管通路專家共識和指南都倡導“內(nèi)瘺第一”原則，但各專家共識和指南均未對老年人這個特殊人群做出詳細的要求，武漢地區(qū)老年MHD患者AVF的比例(69.11%)較發(fā)達國家日本[4](91.4%)、韓國[5](81.7%)等有一定差距。武漢地區(qū)的血管通路現(xiàn)況與發(fā)達國家和地區(qū)相比，突出體現(xiàn)在AVG和TCC的比例差距，鑒于這兩種血管通路相近的適用范圍，兩者是此消彼長的關系。有研究指出當AVF因為不能成熟或者嚴重并發(fā)癥無法使用時，AVG是首選的血管通路[6]。而武漢地區(qū)AVG的比例非常低，與武漢地區(qū)的血管通路手術水平和患者的經(jīng)濟水平有較大的關系，武漢地區(qū)血管通路手術的整體水平不強，主要以腎科醫(yī)生為主，極少醫(yī)院能夠組建多學科合作的血管通路團隊，能夠開展AVG手術的醫(yī)院也不多，這嚴重的限制了AVG的推廣，另外AVG耗材價格昂貴，從一兩萬到十幾萬不等，且不在醫(yī)保可報銷的范圍，因此很多患者傾向于選擇價格較低的TCC。這種情況在我國屬于普遍現(xiàn)象，考慮到這一點，我國今年最新版的血液透析用血管通路專家共識在第一版的基礎上取消了AVG的推薦目標值，不再將AVG的比例作為評價一個透析中心血管通路水平的指標[7]。

與非老年組相比，老年組MHD患者AVF比例減少，TCC比例增多；AVF的比例與年齡呈負相關，TCC的比例與年齡呈正相關。老年人AVF的低使用率與自身的生理特點有關，有調(diào)查顯示，60歲以上的老年人平均患病2～3種，常伴發(fā)糖尿病、血管炎、心力衰竭等[8]。這些基礎疾病使得老年患者AVF的構建比年輕人更加困難，而隨著年齡增長,血管解剖學的改變使患者動脈粥樣硬化和血管鈣化的發(fā)病率增加，同時心功能的減退使老年患者高血壓和低血壓的發(fā)病率增加，又使老年患者的AVF需要更長的成熟時間且有更大的失功風險[9-10]。Lazarides等[11]對13個隊列研究進行Meta分析也證實，年齡是AVF成熟的獨立影響因素。而老年人的高TCC使用率與AVG的使用減少、患者的偏好和醫(yī)生的導向有關，很多患者更加關注的是TCC的便利性，包括更少的出血、無穿刺和更好的外觀[12]。此外，一些患者在選擇TCC作為血管通路后更愿意維持現(xiàn)狀而不愿意轉(zhuǎn)換到推薦的AVF或AVG，特別是如果他們沒有經(jīng)歷或者淡化TCC的并發(fā)癥時[13]。也有部分研究認為TCC可能更適合老年MHD患者，加拿大一項觀察性隊列研究發(fā)現(xiàn)，年齡是導管相關性菌血癥的保護因素，可能的機制包括細菌較低的定植成功率、老年人汗液排放的減少、老年患者較低的運動強度以及老年患者在休閑和社交活動時也不太可能使導管損傷和脫出[14]。Ravani等[15]研究認為使用TCC和使用AVG的患者的死亡率較高并不是因為通路類型本身及其相關并發(fā)癥，而是由于接受這些通路的患者的共病負擔較高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，武漢地區(qū)老年血管通路的構成有性別差異，通常情況下，男性患者的動、靜脈直徑較女性大，其內(nèi)瘺通暢率高，國外研究也顯示MHD男性患者使用AVF的比例明顯多于女性[16]，多項研究也證實內(nèi)瘺的成熟有性別差異[17-18]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)AVF的比例與透析齡呈正相關，提示了AVF的生存優(yōu)勢，有文獻證實AVF感染的風險最低,通暢時間最長，生存率較高[5]。

二、老年MHD患者血管通路的選擇

老年MHD患者血管通路的選擇對臨床醫(yī)生和老年患者來說是一個挑戰(zhàn)，是否在老年MHD患者中倡導“內(nèi)瘺第一”原則，國內(nèi)外的專家對此也有不同的意見。鑒于AVF更長的使用壽命、更低的死亡率和更少的醫(yī)療費用，一部分研究認為AVF仍應作為老年MHD患者的首選，認為AVF是在患者能夠耐受手術的情況下最佳的血管通路模式[5，9，17，19]。目前國內(nèi)老年MHD患者AVF的使用率普遍較低，這與部分手術醫(yī)生的觀念相關，他們將年齡作為建立AVF的限制條件，導致了大量高齡MHD患者失去了選擇AVF的機會。意大利腎臟病學會血管通路工作組明確建議年齡不應成為建立AVF的限制因素[20]，年輕患者可能合并復雜的并發(fā)癥和老年綜合征，包括虛弱、功能障礙和認知障礙等，而老年患者也可能在生理上更年輕，更充滿活力，沒有并發(fā)癥，生理功能更獨立，所以在對患者血管通路選擇時，患者的實際年齡和生理年齡同樣重要。臺灣的一項回顧性隊列研究對66例進行改良式兩階段轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺手術的觀察中發(fā)現(xiàn)，年輕人和老年人的血管通路的6年累積通暢率沒有差異，且通暢性均優(yōu)于AVG，提示手術醫(yī)生應根據(jù)病人的綜合情況而不是年齡來考慮AVF[21]。另一項研究認為血管通路的類型與死亡率之間并沒有嚴格的證據(jù)來支持，我們對患者應謹慎做出強烈建議，特別應避免對患者表達了自己強烈偏好[15]。患者的預期壽命是眾多研究認為應考慮的重要因素，先前的研究已經(jīng)證明4個月內(nèi)，AVG的二期通暢率大于AVF，如果透析時間大于4個月，AVF的優(yōu)勢更為明確。這也意味著AVF不適合預期壽命小于4個月的患者，因為在這一時期，AVF比AVG有更大的通路失敗的風險，而且這部分患者活的不夠長，無法獲得AVF的長期益處[22-23]。而對于這部分患者選擇TCC或者AVG應根據(jù)患者的偏好、手術的風險和質(zhì)量來決定。國外有很多研究者開發(fā)了不同的預測患者6個月生存率的工具[24-26]，具有較好的準確性，可以幫助臨床醫(yī)生提前做出建議。另外新的腎臟疾病結局質(zhì)量倡議血管通路指南指出ESRD患者對于生命的規(guī)劃是選擇透析通路時考慮的核心，應在開始透析前充分整合患者的價值觀和期望值，幫助患者做出治療方案的選擇[27]。人們通常認為生命的質(zhì)量比生命的長度更重要，一些高齡和透析效果不佳的患者不愿選擇血液透析，因為選擇血液透析后可能需要更頻繁的住院[28]。因此有必要告訴患者，即使血液透析可以延長他們的壽命，但也有可能對他們的生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響。

三、小結

武漢地區(qū)老年MHD患者血管通路的構成不太理想，與臨床醫(yī)生的選擇、患者的偏好、血管通路手術水平和患者的經(jīng)濟負擔等因素有關?？梢酝ㄟ^提高醫(yī)生和患者的血管通路的認識，組建包括腎病專家、血管外科專家、介入放射科專家、透析護士、血管通路協(xié)調(diào)員和超聲醫(yī)生的高水平血管通路團隊和爭取更好的醫(yī)保政策來改善。同時對于老年MHD患者血管通路的選擇應在以AVF為主體前提下充分考慮患者的預期壽命、患者的偏好、AVF成熟的可能性和需要的時間以及既往血管通路的歷史對AVF的影響等，幫助患者做出合適的血管通路選擇。

本研究為橫斷面研究，存在一定的局限性。數(shù)據(jù)庫中個別患者數(shù)據(jù)通路狀況的更新可能不及時，缺乏血管通路與死亡、并發(fā)癥的相關數(shù)據(jù)，缺乏通路更改或通路障礙治療的相關信息，同時數(shù)據(jù)庫無法收集到以TCC作為過渡血管通路患者信息和長透析齡患者的初始通路的信息，這些信息對結果的分析可能存在一定的影響。這些不足提示武漢市血液透析質(zhì)量控制中心應制定更加完善的數(shù)據(jù)庫體系，同時制定有效的監(jiān)督機制，督促各血液透析單位及時準確地上傳數(shù)據(jù)。