黃賢刁 鄭燕列 謝忠偉 周 松 顧婷婷 古小輝

（南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院白云院區(qū)，廣東 廣州 510510）

腦卒中是一種發(fā)病率較高的急性腦血管疾病，常見(jiàn)于老年人群，近些年隨著診療技術(shù)的提高，老年腦卒中患者病死率明顯降低，但疾病恢復(fù)期常出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)背屈、外翻生理功能障礙等后遺癥，對(duì)患者步行功能及生活質(zhì)量均造成不利影響［1］。由于踝背屈功能是人體正常步行運(yùn)動(dòng)的基本組成部分，故有效促進(jìn)踝背屈功能盡快恢復(fù)是老年腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能獲得康復(fù)的關(guān)鍵所在［2］。目前臨床上針對(duì)踝背屈功能康復(fù)主要有針灸、經(jīng)皮電刺激、支具、手法訓(xùn)練及藥物等手段［3］，其中經(jīng)皮電刺激是通過(guò)皮膚電極將特定低頻脈沖電流刺激作用人體皮膚或穴位的方法，而太沖、丘墟等是改善腦卒中患者踝背屈功能的重要穴位［4］。因此本研究擬觀察經(jīng)皮電刺激太沖、丘墟穴對(duì)老年腦卒中患者踝背屈功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為首次發(fā)病，年齡≥60歲，且根據(jù)臨床癥狀體征、顱腦影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；所有患者均伴隨踝背屈運(yùn)動(dòng)功能障礙現(xiàn)象；所有患者均知曉研究方案并簽署同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)明顯受限或畸形攣縮表現(xiàn)者；病情持續(xù)進(jìn)展或明顯加重而無(wú)法堅(jiān)持康復(fù)治療者；伴隨有精神系統(tǒng)疾病、意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙者；患側(cè)肢體存在骨關(guān)節(jié)疾病而無(wú)法堅(jiān)持康復(fù)治療者。

1.2 臨床資料 選擇本院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科2017年6月至2019年2月期間住院治療的76例老年腦卒中患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組38例。對(duì)照組男性28例，女性10例；平均年齡（68.54±7.12）歲；平均病程（74.22±17.31）d；腦卒中類型為腦梗死22例，腦出血16例；偏癱側(cè)別為左側(cè)20例，右側(cè)18例。觀察組男性30例，女性8例；平均年齡（69.37±7.80）歲；平均病程為（76.54±16.82）d；腦卒中類型為腦梗死20例，腦出血18例；偏癱側(cè)別為左側(cè)18例，右側(cè)20例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究方案已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組患者入院后采用常規(guī)康復(fù)方法治療，主要為脫水降低顱內(nèi)壓、改善腦組織血液循環(huán)狀態(tài)、良性肢位擺放、踝背屈被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、踝背屈訓(xùn)練器輔助訓(xùn)練、日常生活能力及參與能力訓(xùn)練等。2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用經(jīng)皮電刺激太沖、丘墟穴康復(fù)治療，低頻穴位電刺激治療儀購(gòu)自重慶晨躍醫(yī)療器械有限公司，具體步驟為：患者選擇健側(cè)臥位作為治療體位，采用導(dǎo)電極片（規(guī)格=φ40×40 mm）連接患側(cè)肢體太沖及丘墟穴位進(jìn)行刺激作用，使得患者踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)背屈動(dòng)作，每次治療時(shí)間為20 min，每日治療1次。兩組患者均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 采用步態(tài)分析及訓(xùn)練系統(tǒng)（購(gòu)自美國(guó)NIH公司）檢測(cè)兩組患者治療前后步速、步頻、患側(cè)肢體步長(zhǎng)、患側(cè)單支撐相時(shí)間、雙支撐相時(shí)間、踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力矩峰值。采用表面肌電圖儀（Thought Technology）檢測(cè)兩組患者治療前后主動(dòng)踝背屈時(shí)脛前肌積分肌電值（iEMG）。采用Fulg-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)估兩組患者治療前后患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能變化，量表評(píng)分最高分值為34分，評(píng)分越高提示患者患側(cè)下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)功能越好，同時(shí)檢測(cè)兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示。組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力矩峰值及脛前肌iEMG比較 見(jiàn)表1。兩組患者治療前踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力矩峰值及脛前肌iEMG比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），兩組患者治療后上述指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組改善更為明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力矩峰值及脛前肌iEMG比較（±s）

表1 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力矩峰值及脛前肌iEMG比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）20.11±4.32 28.53±6.27*△19.37±4.14 23.05±5.81*踝關(guān)節(jié)力矩峰值（N·m/kg）1.06±0.32 1.92±0.47*△1.03±0.30 1.41±0.35*脛前肌iEMG（μV·s）6.91±1.44 13.13±2.39*△6.97±1.51 9.35±1.86*

2.2 兩組治療前后步行空間及時(shí)間相關(guān)參數(shù)比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療前步速、步頻、患側(cè)步長(zhǎng)等步行空間相關(guān)參數(shù)及患側(cè)單支撐相時(shí)間、雙支撐相時(shí)間等步行時(shí)間相關(guān)參數(shù)比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），兩組患者治療后上述指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組改善更為明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后步行空間及時(shí)間相關(guān)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后步行空間及時(shí)間相關(guān)參數(shù)比較（±s）

組別 時(shí)間步行空間相關(guān)參數(shù)步速（cm/s） 步頻（步/min） 患側(cè)步長(zhǎng)（cm）步行時(shí)間相關(guān)參數(shù)（%）患側(cè)單支撐相時(shí)間 雙支撐相時(shí)間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）34.04±7.87 58.72±9.36*△33.25±7.41 50.13±8.94*50.84±8.72 69.87±9.78*△51.16±8.33 60.05±9.31*24.25±4.77 35.64±5.51*△24.01±4.82 29.23±5.17*20.55±5.21 31.06±5.78*△20.34±5.02 26.19±5.54*43.46±7.32 36.22±6.06*△42.73±7.11 31.68±5.23*

2.3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度及下肢Fulg-Meyer評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組患者治療前踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度及下肢Fulg-Meyer評(píng)分比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），兩組患者治療后上述指標(biāo)均明顯改善（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組改善更為明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度及下肢Fulg-Meyer評(píng)分比較（±s）

表3 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度及下肢Fulg-Meyer評(píng)分比較（±s）

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度（°）6.19±1.41 9.83±1.78*△6.32±1.52 8.15±1.66*下肢Fulg-Meyer評(píng)分（分）17.60±3.57 25.86±4.42*△17.25±3.31 22.17±4.08*

3 討 論

多數(shù)老年腦卒中患者迫切需要盡快恢復(fù)正常的步行運(yùn)動(dòng)功能，而踝關(guān)節(jié)是一個(gè)調(diào)控人體步行姿勢(shì)及確保穩(wěn)定狀態(tài)的重要樞紐［7］。老年腦卒中患者踝關(guān)節(jié)背屈生理功能受到明顯的限制，擺動(dòng)相時(shí)患側(cè)足尖離地比較困難，使得下肢膝、髖關(guān)節(jié)呈代償性屈曲狀態(tài)，從而明顯降低步行運(yùn)動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性，最終顯著性增加患者步行期間受傷的風(fēng)險(xiǎn)性［8］。因此盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背屈生理功能可明顯改善患者步行運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)而有效提高患者日常生活能力，故積極采取針對(duì)患者踝背屈功能的康復(fù)訓(xùn)練十分必要［9］。

常規(guī)康復(fù)方法僅能較弱誘發(fā)患者的踝關(guān)節(jié)背屈動(dòng)作，主要是因?yàn)榇碳ぷ饔脧?qiáng)度不夠，而經(jīng)皮電刺激可通過(guò)刺激皮膚或穴位而使得相應(yīng)大腦皮層組織出現(xiàn)興奮狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)大腦重塑性改變，最終改善老年腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能［10］。本研究選擇的太沖、丘墟均屬于原穴，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為刺激原穴具有調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)、扶助正氣及抗御外邪等特殊功效，常用于治療臟腑虛弱、經(jīng)氣運(yùn)行無(wú)力等疾?。?1-12］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［4］，太沖、丘墟兩穴在改善腦組織功能、增強(qiáng)偏癱患者患側(cè)下肢肌力等方面具有十分重要的作用，其中刺激太沖穴時(shí)可明顯增加軟癱肌群的肌電運(yùn)動(dòng)電位，而刺激丘墟穴時(shí)可明顯改善腦卒中患者的踝關(guān)節(jié)背屈功能［13］。因此本研究將經(jīng)皮電刺激太沖、丘墟穴應(yīng)用于老年腦卒中患者踝背屈功能的康復(fù)中。步態(tài)分析是目前用于研究人體步行運(yùn)動(dòng)功能的常用方法，可準(zhǔn)確檢出異常步態(tài)，也是研究步態(tài)機(jī)制的重要工具［14-16］。老年腦卒中患者由于對(duì)踝關(guān)節(jié)的控制能力明顯降低，步行運(yùn)動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，而其又是評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)生理功能的重要指標(biāo)。力矩則是評(píng)估患者步態(tài)的有效指標(biāo)，老年腦卒中患者患側(cè)肌張力較弱，故力矩相對(duì)較小。iEMG是采用表面肌電圖檢測(cè)獲得的指標(biāo)，可準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)肌肉收縮功能的特性［17］。研究顯示，觀察組治療后踝關(guān)節(jié)矢狀面關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力矩峰值、脛前肌iEMG較對(duì)照組改善更為明顯，提示經(jīng)皮電刺激太沖、丘墟穴可明顯改善老年腦卒中患者步行運(yùn)動(dòng)功能。本研究還采用步態(tài)分析系統(tǒng)對(duì)老年腦卒中患者治療前后的步行空間及時(shí)間相關(guān)參數(shù)進(jìn)行評(píng)估和比較，結(jié)果顯示觀察組治療后步速、步頻、患側(cè)步長(zhǎng)等步行空間相關(guān)參數(shù)及患側(cè)單支撐相時(shí)間、雙支撐相時(shí)間等步行時(shí)間相關(guān)參數(shù)較對(duì)照組改善更為明顯，提示經(jīng)皮電刺激太沖、丘墟穴使得患者步行狀態(tài)更加穩(wěn)健，步行能力得到顯著性提高。此外，本研究還對(duì)兩組患者治療前后下肢Fulg-Meyer評(píng)分、踝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)背屈角度等指標(biāo)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示觀察組治療后上述指標(biāo)較對(duì)照組改善更為明顯，提示經(jīng)皮電刺激太沖、丘墟穴可明顯改善老年腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。

綜上所述，經(jīng)皮電刺激太沖、丘墟穴可明顯改善老年腦卒中患者踝背屈功能，進(jìn)而促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的盡快康復(fù)。本研究還需繼續(xù)擴(kuò)大觀察病例數(shù)，對(duì)于經(jīng)皮電刺激太沖、丘墟穴的作用時(shí)間、刺激強(qiáng)度等還需更加優(yōu)化。