陳春蓮 李 浩 于立娟

（1.重慶市開州區(qū)中醫(yī)院，重慶 405400；2.吉林省長春市南關(guān)區(qū)馨醫(yī)綜合門診部，吉林 長春 130000）

重癥肺炎是一類具有嚴(yán)重感染中毒癥狀或相關(guān)并發(fā)癥的呼吸系統(tǒng)疾病，易并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、感染中毒性休克、低氧血癥、上消化道出血等，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)多器官功能衰竭綜合征（MODS），屬呼吸系統(tǒng)疾病中的危急重癥［1-2］。重癥肺炎屬中醫(yī)風(fēng)溫肺熱病，主要病因?yàn)楦惺芡庑?，風(fēng)熱毒邪，侵襲肺臟，或風(fēng)寒之邪入里化熱，煉津?yàn)樘?，邪熱壅肺，肺失肅降。臨床主要癥狀為咯痰、咳嗽、發(fā)熱、胸痛、痰黃黏膩等，甚至痰中帶血［2-3］。筆者以清肺定喘、解毒消癰法改善重癥肺炎患者為切入點(diǎn)，評(píng)價(jià)清肺消癰湯治療重癥肺炎的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)》［4］中關(guān)于重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2011版）》［5］中關(guān)于痰熱壅肺證的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)制定。3）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上重癥肺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證為痰熱壅肺證；年齡15～70歲；依從性良好；對(duì)治療藥物不過敏；本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均知情、簽署知情同意書并且嚴(yán)格遵守治療方案。4）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺結(jié)核、肺氣腫、哮喘、原發(fā)性心臟病、腫瘤者；伴免疫功能障礙、嚴(yán)重血液疾病、惡性腫瘤、肝、腎功能不全、凝血機(jī)制功能障礙等病史者；精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙者；對(duì)本次采用藥物過敏者；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2017年2月至2018年10月筆者所在醫(yī)院門診及住院，重癥肺炎患者104例，男性61例，女性43例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各52例。對(duì)照組男性32例，女性20例；年齡15～66歲，平均（38.46±16.52）歲；咳嗽/咯痰48例，呼吸困難37例。觀察組男性29例，女性23例；年齡16～63歲，平均（42.61±17.09）歲；咳嗽/咯痰51例，呼吸困難38例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者接受西醫(yī)常規(guī)治療，給予營養(yǎng)支持，鼻導(dǎo)管、頭罩、面罩等吸氧治療，抗感染給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20020598）2 g加入5%葡萄糖注射液100 mL，靜脈滴注，每12小時(shí)1次；祛痰平喘給予鹽酸氨溴索注射液（Boehringer IngelheimEspana，S.A.，國藥準(zhǔn)字J20140032）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液4 mL，靜置0.5 min后加入0.05 μg沙丁胺醇溶液（Glaxo Wellcome Operations，國藥準(zhǔn)字 J20140032）及 5 μg異丙托溴銨（Laboratoire Unither，注冊(cè)證號(hào)H20150159）注入霧化器內(nèi)，霧化吸入，每日3次。以7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用清肺消癰湯：麻黃10 g，杏仁10 g，生石膏30 g，魚腥草15 g，大青葉15 g，金銀花10 g，連翹15 g，黃芩10 g，瓜蔞仁20 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，甘草6 g。由煎藥室統(tǒng)一煎制，每劑煎為兩袋，200 mL/袋，每日1劑，水煎2次，早晚兩次分服，以7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）感染情況量化評(píng)分及病情嚴(yán)重程度評(píng)分。兩組患者治療前后采用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）［6］量化患者感染情況：分別于治療前后對(duì)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、氣管分泌物、胸部X射線、氧合情況（PaO2/FiO2）及氣道吸取標(biāo)本的培養(yǎng)6項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分計(jì)算，總分為12分，機(jī)械通氣情況下CPIS＞6分表明存在重癥肺炎，分值越高提示機(jī)體感染程度越嚴(yán)重。采用急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度：分值越高提示急性疾病病情越嚴(yán)重。2）中醫(yī)證候評(píng)分［7-8］。觀察咳嗽、咯痰、痰黃或痰白干黏、胸痛、發(fā)熱等，按照癥狀無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分。3）炎性因子檢測(cè)。分別于治療前后采集患者痰液，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)痰液中的降鈣素原（PCT）及C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平。于治療前后空腹抽取患者外周靜脈血4 mL，檢測(cè)血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）及可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）的水平。4）血?dú)夥治??；颊哂谥委熐昂罂崭範(fàn)顟B(tài)下（如有吸氧治療的患者需在停止吸氧1 h后）采集動(dòng)脈血1 mL，采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［7］擬定。臨床控制：咳嗽、咯痰、喘息等臨床癥狀及陽性體征基本消失，肺部陽性體征消失或恢復(fù)到發(fā)病前水平，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，中醫(yī)證候總積分減少≥90%。顯效：臨床癥狀及體征顯著改善，肺部干濕啰音顯著減輕，實(shí)驗(yàn)室檢査明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少≥70%，＜90%。有效：臨床癥狀及體征有所改善，肺部干濕啰音減少，中醫(yī)證候總積分減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀及體征無改善或加重，肺部體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無改善，中醫(yī)證候總積分減少＜30%?？傆行?（臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候及體征評(píng)分比較 見表2。兩組患者治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均顯著降低（P＜0.05），并且治療后觀察組主癥、次癥的各項(xiàng)積分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候及體征評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候及體征評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時(shí) 間 咳嗽 咯痰 痰黃或痰白干黏 胸痛 發(fā)熱治療前治療后治療前治療后觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）2.57±1.03 0.89±0.62*△2.61±1.32 1.64±1.27*2.49±1.02 0.92±0.76*△2.54±1.40 1.31±0.79*2.19±1.14 0.73±0.56*△2.30±1.59 1.29±0.90*2.43±1.22 0.67±0.53*△2.39±1.51 1.23±0.78*2.55±1.29 0.76±0.48*△2.49±1.13 1.38±0.95*

2.3 兩組治療前后CPIS、APACHEⅡ評(píng)分比較 見表3。治療后兩組的CPIS、APACHEⅡ評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），并且觀察組CPIS、APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后CPIS、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后CPIS、APACHEⅡ評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CPIS 11.20±1.73 4.04±1.28*△10.73±1.96 5.85±1.42*APACHEⅡ23.43±4.17 12.55±2.63*△24.82±3.39 18.43±2.74*

2.4 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表4。治療后兩組的PCT、CRP、sICAM-1及sTREM-1水平均顯著降低（P＜0.05），并且觀察組 PCT、CRP、sICAM-1及sTREM-1水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PCT（μg/L）6.81±1.29 1.72±0.92*△6.73±1.46 3.98±1.05*CRP（μg/L）54.29±7.50 30.04±5.34*△52.07±6.27 41.43±5.92*sICAM-1（μg/L）260.42±29.83 188.74±15.72*△262.95±32.26 227.62±24.04*sTREM-1（ng/L）72.29±10.62 41.50±7.94*△74.74±11.32 52.05±9.36

2.5 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表5。兩組患者治療后PaO2、SaO2均顯著升高（P＜0.05），PaCO2則顯著降低（P＜0.05），并且觀察組的PaO2、SaO2、PaCO2變化幅度均大于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

表5 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=52）時(shí)間治療前治療后治療前治療后PaO2（mmHg）70.62±4.82 90.14±6.31*△71.95±5.32 78.63±6.05*SaO2（%）69.21±6.41 88.54±8.26*△70.42±7.71 79.85±5.60*PaCO2（mmHg）49.56±5.93 39.69±7.61*△47.19±6.44 44.04±6.83*

3 討 論

重癥肺炎病位在肺，風(fēng)熱毒邪襲肺，溫?zé)岵⌒皬目诒腔蚱っ?，熱灼肺金，肅降失常，肺氣上逆，引發(fā)咳嗽。正氣不足，衛(wèi)外不足，腠理不固，不能驅(qū)邪外出，易致邪盛正衰、正虛邪戀，疾病遷延不愈，可累及經(jīng)脈，致使痰濁阻陽氣，閉塞氣道，郁久化熱，從而發(fā)展成為痰熱壅肺之證。病機(jī)為溫?zé)嵝皻庖u肺，久蘊(yùn)邪毒，熱毒熾盛，侵襲肺臟，肺體受損，肺失宣肅，肺氣腹郁，氣郁化熱，煉津?yàn)樘?，痰熱壅肺，?dǎo)致肺氣不通，宣肅失常，或熱傷津液，煉液成痰，或素有宿痰，復(fù)感風(fēng)溫?zé)嵝?，痰熱互結(jié)，壅阻肺絡(luò)。治療當(dāng)以清肺化痰、止咳平喘、解毒瀉熱、清膿排毒為主。清肺消癰湯中君藥為麻黃，辛甘而溫，能宣肺而泄邪熱，既兼治表邪未盡，又利于肺中之熱邪外達(dá)。方中石膏為臣藥，辛甘大寒，清泄肺胃之熱以生津，可以清肺胃中熱，使宣肺而不助熱，清肺而不留邪，肺氣肅降有權(quán)，喘急可平；麻黃配伍石膏，宣肺平喘而不助熱，清解肺熱而不涼遏。杏仁味苦宣發(fā)肅降肺氣、化痰止喘，宣降肺氣以調(diào)暢氣機(jī)，用以降氣止咳或平喘寧息；麻黃配伍杏仁為升降氣機(jī)之義，宣發(fā)肅降，升降有序，杏仁助麻黃、石膏清肺平喘，亦能止咳化痰、潤肺通便。同時(shí)臣以魚腥草清熱化痰，消癰排膿；大青葉清熱解毒、涼血止血，二者相須為用，苦寒清熱，可增強(qiáng)清熱化痰之功。佐以黃芩清上焦之熱，清熱燥濕；瓜蔞性寒微苦，質(zhì)滑潤，清涼瀉火、化痰散結(jié)；黃芩與瓜萎相伍，潤燥相得，清熱化痰，寬胸散結(jié)。浙貝母清熱化痰止咳，解毒散結(jié)消癰；金銀花清熱解毒、疏散風(fēng)熱，桔梗宣肺祛痰，利咽排膿，連翹清熱解毒、消腫散結(jié)，四者同為佐藥共奏清熱散結(jié)、化痰止咳之效。甘草為使，調(diào)和諸藥。全方麻杏合用疏解寒邪、宣降氣機(jī)、祛邪外出，魚腥草配生石膏、金銀花、連翹、大青葉清熱解毒，祛除溫邪；瓜蔞仁、浙貝母、桔梗及甘草配伍清肺排膿，止咳化痰，全方共奏辛涼疏表、清肺化痰之功。痰熱壅肺證臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，痰黃或痰白干黏，胸痛，氣喘，口渴煩躁，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅苔黃膩等癥，本研究結(jié)果顯示，清肺消癰湯治療后患者的痰熱壅肺證各項(xiàng)積分顯著降低，表明清肺消癰湯有顯著透邪清肺、宣肺降氣、清熱化痰的作用。

重癥肺炎是由感染所引發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)及相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改變。感染發(fā)生時(shí)，多種炎性因子釋放，PCT、CPR在一定程度上反映重癥肺炎患者的病情程度。CRP是肺炎重要的診斷和預(yù)后判斷的指標(biāo)，與CPIS呈明顯正相關(guān)，而PCT與重癥肺炎患者的病情嚴(yán)重程度相關(guān)［8-9］。已有研究顯示，sTREM-1及sICAM-1是近年來發(fā)現(xiàn)的參與重癥肺炎的細(xì)胞因子，sTREM-1屬分泌型蛋白，由清除病原體的肺泡巨噬細(xì)胞選擇性表達(dá)，當(dāng)重癥肺炎發(fā)生時(shí)，sTREM-1與受體結(jié)合后誘導(dǎo)其他炎癥因子的分泌，參與炎癥反應(yīng)［10-12］。sICAM-1屬于細(xì)胞表面細(xì)胞間黏附分子，是一種新型的炎性遞質(zhì)，引起過量炎性遞質(zhì)及相關(guān)細(xì)胞因子在氣道內(nèi)釋放，具有使炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)式放大的功能，也是引起肺炎病情加重的主要原因。已有研究顯示，血清sICAM-1水平能夠評(píng)估肺炎病情嚴(yán)重程度［13-15］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的PCT、CPR、sTREM-1及sICAM-1水平顯著降低，由此表明，清肺消癰湯具有顯著抗炎作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯改善，CPIS、APACHEⅡ評(píng)分也均顯著降低，并且觀察組較對(duì)照組改善顯著，表明清肺消癰湯能抑制炎性反應(yīng)，改善肺微循環(huán)，提高患者的氧合，進(jìn)而改善預(yù)后。