陳軍 王險峰 曾佳興

國家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，深圳市第三人民醫(yī)院（南方科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院）兒科（廣東深圳518112）

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在兒科病例的發(fā)現(xiàn)和報道逐漸增多［1-3］，準(zhǔn)確識別兒童COVID-19 早期的胸部影像學(xué)特點(diǎn)對于早期診斷、及時隔離與治療具有重要意義。目前CT 檢查在成人報道較多［4］，國內(nèi)外缺少關(guān)于高分辨多層螺旋CT 對兒童COVID-19 的診斷應(yīng)用價值方面的報道，為此本文將我院近兩個月來接收診治的38 例確診病例以及2 例疑似病例的臨床及高分辨多層螺旋CT 檢查資料進(jìn)行整理，綜合分析兒童COVID-19 患兒的高分辨多層螺旋CT 影像特征及疾病特點(diǎn)，旨在探討高分辨多層螺旋CT 在兒童COVID-19中的應(yīng)用價值，以提高臨床對兒童新冠病毒感染的早期認(rèn)識，減少誤診、漏診的發(fā)生，為臨床診斷提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取40 例（其中鼻咽拭子新型冠狀病毒RT-PCR 檢測確診38 例；2 例屬于家族聚集發(fā)病，核酸檢測數(shù)次為陰性，肺部CT 提示病毒性肺炎即疑似病例）18 歲以下2020年1月19日至2月16日在深圳市第三人民醫(yī)院住院患兒，年齡最小8 個月，平均年齡（8.7±6.8）歲，所有患兒均無基礎(chǔ)疾病，其中男17 例，女23 例，40 例患兒中33 例屬于家族性聚集性發(fā)病，家庭中均具有1～4例確診感染者。本研究通過了深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒入院時家屬或患兒均對收集臨床資料簽署了知情同意書。

1.2 流行病學(xué)資料40 例患兒臨床表現(xiàn)中，18 例（45%）表現(xiàn)發(fā)熱，13 例（32.5%）咳嗽，5 例（12.5%）有鼻塞、流鼻涕，1 例（2.5%）喘息，2 例（5%）氣促，1 例（2.5%）有嘔吐，所有患兒均無咽痛、頭痛、肌肉酸痛、煩躁、嗜睡等表現(xiàn)。40 例中33 例（82.5%）來自湖北。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、血生化、病原學(xué)、新冠病毒RT-PCR 檢測）。

1.4 CT 檢查方法40 例患兒入院時均進(jìn)行肺部CT掃描，間隔3～5 d再次進(jìn)行CT掃描復(fù)查，采用日本東芝TSX-101A 64 層螺旋CT，掃描參數(shù)為：135 kV，管電流自動調(diào)節(jié)，螺距0.8，矩陣512×512，F(xiàn)OV 320× 320 mm，層厚5.0 mm，層距1 mm，由肺尖到肺底連續(xù)掃描。掃描結(jié)束后以1 mm 高分辨力肺窗重建。CT劑量值（CTDIvol）范圍在3.3～9.2 mGy。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)以及治療情況32 例（80%）患者有湖北旅居史，根據(jù)《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專家共識（第一版）》臨床分型：（1）輕型；（2）普通型；（3）重型和危重型［5］。40 例患兒中輕型10例，普通型30例，無重型和危重型。入院后38例使用干擾素霧化吸入治療，28 例使用洛匹那韋/利托那韋治療。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查情況38 例確診患者的鼻咽拭子新冠病毒（SARS-CoV-2）核酸檢測深圳市CDC 結(jié)果均為陽性，2 例疑似病例數(shù)次均陰性。血常規(guī)、生化指標(biāo)未見明顯異常。40 例患兒甲乙流、呼吸道合胞病毒、腺病毒核酸檢測均陰性，肺炎支原體IgM 抗體均陰性，血培養(yǎng)均陰性。

2.3 40 例患兒影像學(xué)表現(xiàn)及復(fù)查動態(tài)變化40例患兒中30 例患兒初次肺部CT 檢查發(fā)現(xiàn)肺部病變，占75%；10 例患者初次肺部CT 無異常，占25%；但其中初次肺部無異常病例有4 例入院3～5 d 后復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)病變，占陰性患兒的40%。根據(jù)臨床分型，40 例患兒中輕型病例10 例，其中無癥狀感染7 例，患兒胸部CT 無異常；3 例輕型病例患兒胸部CT 影像學(xué)正常，伴發(fā)熱；普通型病例30 例（入院3～5 d 復(fù)查CT 后4 例輕型患兒肺部發(fā)現(xiàn)炎性病變，進(jìn)展為普通型病例），肺部CT 影像表現(xiàn)多樣，主要累及中外肺野或胸膜下區(qū)，可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀斑片影、磨玻璃影，部分伴有實(shí)變影和胸腔積液。見表1。

表1 34 例患兒臨床資料及CT 病變位置Tab.1 Clinical data and CT lesion location of 34 children

2.4 疾病過程CT 結(jié)果、轉(zhuǎn)歸32 例患者在入院后5 d 內(nèi)行第1 次復(fù)查，肺內(nèi)病灶的短期影像學(xué)表現(xiàn)變化大。4 例（12.5%）入院初肺部無病變復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部病變，8 例（25%）范圍較前有所擴(kuò)大，9 例（28.1%）肺內(nèi)病變范圍較前有所縮小，5 例（15.7%）出現(xiàn)新發(fā)磨玻璃影或斑片狀影或?qū)嵶冇埃▓D1），1 例（3.1%）發(fā)現(xiàn)胸腔積液（圖2）。1 例（3.1%）有肺大泡病例出現(xiàn)肺部病變，4 例肺部病變無明顯變化。18 例患者在10 d 內(nèi)進(jìn)行第2 次復(fù)查，肺內(nèi)病變形式多樣：磨玻璃影與斑片影范圍無變化、縮小、吸收；1 例疑似病例中1 例患兒早期肺部病變?yōu)橐粋?cè)肺葉，第2 次復(fù)查出現(xiàn)新發(fā)病變（圖3）。

圖1 無明顯癥狀有接觸感染者的7 歲女孩胸部CT 影像Fig.1 Chest CT image of 7-year-old girl with no obvious symptoms and contact infection

圖2 發(fā)熱咳嗽5 d 的32 個月男孩胸部CT 影像Fig.2 Chest CT image of 32 month old boy with fever and cough for 5 days

3 討論

COVID-19 暴發(fā)流行以后，深圳市第三人民醫(yī)院作為深圳市確診病例統(tǒng)一收治的定點(diǎn)醫(yī)院，本研究病例均在我院，兒童感染病例臨床表現(xiàn)、分型、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征更加客觀和全面。

COVID-19 的主要傳染源為患者，人群普遍易感，可通過飛沫和接觸在人群中傳播［6-7］。本組感染兒童以湖北省輸入性病例為主，該病呈現(xiàn)明顯的人群聚集性，以家庭聚集性發(fā)病為主，隨著疫情的發(fā)展和病原學(xué)檢測工作的加強(qiáng)，兒童感染報告病例正在逐漸增多，與成人病例臨床特點(diǎn)相比較，兒童確診者的病情大多明顯較輕［7］，以輕型和普通型為主，但也有重癥和危重癥病例報道［8-9］，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)潛在的死亡風(fēng)險，在SARS 和MERS 流行期間受感染的兒童也有ARDS 和死亡病例［10-13］，兒科醫(yī)生需高度警惕，力爭早期識別和及時救治，高分辨率多層螺旋CT 掃描由于其具有無創(chuàng)傷性、更小的層間距和更高的分辨率等特點(diǎn)［14］，在重癥肺炎診斷具有重要價值［15］，已被推薦為COVID-19 患者篩查和診斷的檢查方法之一。盡管臨床確診COVID-19 主要依靠病毒核酸檢測，由于核酸檢測有一定的假陰性率，核酸檢測陰性而影像表現(xiàn)為典型者仍需警惕，特別是在新冠肺炎暴發(fā)式傳播期間，有部分病例無臨床癥狀、甚至咽拭子核酸檢測陰性病例，本研究2 例數(shù)次核酸陰性（疑似病例），早期CT 發(fā)現(xiàn)肺炎影像特征，因此CT 檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)病灶，應(yīng)用于臨床篩檢肺部病變、評估病灶范圍變化、療效評估及后期隨訪。COVID-19的胸部CT 表現(xiàn)具有一定特征性，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）已將湖北省內(nèi)具有典型CT 特征的疑似病例作為臨床診斷COVID-19 的獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)。因此，正確認(rèn)識CT 征象對于明確診斷和減少誤診、漏診具有非常重要的意義。

根據(jù)COVID-19 患者肺部病變的類型與范圍的動態(tài)變化將胸部CT 表現(xiàn)分為四期，即早期、進(jìn)展期、重癥期及危重期、吸收期［16］。結(jié)合本組病例影像學(xué)特點(diǎn)，成人和兒童影像學(xué)特點(diǎn)基本類似［17］。但兒童有自身特點(diǎn)，兒童COVID-19 胸部影像學(xué)分期表現(xiàn)總結(jié)如下。早期：單肺或雙肺中外肺野或胸膜下區(qū)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀斑片影或磨玻璃影（磨玻璃影多見）［17-18］，縱膈及肺門淋巴結(jié)正常，部分患兒胸部高分辨CT 呈現(xiàn)陰性，此期患者可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽等，也有無癥狀感染者。進(jìn)展期：3～5 d 后復(fù)查肺部病灶變化比較大，部分病灶數(shù)目較前增多，部分病灶范圍較前有所擴(kuò)大，一般較少發(fā)生突變，本組發(fā)現(xiàn)一例突變。進(jìn)展期病灶常累及多個肺葉，新發(fā)病灶主要累及雙肺中下葉及胸膜下區(qū)，一般呈現(xiàn)磨玻璃樣影，本組有1 例發(fā)現(xiàn)胸腔積液。重癥期及危重期［19］，由于兒童未發(fā)現(xiàn)重癥肺炎和危重癥病例，因此重癥期和危重癥期變化影像學(xué)具體不詳。吸收期：隨著臨床癥狀好轉(zhuǎn)，肺部病變較進(jìn)展期逐漸吸收，表現(xiàn)為病灶數(shù)目減少、范圍縮小或密度減低，肺內(nèi)病灶一般完全消失，少部分殘留少許斑條影或微小結(jié)節(jié)病變。

圖3 接觸確診父母、外公、外婆無明顯癥狀的19 個月疑似病例兒童胸部CT 圖像Fig.3 Chest CT images of 19 months suspected children with no obvious symptoms in contact with confirmed parents,grandparents

本組COVID-19 病例的胸部影像表現(xiàn)具有多灶性、多樣性，病變在中外肺野及胸膜下區(qū)多見，且在短期內(nèi)會發(fā)生動態(tài)變化，可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、斑片狀或磨玻璃影，少數(shù)發(fā)生實(shí)變影，在本組發(fā)現(xiàn)1 例胸腔積液，未發(fā)現(xiàn)縱膈及肺門腫大淋巴結(jié)。由于本組病例沒有重型和危重型病例，所以沒有發(fā)現(xiàn)雙肺彌漫性病變、大片狀實(shí)變影和“白肺”等表現(xiàn)。本組中26 例中，15 例為無癥狀感染，沒有任何臨床癥狀，肺部CT 發(fā)現(xiàn)肺部病變，提示肺部影像學(xué)改變可先于臨床癥狀，胸部X 線片對于磨玻璃樣影、小結(jié)節(jié)病變發(fā)現(xiàn)陽性率低，因此，具有特征性的胸部CT 改變可作為疑似病例患兒早期排查重要輔助手段。

特別要說明的是本組2 例疑似病例患兒為兄妹關(guān)系，家庭4 人確診為COVID-19，這2 例患兒數(shù)次核酸檢測均陰性，無發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀，但CT 檢查肺內(nèi)早已出現(xiàn)病灶，并反復(fù)出現(xiàn)新發(fā)病灶，說明兒童COVID-19 的影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)可以不一致，進(jìn)一步表明，如果發(fā)現(xiàn)家庭聚集性發(fā)病患者，治療和診斷特別需要警惕，以免漏診。所以具有特征性胸部CT 改變可作為兒童COVID-19以及疑似病例診斷、療效評估的重要依據(jù)。

鑒別診斷主要與病毒性肺炎（如流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS-CoV 等其他病毒引起）以及支原體、衣原體肺炎和細(xì)菌性肺炎等相鑒別。本組病例均排除上述疾病。

兒童患者CT 影像表現(xiàn)因患兒年齡、免疫力、掃描時所處的病程階段、基礎(chǔ)疾病及藥物干預(yù)有所不同，兒童COVID-19 與其他病原體引起的肺炎影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的相似之處，因此對于診斷確診病例應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)病史、臨床實(shí)驗(yàn)室檢測、SARS-CoV-2 核酸檢測及兒童自身影像學(xué)變化特點(diǎn)綜合考慮，CT 檢查對于兒童COVID-19 早診斷、早隔離、早治療、療效評估以及遏制新冠肺炎疫情的蔓延具有重要意義。

本研究的局限性在于患兒均為非高流行區(qū)（湖北省）發(fā)病，例數(shù)較少，可能不能代表高流行區(qū)兒童感染的情況，還需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究。